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nnales françaises d’oto-rhino-laryngologie et de pathologie cervico-faciale (2013) 130, 72—78

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

RTICLE ORIGINAL

valuation prospective de la tonsillotomie paradiofréquence dans le traitement de l’hypertrophieonsillaire obstructive de l’enfant�

. Morinièrea,∗, A. Rouxa, D. Bakhosa,b, J.-P. Trijoleta,b, S. Pondavena,

. Pinlonga, E. Lescannea,b

Service d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale, hôpital pédiatrique Clocheville, CHRU de Tours, 37044 Toursedex 9, FranceUniversité Francois-Rabelais, 2, rue du Hallebardier, 37000 Tours, France

MOTS CLÉSRadiofréquence ;Tonsillotomie ;Tonsillectomie ;SAOS ;Enfants

RésuméIntroduction. — La tonsillotomie (TT) est un traitement efficace pour la prise en charge dessyndromes d’apnée du sommeil de l’enfant en rapport avec une hypertrophie des tonsillespalatines. Cette technique semble diminuer la douleur et la morbidité postopératoire.Objectif de l’étude. — Comparer la morbidité postopératoire et l’efficacité à court et moyentermes entre la TT par radiofréquence et la tonsillectomie (TE) par ciseaux bipolaires chezl’enfant.Patients et méthode. — Les enfants présentant un syndrome d’apnées obstructives du sommeil(SAOS) en rapport avec une hypertrophie des tonsilles ont été inclus dans une étude prospectivenon randomisée entre le 04/02/2008 et le 20/03/2010. Les critères d’exclusion étaient lesangines à répétition (≥ 3 par an), les troubles de l’hémostase et l’âge inférieur à deux ans. Lescomplications postopératoires, l’efficacité sur le SAOS, ainsi que la durée opératoire ont étémesurées. La douleur a été évaluée par le score postoperative pain measure for parents (PPMP)à j0, j1, j7 and j30.Résultats. — Cent quatre-vingt-treize enfants ont été inclus : 105 dans le groupe TE (âge :4,75 ± 2,37 ans) et 88 dans le groupe TT (âge : 4,88 ± 2,6 ans). La douleur dans le groupe TTétait significativement inférieure à celui du groupe TE durant la première semaine postopéra-

toire (p < 0,05).Une différence significative a été observée concernant le nombre d’hémorragiespostopératoires secondaires (un après TT contre huit après TE). Il n’y avait pas de différenceentre les deux techniques concernant l’efficacité sur le SAOS. Dans le groupe TT, le taux derepousse tonsillaire était de 4,5 % à un an.

DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.anorl.2012.06.002.� Ne pas utiliser pour citation la référence francaise de cet article mais celle de l’article original paru dans European Annals of Otorhino-aryngology Head and Neck Diseases en utilisant le DOI ci-dessus.∗ Auteur correspondant. Service d’ORL et chirurgie cervico-faciale, CHU de Bretonneau, 2, boulevard Tonnellé, 37000 Tours, France.

Adresse e-mail : moriniere@med.univ-tours.fr (S. Morinière).

879-7261/$ – see front matter © 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.aforl.2012.11.009

Évaluation prospective de la tonsillotomie par radiofréquence 73

Conclusion. — La TT par radiofréquence chez l’enfant est une technique sûre pour le traitementde l’hypertrophie amygdalienne obstructive avec de bons résultats sur le SAOS et une diminutionde la douleur postopératoire.© 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.

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UHtspXppefit(ucruntdslparacétamol 15 mg/kg.

Pour tous les enfants, le traitement antalgique compre-nait du paracétamol (15 mg/kg par six heures) et de lacodéine (½ mg/kg par six heures). Après la sortie, la codéine

Introduction

L’hypertrophie obstructive des tonsilles chez l’enfant peutêtre responsable de ronchopathie parfois associée à unsyndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS). Lesconséquences possibles sont la fatigue diurne, les difficultésscolaires, le retard de croissance, les déformations facialeset thoraciques et des anomalies cardiaques [1]. Au débutdu xxe siècle, la tonsillotomie (TT) sans anesthésie géné-rale était régulièrement pratiquée. Puis, la tonsillectomie(TE) avec dissection extracapsulaire sous anesthésie géné-rale est devenue le gold standard [2]. Depuis les années1990, la TT qui consiste a réaliser une TE partielle en neréséquant que la partie obstructive des tonsilles est pra-tiquée par des chirurgiens ORL d’Europe et des États-Unispar laser C02 [3—7], laser diode [8], ciseaux froids [9] oubipolaires [10], microdébrideur [11,12], coblation [13] ouradiofréquence [14—16]. Les différentes études montrentune diminution de la douleur et des suites opératoires plusrapides comparée à la TE traditionnelle.

Le but de cette étude était de comparer la TT (ou TEpartielle) par radiofréquence (groupe TT) à la TE totale parciseaux bipolaires, notre technique de référence, en compa-rant l’efficacité sur le ronflement et les apnées du sommeilet les suites postopératoires.

Patients et méthode

Patients

Une étude prospective non randomisée a été menée entrele 04/02/2008 et le 20/03/2010.

Tous les enfants présentaient des signes de SAOSassociés à une hypertrophie tonsillaire retrouvée clini-quement. Les critères diagnostics de SAOS reposaientsur les signes cliniques répertoriés à l’interrogatoire desparents : ronflement, pauses respiratoires avec reprise res-piratoire bruyante, sueurs nocturnes, énurésie (chez lesenfants continents), parasomnie (cauchemars), sommeilagité, réveil difficile, irritabilité matinale, somnolencediurne, anorexie, difficulté d’alimentation, respiration buc-cale, trouble de la croissance staturopondérale, signesindirects comme les troubles de la concentration. Le dia-gnostic se faisait sur l’association de tout ou partie de sessymptômes [17].

Les critères d’exclusion étaient les angines à répétition(≥ 3 par an), les troubles d’hémostase et l’âge inférieurà deux ans. Cinq chirurgiens ont participé à l’étude. Un

chirurgien ne pratiquait jamais la TT, les quatre autres choi-sissaient librement après discussion avec les parents. Lerisque de repousse tonsillaire et la réduction probable de la

Fut

ouleur postopératoire après TT étaient annoncés pendanta consultation.

éthode

n générateur Surgitron 4 MHz (Ellman International Inc,ewlet, New York), 10—15W était utilisé avec une élec-rode fine ou une électrode en anneau pour pratiquer la TTelon la technique décrite par Hultcrantz et Ericsson [16]. Larocédure chirurgicale de TT débutait par une injection deylocaïne® 1 % avec Adrénaline® dans le tissu tonsillaire. Laaroi pharyngée postérieure et la luette étaient protégéesar une compresse. Une incision de la muqueuse tonsillaire,n regard du pilier antérieur, était faite grâce à l’électrodene en mode « cut/coagulation ». Ensuite la partie obstruc-ive de la tonsille était réséquée par l’électrode en anneauFig. 1). Une coagulation à la pince bipolaire était effectuéeniquement si cela était nécessaire. La procédure de TE pariseaux bipolaires respectait les modalités habituelles deésection tonsillaire extra capsulaire. Dans les deux groupes,ne adénoïdectomie était réalisée si nécessaire (obstructionasale, rhinopharyngite et otite moyenne aiguë à répéti-ion). Le protocole anesthésique était identique pour leseux procédures chirurgicales et comprenait : dexamétha-one à 150 �g/kg à l’induction, alfentanil 0,2 à 1 �g/kg à’induction et 1 à 1,5 �g/kg par heure pour l’entretien, et

igure 1 Vue opératoire : section de l’amygdale droite parne électrode en anneau : 1 : tonsille droite incisée ; 2 : élec-rode en anneau ; 3 : écarteur de Boyle Davis en ouverture.

7 S. Morinière et al.

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tait prescrite pour 5 jours et le paracétamol était continuén cas de besoin. Nous avons insisté sur la nécessité d’unerise d’antalgiques à heures fixes et notamment 45 minutes

une heure avant les repas.Les enfants étaient hospitalisés dans une unité

’hospitalisation de jour dédiée à cette activité avecne sortie prévue initialement à j0 après au moins sixeures d’observation postopératoire, en l’absence deomplication postopératoire ou de contrôle insuffisante la douleur. Les enfants ne répondant pas aux critères’éligibilité à l’hospitalisation de jour (critères sociaux etédicaux) étaient hospitalisés dans une unité traditionnelle

17]. Ces enfants entraient la veille de l’intervention etortaient à j1.

La durée opératoire était mesurée pour chaque inter-ention. Les saignements postopératoires étaient classésn hémorragies primaires, définies comme l’apparition d’unaignement durant les 24 premières heures postopératoires,t secondaires en cas d’apparition plus tardive. La douleurostopératoire était mesurée au moyen du postoperativeain measures for parents (PPMP) donnant un score sur 15Annexe 1). Elle a été évaluée par les parents à j0 (entre4 et H6), j1, j7 et à un mois. Le PPMP est questionnairealidé pour la prise en charge de la douleur des enfantsar leurs parents. Il est particulièrement approprié pour lesnfants âgés de deux à 12 ans [18]. Le score de douleur estignificatif s’il est supérieur à 6.

Tous les enfants ont bénéficié d’une consultation ORLostopératoire entre j7 et j9 et à un mois de l’intervention.es parents et les enfants amenaient le score PPMP lors dees consultations. Il était réalisé un examen clinique ORL desnfants et un interrogatoire des parents. L’absence de SAOSn postopératoire était définie d’après l’interrogatoire desarents devant la disparition des signes cliniques retenusn préopératoire pour le diagnostic d’apnées du sommeil.e degré de satisfaction des parents sur la prise en chargelobale de leur enfant était également recueilli.

nalyse statistique

a comparaison des résultats entre les deux groupes et leurnalyse a été réalisée au moyen des outils statistiques sui-ants : le test �2 avec la correction de Yate ainsi que lesests de Fisher et Student. Les résultats étaient significatifsi p < 0,05.

ésultats

u cours de la période d’étude, 198 dossiers ont étéecueillis. Cent quatre-vingt-treize enfants ont été inclus :8 dans le groupe TT et 105 dans le groupe TE. Cinq dos-iers ont été exclus en raison de données insuffisantes.oixante-six enfants ont eu une adénoïdectomie dans leroupe TT et 81 dans le groupe TE (p = 0,985). Les caracté-istiques principales des groupes étaient comparables avecne prédominance de garcons dans chaque groupe : le sex-atio filles/garcons était de 40 % dans le groupe TT contre

1 % dans le groupe TE (p = 0,98). Les âges des enfants opé-és étaient également comparables avec un âge moyen de,88 ± 2,6 ans dans le groupe TT contre 4,75 ± 2,37 ans danse groupe TE (p = 0,73). À un mois, le taux de succès sur

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Figure 2 Évaluation de la douleur postopératoire.

e ronflement étaient respectivement de 95 % et 99 % danses groupes TT et TE avec une absence de différence statisti-uement significative (p = 0,18). Dans les deux groupes, touses enfants (à l’exception d’un enfant présentant un syn-rome de Down dans le groupe TT) n’avaient plus de SAOSn postopératoire. Aucune différence statistiquement signi-cative n’a été montrée entre les deux groupes concernant

a durée moyenne d’intervention : 14,68 ± 6,79 minutes danse groupe TE contre 14,21 ± 5,9 minutes dans le groupe TTp = 0,65). Durant les 24 premières heures postopératoires,e score de douleur n’était pas significativement différentntre les deux groupes. En revanche, il a été constaté que cecore était significativement inférieur dans le groupe TT lesours suivants, lors de la première semaine postopératoirep < 0,05) (Fig. 2). Trois hémorragies postopératoires se sontroduites dans le groupe TT (deux primaires et un secon-aire) nécessitant trois hospitalisations dont une reprisehirurgicale. Dans le groupe TE, huit saignements postopéra-oires ont été enregistrés (tous secondaires) nécessitant huitospitalisations dont trois reprises chirurgicales. La diffé-ence n’était pas statistiquement significative entre les deuxroupes (p = 0,34). Cependant, si on ne considère que lesémorragies secondaires, la différence est plus importanteOR = 7) et devient significative (p = 0,04). Dans le groupe TT,rois patients ont nécessité une deuxième intervention parE pour repousse symptomatique à un an (3/66 soit 4,5 %) etn enfant seulement a présenté une angine en postopéra-oire dans le groupe TT. À un mois, le taux de satisfactiones parents sur leur attente concernant la disparition desymptômes de leur enfant était de 99 % dans le groupe TTt 100 % dans le groupe TE.

iscussion

otre étude comparative non randomisée a mis en évidencene supériorité de la TT par radiofréquence par rapport

la TE par ciseaux bipolaires en ce qui concerne la dou-eur postopératoire et les hémorragies secondaires. Les deuxechniques sont comparables en ce qui concerne l’efficacitéur le ronflement et les apnées du sommeil. En revanche, ilst retrouvé un taux de repousse tonsillaire symptomatiquee 4,5 % à un an.

rocédure chirurgicale

a TT et la TE sont des interventions chirurgicales de duréeomparable comme le montrent notre étude ainsi que celle

Évaluation prospective de la tonsillotomie par radiofréquence 75

Tableau 1 Douleur postopératoire : discussion.

Étude Nombre de patients Score de douleur Conclusion

Notre étude TT par RF vs TE parciseaux bipolaires

88 TT versus 105 TE PPMP Moins de douleur lapremière semainepostopératoire après TT

Hultcrantz E etEricsson E, 2004[16]

TT par RF vs TEtraditionnelle

49 TT versus 43 TE VAS Moins de douleur à H2 ;enfants non algiques 3 joursplus tôt après TT

Vlastos IM et al.,2008 [9]

TT par ciseaux vs TEau bistouri froid

243 TT versus 780 TE Score de douleurqualitatif

Moins de douleur le 1er et 7e

jour postopératoire aprèsTT

Koltai PJ et al.,2003 [12]

TT parmicrodébrideur vs TEau bistouri électrique

243 TT versus 107 TE Score de douleurqualitatif

Moins de douleur,récupération plus rapideaprès TT

Arya A et al., 2005[13]

TT par coblation vsTE par coblation

18 TT versus 18 TE VAS Pas de différence les24 premières heurespostopératoires

Lister MT et al.,2006 [11]

TT par microdébridervs TE au bistouriélectrique

25 TT versus 25 TE Faces Pain ScaleRevised

Moins de douleur de j1 àj9 après TT

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RF : radiofréquence ; TE : tonsillectomie ; TT : tonsillotomie ; VAS :

d’Hultcrantz et Ericsson [16]. Seul Vlastos et al., qui ontcomparé la TE classique à la TT par ciseaux retrouve un gainde 2,5 minutes en faveur de la TT [9]. En ce qui concernel’hémorragie peropératoire que nous n’avons pas mesuréedans notre étude, il est montré un avantage des systèmesmodernes permettant à la fois la section et la coagulation.Hultcrantz et Ericsson retrouvent une diminution significa-tive des saignements en faveur de la TT par radiofréquencecomparé à la TE par laser diode [16]. Après revue de lalittérature, la seule étude prospective randomisée compa-rant la TT par radiofréquence à une autre technique de TT(laser CO2) a été conduite par Stelter et al. [4]. Ils n’ontpas retrouvé de différence entre les deux groupes concer-nant l’hémorragie ou la douleur postopératoire. Cette étuden’apporte donc pas d’argument pour un choix particulier detechnique de TT.

Efficacité sur le ronflement et les apnées dusommeil

L’objectif principal de la TT est de traiter les symptômesobstructifs. D’après l’interrogatoire et l’examen clinique,plusieurs études montrent que la TT obtient de bons résul-tats sur le ronflement et les apnées du sommeil quelleque soit la technique utilisée [13,19,20]. Actuellement,seule la polysomnographie permet de poser le diagnosticde SAOS avec certitude. Une étude polysomnographiqueconfirme également un impact significatif de la TT surl’index apnée-hypopnée (IAH) et la saturation minimale en

oxygène (SaO2 minimum) [21]. Même si la corrélation entrel’IAH et l’évaluation clinique semble moyenne [22], en pra-tique courante, cet examen reste réservé aux enfants àrisques : obésité morbide, malformation craniofaciale ou

ncdq

al analogic scale (EVA : échelle visuelle analogique).

es voies aériennes supérieures, maladie neuromusculaire,rouble de l’hémostase, anomalie cardiaque [17].

Dans la littérature, tout comme dans notre étude, aucuneifférence significative n’est retrouvée entre TT et TEoncernant l’efficacité sur les symptômes obstructifs. Desrécautions peuvent être prises quant aux résultats obte-us par notre étude étant donné notre courte période’observation postopératoire (un mois). Cependant, cesonnées ne semblent pas se modifier après un suivi à plusong terme comme le montre Eviatar et al. dans leur étudevec un suivi de dix ans après TT [19].

valuation de la douleur postopératoire

a douleur des enfants après TE est souvent sous-évaluée pares parents et les professionnels de santé [23] (Tableau 1).omme il est retrouvé dans notre étude, la revue de la lit-érature montre que la TT est moins douloureuse que laE pendant la première semaine postopératoire [10—12,16].ela peut être expliqué par le respect des piliers et musclesonstricteurs entraînant moins d’inflammation. Dans l’étude’Hultcrantz et Ericsson [16], la TT par radiofréquencentraîne moins de douleur que la TE les 24 premières heuresostopératoires. En revanche, notre étude tout comme celleenée par Arya et al. [13] ne montrent pas de différence

tatistiquement significative pendant cette période. Uneifférence apparaît les jours suivants ce qui correspond àne augmentation de la douleur après TE avec un pic deouleur entre j2 et j4 [24]. Pour Hultcrantz et Ericsson, il

’y a pas de corrélation entre la quantité d’analgésiquesonsommés et la douleur ressentie. En effet, la délivrancees médicaments par les parents suit plus la prescriptionue la douleur de l’enfant [16].

76 S. Morinière et al.

Tableau 2 Repousse tonsillaire symptomatique après tonsillotomie : discussion.

Techniquechirurgicale

Âge del’enfant

Repoussesymptomatique

Délai d’apparitiondes symptômes

Notre étude Radiofréquence 2 à 5 ans 3/60 = 5 % 16—24mois

Ericsson E et al., 2006 [14] Radiofréquence — 2/49 = 4 % 3 ans

Celenk F et al., 2008 [15] Radiofréquence 2,4 à 6 ans 5/42 = 11 % Moyenne de 9,3 mois

Vlastos IM et al., 2008 [9] Ciseaux — 2/57 = 3,5 % Moyenne de 18 mois

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Unkel C et al., 2005 [3] Laser CO2 1

émorragie postopératoire

e risque principal de la TE est l’hémorragie postopératoire.ünzel et al. ont mis en évidence trois pics de survenue : à4 heures, à j5—j7 et j9—j15 [5]. Dans la littérature, le tauxe saignement postopératoire après TE est environ de 3 %5,24]. La technique chirurgicale utilisée n’a pas modifié ceourcentage dans les différentes séries [6].

Par comparaison à l’étude menée par Hultcrantz etricsson [16], nous avons obtenu un taux d’hémorragieomparable après TT (3,4 % d’hémorragie primaire dansotre étude ; 2/46 soit 4 % dans l’étude d’Hultcrantz).

Cependant, d’autres études évaluant l’hémorragie post-pératoire après TT utilisant la radiofréquence, le laser CO2,es ciseaux ou le laser diode ont trouvé des taux très bas deurvenue de cet incident. Certaines n’ont même enregistréucun saignement postopératoire [3—5,20,25]. Dans notretude, nous avons trouvé un taux d’hémorragie secondaire1,10 %) significativement inférieur au taux d’hémorragieecondaire enregistré après TE (7,6 %). Cela peut être expli-ué par le tissu tonsillaire laissé en place avec absencee traumatisme des muscles constricteurs supérieurs duharynx permettant une cicatrisation plus rapide. Notreaux d’hémorragies secondaires après TE est cependant à

elativiser par rapport aux 3 % retrouvés dans la littéra-ure [25]. Concernant les hémorragies primaires après TT,lles sont souvent dues à une hémostase peropératoiremparfaite.

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ns 5/75 = 6,5 % 11—21 mois

epousse amygdalienne symptomatique

a repousse symptomatique des tonsilles est l’inconvénientajeur de la TT et apparaît spécialement chez les enfants deoins de six ans [6] (Tableau 2). Le délai moyen de survenue

près chirurgie est de 18 mois (neuf à 24 mois) [3,9,15,26].ans la littérature, il y a environ 5 % de repousse après TEuelle que soit la technique utilisée [10,15].

onclusion

ous avons confirmé l’efficacité de la TT pour le traite-ent de l’hypertrophie tonsillaire avec SAOS chez l’enfant.

a TT par radiofréquence obtient de meilleurs résultatsue les ciseaux bipolaires concernant la douleur postopéra-oire pendant la première semaine. Cette technique diminuee risque d’hémorragie secondaire. L’inconvénient principalst le risque de repousse amygdalienne d’environ 5 %. Lesarents doivent être informés du risque de repousse ton-illaire de 5 % dans les deux ans. La TT est actuellement leraitement de choix de l’hypertrophie tonsillaire symptoma-ique en l’absence d’angines à répétition.

éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

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Évaluation prospective de la tonsillotomie par radiofréquen

Annexe 1. Échelle postoperative painmeasure for parents (PPMP) pour l’évaluationde la douleur par les parents d’enfants de 2 à12 ans

Pour chaque item : score 0 (signe absent) à 1(signe présent).Total sur 15.

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