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J Chir 2007,144, N°2 • © 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Revue de presse

C. Mariette

1

S. Benoist

2

, Ph. De Mestier

3

1. Service de Chirurgie Digestive et Générale, Hôpital Claude Huriez – Lille. e-mail : c-mariette@chru-lille.fr2. Service de Chirurgie Digestive et Oncologique, Hôpital Ambroise Paré – Boulogne.e-mail : stephane.benoist@aphp.fr3. Unité de Chirurgie Générale et digestive, Hôpital des peupliers – Paris.e-mail : ph.demestier@wanadoo.fr

Réponse complète à la chimiothérapie des métastases hépatiques des cancers colorectaux : cela signifie t-il guérison ?

S. Benoist, A. Brouquet, C. Penna, C. Julie, M. El Hajjam,S. Chagnon E. Mitry, P. Rougier, B. Nordlinger

Complete response of colorectal liver metastases afterchemotherapy: does it mean cure?

J Clin Oncol 2006;24:3939-3945.

La plupart des patients porteurs de métastases hépatiques decancers colorectaux (MHCR) reçoivent une chimiothérapie sys-témique (CT). Seulement 10 à 25 % de ces patients vont êtrecandidats à une résection hépatique, permettant une survie pro-longée. Le but de cette étude était de déterminer la significationd’une réponse complète morphologique des MHCR à la CT(stérilisation ou non).De 1998 à 2004, parmi les 586 patients traités pour MHCR, ontété inclus dans l’étude 38 patients répondants aux critères sui-vants : 1) moins de 10 MHCR avant la CT ; 2) disparition d’uneou plusieurs MHCR sur la tomodensitométrie (TDM) et l’écho-graphie ; 3) chirurgie avec échographie peropératoire dans les4 semaines suivant le bilan morphologique ; 4) absence de mala-die extrahépatique et ; 5) suivi d’au moins un an après la chirurgie.Sur les 183 MHCR détectées, 66 avaient disparu après CT sur laTDM et ont fait l’objet de cette étude. Une persistance macros-copique sur site a finalement été observée au moment du gestechirurgical dans 20/66 cas. Dans 15 cas le site initial des MHCRa été réséqué, malgré l’absence de cible morphologique, retrou-vant finalement à l’analyse histologique une persistance tumorale

dans 12/15 cas. Les sites de 31 MHCR non visibles au momentde la chirurgie ont été laissés en place. Parmi ces 31 sites surveillésmorphologiquement, après un an de suivi, une récidive sur ce siteest apparue dans 23/31 cas, alors que les lésions étaient estiméesinitialement en réponse morphologique complète. Au total, unepersistance macro ou microscopique ou une récidive précoce sursite ont été observées chez 55/66 (83 %) des patients présentantune réponse morphologique complète à la CT pour MHCR.Les auteurs concluent qu’après CT pour MHCR, la réponsemorphologique complète en TDM n’atteste pas de la guérisonde celles-ci.

Commentaires

1) Excellent étude, très bien documentée, et de concept simple. Lemessage est clair : la disparition des MHCR après CT en TDM nesignifie pas stérilisation, dans la mesure où une persistance tumo-rale a été observée chez 83 % des patients.2) L’autre message fondamental de ce travail est que la prise encharge chirurgicale des MHCR résécables sous CT doit se faire

avant

disparition de la cible morphologique. L’obtention de lameilleure réponse morphologique possible ne doit donc plus êtrel’objectif des oncologues médicaux, ce d’autant que le nombre decycles de CT est corrélé à la morbi-mortalité postopératoire [1-3].3) L’apport de l’imagerie par résonance magnétique et de la tomo-graphie à émission de positrons devra être évalué dans la détectionde MHCR disparues en TDM.

Mots-clés :

Foie. Traitement. Métastases. Chimiothérapie. Réponse.

1. Ann Surg 2006;243:1-7.2. J Clin Oncol 2006;24:2065-2072.3. J Clin Oncol 2006;24:4983-4990.

Faut-il réséquer les métastases hépatiques des cancers du sein ?

R. Adam, T. Aloia, J. Krissat, M.P. Bralet, B. Paule, S. Giacchetti,V. Delvart, D. Azoulay, H. Bismuth, D. Castaing

Is liver resection justified for patients with hepatic me-tastases from breast cancer?

Ann Surg 2006;244:897-907.

Environ 50 % des patientes ayant un cancer du sein métastatiqueont des métastases hépatiques (MH). La place de la chirurgie dansle traitement de ces MH est mal connue.Les auteurs rapportent les résultats opératoires et carcinologi-ques de résections hépatiques pour MH de cancer du sein réa-lisées entre 1984 et 2004. Les critères d’inclusion étaient les pa-tientes ayant une laparotomie exploratrice à visée curative pourMH d’un cancer du sein paraissant résécables sur l’imagerie etassociées ou non à des métastases extra-hépatiques résécables.Initialement, 108 patientes ont été inclues dans cette étude mais,à la laparotomie exploratrice, il existait des MH ou extra-hépa-tiques non résécables chez 23 patientes (21 %). Ces 23 patientesont été exclues et l’étude a donc porté sur les 85 patientes ayanteu une résection hépatique.

Dans tous les cas le cancer primitif était un adénocarcinome et avaitété traité avant la prise en charge des MH. Les MH était synchro-nes dans 11 % des cas. Elles étaient bilobaires dans 39 % des cas.Soixante et onze malades (84 %) avaient reçu une chimiothérapieen moyenne de 8 cycles

avant

la chirurgie. À la suite de cette chi-miothérapie, il existait une réponse objective dans 78 % des cas,une stabilité dans 14 % et une progression dans 8 %. La résectionhépatique était majeure (

≥

3 segments) dans 64 % des cas et asso-ciée à une radiofréquence dans 9 % des cas. La mortalité opératoireétait nulle et la morbidité de 22 % avec 7 % de fuites biliaires. Larésection hépatique était considérée R0 dans 65 % cas, R1 dans18 % et R2 dans 17 %. En postopératoire, 83 % des patientes ontreçu une chimiothérapie et 34 % une hormonothérapie. Avec unsuivi médian de 38 mois, la médiane de survie était de 46 mois etle taux de survie actuarielle à 5 ans de 41 %. En analyse multivariée,les facteurs indépendants de mauvais pronostic étaient : une stabi-lité ou une progression des MH sous chimiothérapie, une résectionR2, et l’existence d’une récidive non accessible à une résection ité-rative. Au cours du suivi, une récidive était observée dans 69 % descas. En analyse multivariée, le caractère bilobaire des MH était leseul facteur prédictif de récidive. La survie sans récidive à 5 ans étaitde 17 %.

Les auteurs concluent que la résection hépatique des MH des can-cers du sein doit être proposée aux patientes chez qui une réponseobjective à la chimiothérapie a été observée.

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Commentaires

1) C’est la plus importante série jamais rapportée de résec-tion hépatique pour MH de cancer du sein. Elle confirmeles conclusions des séries plus petites antérieures [1-3].2) La plupart des dossiers des patientes porteuses de MH decancer du sein ne sont pas discutés avec les chirurgiens, le plussouvent en raison de métastases extra-hépatiques qui sont en-core considérées comme une contre-indication à la chirurgiepar de nombreux oncologues et d’autre part en raison du pro-nostic réputé très mauvais de ces MH. Cette étude démontreclairement que la chirurgie permet d’améliorer nettement lasurvie chez des patientes sélectionnées, en particulier en casde MH en réponse objective à une chimiothérapie préopéra-toire.3) Il aurait été intéressant de connaître le nombre de pa-tientes avec cancer du sein métastatique suivies durant lamême période afin de préciser ce que représentait cette co-

horte de 85 malades par rapport à l’ensemble de la popula-tion traitée.

4) Il est dommage que les auteurs n’aient pas avancé d’explica-tion concernant le taux anormalement élevé de 35 % de résec-tion R1 ou R2. Est-ce spécifique de la maladie, et en particulierest-ce du au fait que les MH d’origine mammaire sont difficilesà repérer en échographie per-opératoire? Cela pourrait peut-être expliquer dans cette série le taux élevé de 21 % de patientespour lesquelles la laparotomie exploratrice a finalement révéléune maladie non résécable.

Mots-clés :

Sein. Traitement. Cancer. Métastases hépatiques.

1. Ann Chir 2001;126:413-420.

2. Ann Surg Oncol 2004;11:869-874.

3. World J Surg 2005;29:524-527.

Quelles indications chirurgicales pour les tumeurs stromales gastrointestinales (GIST) évoluées, depuis l’apparition de l’Imatinib

S. Bonvalot, H. Eldweny, C. Le Péchoux, D. Vanel, P. Ter-rier, A. Cavalcanti, C. Robert, N. Lassau, A. Le Cesne

Impact of surgery on advanced gastrointestinal stro-mal tumors (GIST) in the Imatinib era.

Ann Surg Oncol 2006;13:1596-1603.

Plus de 50 % des patients porteurs d’une tumeur stromale gas-trointestinale (GIST) sont déjà en situation métastatique lorsdu diagnostic. L’Imatinib a transformé l’évolution de cette af-fection avec un bénéfice chez 80 à 90 % de patients, notam-ment pour les tumeurs localement avancées, métastatiques ourécidivantes, ce qui pose le problème de la faisabilité d’une chi-rurgie secondaire sur les lésions résiduelles.Un total de 180 patients porteurs d’un GIST non résécable ettraité par Imatinib, dont 5 tumeurs primitives et 175 patientsporteurs de métastases, ont été inclus. Les indications chirur-gicales étaient posées dans 3 situations : 1) complication graveliée à l’efficacité du traitement et en particulier les accidentshémorragiques à la suite d’une nécrose tumorale ; 2) tumeursrendues résécables et ; 3) récidive locale chez des sujets primi-tivement répondeurs.Sur ces 180 patients, 22 (12 %) ont bénéficié d’une chirurgiesecondaire, après traitement par Imatinib d’une durée moyen-ne de 12 mois, avec une réponse morphologique complète,19 réponses partielles, une stabilisation et une récidive locale.Parmi ces patients, 5 porteurs de métastases étaient opérés enurgence, dont 3 pour une hémorragie grave par rupture d’unemasse nécrotique et 2 pour des perforations digestives ;12 autres patients étaient opérés soit parce qu’une chirurgiecomplète paraissait possible au scanner (n = 9), soit pour uneévolution nécrotique faisant craindre une rupture (n = 2), soitpour une progression sous traitement (n = 1). Les 5 autrespatients étaient, sans métastase, opérés de la tumeur primitivedevenue résécable.Trois des cinq patients opérés dans un contexte hémorragiquesont décédés dans des suites précoces, il n’y eu pas d’autre dé-

cès. Les examens histologiques montraient que la réponse autraitement avait été complète pour 2 patients, partielle pour 17et nulle pour 3 patients. Sur les 19 patients survivants, 18 onteu une poursuite du traitement par Imatinib (400 mg/j), le der-nier patient est décédé de métastases hépatiques 9 mois plustard. La survie globale à 2 ans après chirurgie était de 62 %.La survie moyenne sans récidive depuis la mise sous Imatinibétait de 18,7 mois et de 23,4 mois pour les 17 patients opéréssecondairement en dehors de l’urgence. Aucun patient n’a étéréopéré une seconde fois.Les auteurs concluent que les GIST primitivement non résé-cables le devenant sous Imatinib, ceux comportant un risquede complications graves sous traitement ou ceux en récidive lo-cale, peuvent bénéficier d’une chirurgie secondaire. Pour lamajorité des autres lésions résiduelles le bénéfice potentiel d’ungeste chirurgical, secondaire, doit être évalué par des étudesrandomisées, car le délai de survie sans récidive est semblableactuellement aux patients non opérés.

Commentaires

1) Faut-il opérer toutes les lésions résiduelles chez les pa-tients traités par Imatinib [1, 2] ? Cette étude ne permet pasde répondre à cette question, la chirurgie ne montrant sonbénéfice ici que chez les patients présentant une complica-tion sous traitement, des tumeurs rendues résécables ou desrécidives locales.2) Selon ces critères, le nombre de candidats à une réinterven-tion reste très faible (12 %).3) Le moment de la réintervention reste à définir, se situant apriori dès que la réponse apparemment maximale avec ce trai-tement a été obtenue (entre 6 et 12 mois).4) Beaucoup de questions restent encore à résoudre pour cestumeurs : l’intérêt d’un traitement adjuvant pour les tumeursréséquées, faut-il opérer les lésions résiduelles bien contrôléespar le traitement médical, la place des inhibiteurs de tyrosinekinase en néoadjuvant pour les tumeurs difficilement résécablesou au prix d’un geste mutilant.

Mots-clés :

Divers. Traitement. Tumeurs stromales.

1. World J Surg 2005;29:357-362.2. Ann Oncol 2005;16:566-578.