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Fibromyalgie 124 posters IASP MILAN 2012

Fibromyalgie 124 posters - douleurs.org · Pour qu’un point douloureux soit considéré comme présent, le sujet doit signaler que cette palpation est douloureuse. Sensible n’est

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Fibromyalgie

124 posters IASP MILAN 2012

Une affection psycho somatique

affaire de psychiatres…

Approche multidimensionnelle

seule efficace (CAD…)

Les neurosciences : CIDN imagerie

cérébrale, génétique, neuromédiateurs :

-communauté de mécanismes entre douleur

et souffrance

-La douleur chronique modifie le cerveau

-la psychologie (anticipation empathie,

placébo, hypnose…) influe sur la « matrice

douleur »…etc

EVOLUTION DES IDEES

Multiples niveaux

Critères ACR 1990

Tableau de douleur diffuse

Une douleur est considérée comme diffuse si tous les éléments suivants sont présents :

– douleur du côté gauche du corps

– douleur du côté droit du corps

– douleur au dessus de la taille

– douleur en dessous de la taille

– de plus, une douleur squelettique axiale (colonne cervicale ou paroi antérieure de la colonne dorsale ou lombalgie) doit être présente.

Douleur à la palpation digitale de 11 des 18 points sensibles suivants :

– occiput : bilatéral, à l’insertion des muscles sous occipitaux

– cervical bas : bilatéral, à la partie antérieure des espaces

intertransversaux au niveau C5–C7

– trapézien : bilatéral à la partie moyenne du bord supérieur [du

muscle]

– sus-épineux : bilatéral, à l’insertion au dessus de l’épine de

l’omoplate, près de son bord interne

– 2e côte : bilatéral, à la seconde jonction chondrocostale, juste à côté

de la jonction à la surface supérieure

– épicondylien latéral : bilatéral, à 2 cm au dessous des épicondyles

– fessier : bilatéral, au quadrant supero-externe de la fesse, au pli

fessier antérieur

– trochantérien : bilatéral, en arrière de la saillie du grand trochanter

– genou : bilatéral, vers le coussinet graisseux médian, proche de

l’interligne

La palpation digitale doit être faite avec une force approximative de 4 kg. Pour qu’un point douloureux soit considéré comme présent, le sujet doit signaler que

cette palpation est douloureuse. Sensible n’est pas considéré comme douloureux.

Pour satisfaire l’objectif de classification, les patients seront tenus pour avoir une fibromyalgie d’associer les 2 critères. La douleur diffuse doit avoir été présente

au moins 3 mois. La présence d’un tableau clinique associé n’exclut pas le diagnostic de fibromyalgie.

Troubles du

sommeil

Fatigue musculaire

Céphalées de

tension

Colopathie

fonctionnelle

Troubles génito-

urinaires

Acrosyndrome

vasomoteur

Troubles

psychiques: état

anxio-dépressif

> 11pts avec doul à 4kg/cm2

SOMA PSYCHE

Fibromyalgie normaux

11 4

Continum dans la population normale sur le nombre de pts douloureux

100% Sensibilité tendineuse KG/cm2

Seuil de douleur en fonction

de la pression exercée

Distribution dans la

population

LES FORMES SECONDAIRES :

10 à 40 % des LEAD

10 à 30 % des PR, Gougerot

Sevrage cortisonique

Lyme, virus VHC,VIH

Apnées du sommeil

Endocrinopathie

Neoplasies

antiaromatases

Wolf F. - 1983

Middleton G.D. - 1994

Gordman D.D. - 1997

% d ’ACAN + > N

chez les sujets FM

Fibromyalgie

Douleurs myofasciales

localisées

SADAM

Mouvements

périodiques des jambes

Jambes sans repos

Syndrome de fatigue

chronique

Intestin irritable

Céphalées de tension

Migraines

Dyspareunie primaire

SYNDROME

DYSFONCTIONNEL

GENERAL

Stress présent ou

ancien

Traumatisme ?

ATCD douloureux personnel et familial

Hérédité : 51% ? IASP 2012

histoire : Récente/ancienne ?

Pistes « organiques » Céphalées

Lombalgie

SEP

autoimmunité psychisme

Quelle représentation

de la FM ? De la

médecine ?

Internet…

associations… Quels examens

complémentaires ?

Médicaments

Abus addiction

Résistance…

?? 90%

de

femmes

Seuils musculaires à la

douleur abaissés

algometer

Injection de serum salé

Irradiations différentes

•Influence hormonale

•Récepteurs douleur

• influencés par les hormones :

• NMDA,glutamate GABA

• mu opioides

• somatostatine

•5 HT3 DA(COMT) BZD

•Pharmacologie

•Anesthésiques locaux

•Opiacés

•AINS

•THYROIDE,

• AXE CORTICOTROPE

•OESTROGENE:PROGEST,

accentuation prémenstruelle et

préfolliculaire ;

Formes périménopausiques : déficit

oestrogènes…

Seuils D thermiques

femme < homme

DNIC

Moins durable

Pain 2004 Ge et al 72-78

Injection dans le trapèze et mesure de l’EVA, et des

seuils de douleur à la pression au niveau du trapèze et

dans le splenius (DNIC)

différence entre les sexes

Médicaments sur des

récepteurs où l’influence

hormonale est

démontrée

progesterone et estradiol

modifient la

pharmacocinétique des

AL, opioides,AINS

La connectivité cérébrale est différente chez l’homme (bleu’ et chez la femme

(en bas) etude sur 1000 cerveau Pensylvanie publié dans PNAS 2013

• Strong familial predisposition

– Most recent work by Arnold et al suggests >8 odds ratio (OR) for first-degree relatives, as compared to much less familial aggregation (OR 2) with affective disorders

• Factors that may be involved

– 5-HT2A receptor polymorphism T/T phenotype

– Serotonin transporter

– Dopamine D4 receptor exon III repeat polymorphism

– Interleukines , BDNF

– NMDA

– COMT (catechol-O-methyltransferase) VAL-MET

Arnold et al. Arthritis Rheum. 2004;50:944-952.

Bondy et al. Neurobiol Dis. 1999;6:433-439.

Offenbaecher et al. Arthritis Rheum. 1999;42:2482-2488.

Buskila et al. Mol Psychiatry. 2004;9:73.

Gürsoy et al. Rheumatol Int. 2003;23:104-107

Zubieta 2003,Gursoy 2003 Rakvag 2005 pour Val 158 Met dans doul musculosqueletiques

Genetique

EMOTION

Cognition

Culture

société

Histoire

individuelle

Inflammation

auto immunité

Déficit de CIDN

Génétique

sensibilisation périphérique de nocicepteurs

zones hypersollicitées tendinomusculaires

Hyper algésie

Sensibilisation

CENTRALE

Quelles matrices de douleur-émotion-cognition

sont touchées ?

Quelle spécificité ?

IMAGERIE CEREBRALE

Jones

Diprenorphine

receptors

Down regulation

CIDN

Pain integration

Overlapping structural and functional brain changes in patients with long-term exposure to fibromyalgia

Karin B. Jensen1 Arthritis Rheum. 2013 December ; 65(12): 3293–3303

Fibromyalgie et mouvement…

Tout ce qui meut le sujet l’émeut…

L’immobilité crée la douleur

L’immobilité crée les lésions périphériques (muscle …)

L’immobilité succède souvent à une hyperactivité (sport ergomanie…)

La motricité est antalgique (rééducation remise à l’effort…)

Stimulation du cortex moteur et douleur chronique

rTMS proposée dans la FM parfois associée au programme classique de

prise en charge

Explications socio et

psychologiques

Stress; ergomanie ?

doubles activités professionnelles et familiales

ambiance professionnelle : inégalité H/F …

culte du jeunisme, de la performance physique

Stress présent

ou ancien

Quelle histoire ancienne ?

Quels traumatismes ?

Faire face… coping ?

Anxiété ?

Insatisfaction

catastrophisme?

Dépression ?

Alexithymie ?

Hypervigilance

ergomanie

Kinésiophobie

Image négative du corps

Auto empathie ?

LE MESSAGER BOITEUX AF ALLAZ

Ed medecine et hygiene

Une fibromyalgique avec le tatouage du sigle USA de la maladie ( merci au Dr R.Singer)

Un syndrome de présentation clinique « homogène »

avec plusieurs mécanismes

F symptomatiques 10% LEAD, Sjögren, PR, neuropathie petites

fibres…

F iatrogène « pseudo » (« anomalies subnormales » biologie de

connectivite ?,IRM thermotest-pot evoqués , apnée de sommeil… )

iatrogénèse d’une médecine du doute … La fabrique des malades" (Éditions du Cherche-Midi), le Dr Sauveur Boukris

F classique post traumatique : soma et non soma 88%; rien= 12%

traumatismes psychiques 51%…(Cedraschi 2003)

F post douleur localisée prolongée : lombalgie céphalée cervicalgie :

Hyperalgésie locale puis généralisée…

F sur abus d’antalgiques, hyperalgésie de la morphine, antiaromatases

Re-entrainement

à l’effort

balneothérapie

relaxation

hypnose

Approches corporelles

TENS massages

PREGABALINE

ANTIDEPRESSEURS

EMDR

psychothérapie

psychanalyse

Thérapies de groupes

TCC cognitivo

comportementale rTMS

Le classique… /douleur/stress

chronique

G Blackburn-Munro & RE

Blackburn-Munro, J of

Neuroendocrinology,

2001, 13: 1009-23

Inhibition

activation

Perte du rétrocontrole

négatif des

glucocorticoides sur

l’axe corticotrope

Secretion prolongée

d’ACTH en réponse au

stress

Diminution de la

sensibilité des

récepteurs aux GC

Perte de la modulation

descendante NA et 5HT

dépendante du fait de la

dépletion en

monoamines induite par

les GC

Perte de l’inhibition des

GC sur les cytokines

induit phénomène de

sensibilisation à la

douleur

PTSD

Amygdala récepteurs NMDA…

Souvenir épisodique

Deficit M autonoetique

Amnésie psychogène

Travail de réminiscence … hypnose…psychanalyse

M déclarative

Accès volontaire

ASSOCIATIVE LEARNING : AUDITIVE AND PAINFUL ASSOCIATED STIMULI

visuel

visuel

Beyond nociception the imprecision hypothesis of chronic pain

Moseley Pain 2015 vol 15 janvier

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Association épidémiologique douleur chronique-

PTSD

– 25 à 80 % des sujets atteints de PTSD rapportent des douleurs

chroniques (White 1989,Hickling 1992, Chibnall 1994, McFarlane

1994, Beckham 1997, Shiperd 2007)

– 10 à 30 % des patients consultant pour des douleurs chroniques

souffrent d’un PTSD (Benedict 1986, McFarlane 1994, Beckham

1997, Wolf 2004 Meltzer-Brody 2007, )

– NCS Study : les personnes souffrant de douleurs musculo-

squelettiques chroniques ont un risque 3 fois plus élevé d’avoir un

PTSD que celle qui n’ont pas de douleur (Cox 2002)

– Association PTSD - fibromyalgie (Amir 1997, Amital 2006)

– Association PTSD et céphalées chroniques (Peterlin 2008, 2009)

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Douleur et stress quotidien

• Stress quotidien et migraine :

– Le stress rapporté de façon rétrospective comme un

facteur précipitant par 2/3 des migraineux (Van den Berg

et al., 1987; Robbins, 1994; Zivadinov et al., 2003),

– Non confirmé de façon formelle par des études

prospectives (Schoonman 2007, Hashizume 2008)

• Stress quotidien et céphalées de tension :

– En revanche plusieurs études prospectives mettent en

évidence un lien entre stress perçu et occurrence de la

céphalées chez les sujets souffrant de céphalées très

fréquentes (Massey 2009, Bjorling 2009)

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Prise en charge spécifiques

• Relaxation – Meta-analyse dans la migraine: Campbell 2000: 10 études, efficacité modeste

• Thérapie cognitive et comportementale +/- gestion du stress – Eccleston C, 2009, Cochrane review : 40 études,4781 patients : Effet très modéré sur la

douleur, le handicap et sur l’humeur qui se maintient à 6 mois

– Ostelo, vanTulder, Vlayen 2009 : efficacité > tt habituel à court terme seulement

– Palermo, 2010, Pain, 148 : méta-analyse des études chez l’enfant et l’adolescent: effet plus important

• Mindfullness (Kabat-Zinn J 1982, 1985, McCracken LM 2007, 2009, 2010)

– Méditation

– Acceptance

– Engagement vers valeurs

• EMDR(Eye Movement Desensitization and Reprocessing) – Grant 2000, 2002 : utile si PTSD associé

• Musicothérapie – Cepeda 2006: 51 études, 3566 sujets, semble positif mais résultats difficiles à

interpréter mais effet faible et standart méthodologiques mauvais

Le rôle de la mère dans l’apprentissage des comportements à la douleur

Étude des périodes post natales

L’étude EPIPPAIN dans 13 centres de réanimation néo-natale: 431 enfants de l’enquête ; soit au total 60 975

gestes douloureux ou inconfortables sur une période continue de 14 jours. En moyenne, ces prématurés ont

subi 70 gestes douloureux chacun, avec une analgésie majoritairement insuffisante. De grandes disparités

intercentres ont été mises en évidence.

Carbajal R. Rousset A. Danan C. Coquery S. Ducrocq S. et al. Epidemiology and treatment of painful procedures in

neonates in intensive care units. Jama 2008 Jul 2;300(1):60-70

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Association douleur à l’age adulte et

stress dans l’enfance

• Une étude de cohorte : 1958 British Birth Cohort

Study

– Jones 2009 :7571 individus évalués à l’age de 7 ans

puis à 45 ans

– Les évènements négatifs de l’enfance qui sont

prédictifs de douleur diffuse chronique à l’age adulte

(controlé sur détresse psychologique et la classe

sociale):

• Hospitalisation à la suite d’un AVP (1.5 [1.05 - 2.1])

• Avoir été confié à l’aide à l’enfance (1.7 [1.3 - 2.4])

• Déces de la mère(2 [1.08 - 3.7])

• Difficultés financières de la famille (1.6 [1.3 -1.9])

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Douleur et stress dans

l’enfance – Chez les patients consultants atteints de fibromyalgie

(Walker, 2000)

FM

N=36

PR

N=33

p

Enfance Abus physique 41,7% 16,7% <0.05

Abus sexuel 33,3% 13,3% =0.06

Age adulte Agression physique 47,2% 16,7% <0.01

Agression sexuelle 66,7% 23,3% <0.001

Enfance &

Age adulte

Agression physique 19,4% 3,0% <0.05

Agression sexuelle 25,0% 6,1% <0.05

Traumatismes

infantiles

Compensation,déni

Surinvestissement

Narcissisme corporel

Traumatisme

Âge adulte

Douleur chronique

Nevrose hysterique

Interdits sexuels

Sur-moi hyper valorisé

Spasmophilie

Tétanie

Anxiété somatisée

Douleur chronique et

culte du corps,

de la performance…

Consult antidouleur

internet

Debut

XX eme s

milieu

XX eme s

Fin du

XX eme s

Camptocormie

14/18