Orthop Traumatol (1994) 4 : 3-4 ORTHOPEDIE

TRAUMATOLOGIE © Springer-Verlag 1994

Evolution du traitement des m6tastases osseuses

Advances in management of metastases

M. Perrin

Unit6 de Chirurgie, Centre G.-F. Leclerc, 1, rue du Professeur Marion, F-21000 Dijon

Abstract. The treatment of bony metas- tases has developed due to improve- ments in the care of the primary cancer and due to a better understanding of the b io log ica l p h e n o m e n o n in the metastasis . From simple pal l ia t ive treatment of bone pain, treatment is now being directed towards the preven- tion of the complications of metastasis, such as f r a c t u r e s and paraplegia . Interesting results are currently being obtained by using chemotherapy for t reatment o f metas ta t ic osteolysis.

Key words : Metastases - - Bone

R~sum~. Le traitement des mdtastases osseuses a vuses modalitds dvoluer en fonction d' amdliorations obtenues clans la prise en charge du cancer primitif et en raison d'une meilleure compr6hen- sion des ph6nombnes b ioIogiques constatds au niveau de l 'os mdtasta- tique. Du simple traitement palliatif des douleurs osseuses, la th(rapeutique s 'est orient6e vers la prdvention des complications ddgradantes que sont les fractures et les paraplggies. Des rdsul- tats int~ressants sont obtenus actuelle-

Code M6ary : 0499.1

ment par l'utilisation de traitements chimiques luttant contre l 'ostdoIyse mdtastatique.

Mots-cl6s : Mdtastases osseuses

Dix pour cent seulement des metastases osseuses sont ou deviennent "chirurgi- cales" comme le souligne Schvingt [3]. Les autres sont traitdes par radiothEra- pie seule, par chimioth6rapie ou ne rdclament aucun traitement. Le traite- ment chirurgical orthopEdique pourrait appara~tre comme marginal dans ce contexte; en r6alit6, c 'est la stratdgie du traitement des mdtastases osseuses qui in t6resse con jo in t emen t onco- logues, radioth6rapeutes et orthop~- distes et qui sera le fil conducteur de ce travail. I1 convient, par ailleurs, de fixer les limites du sujet : ont Et6 exclus les processus d'extension loco-r6gionaux qui atteignent l'os, en g6n6ral par voie lymphatique, ainsi que les localisations osseuses des maladies hdmatologiques mal ignes ( lymphomes , myElomes) .

La ch i rurg ie des me tas t a ses osseuses n 'a pas plus de 40 ans. Aupa- ravant , les f rac tures m6tas ta t iques Etaient trait6es orthop6diquement et les malades devenaient grabataires. Le pre- mier enclouage date de 1943 (Haase).

La premiere prothbse dans cette indica- tion a 6t6 posde en 1960. L'utilisation du ciment est de 1967 (Creyssel, Com- tet et Gacon). Le principe de la chirur- gie prophylactique permettant d'dviter les fractures remonte h 195l (Airman). Sur le plan des principes, c'est Marcel Mayer qui en 66 a plaid6 en faveur du traitement chirurgical des m6tastases osseuses. En 76, Duparc et Decoulx prEsentaient un rapport trbs complet sur le sujet devant le 786me Congrbs de Chirurgie [1]. Ce travail de r6f6rence regroupe 169 metastases vert6brales, 408 m6tastases des os longs et 21 mEta- stases d 'os courts ou plats. D'autres s6ries fran~aises mEritent d'Otre cit6es : celle de Nordin [4] et celle de Schvingt et Babin [3] en particulier. Par ailleurs, les publications d' Onimus [5, 6] ont contribuE t~ pr6ciser les indications opd- ratoires des mdtastases rachidiennes. Les travaux expErimentaux de Galasko [2] ont permis de comprendre les mdca- nismes de la croissance d'une m6tasta- se 5 l'intdrieur d'un os. Les d6veloppe- ments issus de ces travaux seront expo- ses plus loin. Ils eonduisent ~ recher- cher des produi t s suscep t ib les de s 'opposer ~t l 'ost6olyse mEtastatique. Le tableau s ta t i s t ique du Centre Georges-Frangois Leclerc de Dijon (tableau 1), qui concerne la pdriode 78- 84, permet de prEciser la diffdrence de pronostic qui existe entre la phase de

4 M. Perrin : Evolution du traitement des m6tastases

Tableau 1. Tableau statistique de l'6tude de la survie du Centre Georges-Fran~ois Leclerc de Dijon pour la p6riode 1978-1984

1 an 2 ans 3 ans 5 ans

Ensemble des malades 713 0,89 0,79 0,71 0,62

- Sans m6tastases 618 0,95 0,87 0,80 0,71 - Avec m6tastases 93 0, 56 0,27 0,18 0,08

Le but du traitement des m6tastases osseuses est donc d'6viter de parvenir

cette phase critique d'ost6olyse cortica-

le qui impose le recours ~t la chimrgie. La ddtection pr6coce des foyers m6ta-

statiques et l 'ut i l isat ion de substances

s 'opposant ~t l 'ost6olyse rdpondent ~ cet

objectif.

cancer loca l i s6 et ce l le de m a l a d i e mdtastatique. Pour ces cancers du sein,

au bout de 5 ans, on ne trouve plus que

8 % des m a l a d e s " m 6 t a s t a t i q u e s d'emblEe", alors qu ' i l en existe encore

7 1 % parmi les "non m6tastatiques".

Les stat ist iques d ' au tops ie mont ren t l ' ex t r~me f r6quence de la d i f fus ion

m6tastatique osseuse [1]. 20 5 25 % des

malades atteints d 'un cancer sont sus- ceptibles d 'avoir une m6tastase clini-

quement ddcelable [1]. Lors de la pre- mitre consultation d 'un malade porteur

d 'un cancer, une mdtastase osseuse est

d6cel6e dans 2 ~ 8% des cas [1]. Ces notions pronostiques doivent toujours

~tre prdsentes ~t l ' e spr i t lorsque l ' o n

entreprend le traitement d 'une m6tasta-

se osseuse.

La pr6cocit6 du traitement du can- cer primitif n '6vite pas la survenue de

mdtastases. La pr6eocit6 dans le traitement des

mdtas tases osseuses est d ' u n grand

in tdra t . D a n s une p r e m i e r e pha se

l ' e m b o l m 6 t a s t a t i q u e se t r o u v e en

s i tua t ion i n t r a -m6du l l a i r e . Le t issu mdtas ta t ique , mal vascular is6 , dolt,

pour augmenter de volume, am61iorer sa vascularisation et cr6er autour de lui

une ost6olyse [2]. Ce tissu est alors tr~s

fragile et peut atre faci lement ddtruit

par radioth6rapie externe 5 dose mod6-

r6e. Ult6rieurement l 'ost6olyse mdta- statique atteint les corticales et compro-

met la r6sistance osseuse. C'est ~ cette phase que le t r a i t emen t ch i ru rg ica l

orthop6dique doit 6tre envisag6.

B i b l i o g r a p h i e

1. Duparc J, Decoulx J (1976) Traitement des m6tastases osseuses. 78~me Congr~s Fran- qais de Chirurgie, Masson, Paris

2. Galasko CSB (1986) Skeletal metastases. Butterworths, London

3. Katzner M, Schvingt E (1986) Place de la chirurgie dans la strat6gie du traitement des m6tastases osseuses des cancers du sein. Sem Hop Paris 62 : 3097-3103

4. Nordin JY (1984) Traitement des m6tastases rachidiennes. Conf6rences d'enseignement de la SOFCOT n ° 21, Expansion Scientifique Frangaise, Paris

5. Onimus M, Bertin D (1982) Stabilisation chi- rurgicale des fractures m6tastatiques du rachis. Rev Chir Orthop 68 : 369-378

6. Onimus M, Schraub S, Bertin D, Bosset J-F, Guidet M (1985) Le traitement du cancer secondaire du rachis. Rev Chir Orthop 71 : 473-482