PREFECTURE DE L’EURE

Direction de la prévention et de la sécurité civileCoordination Sécurité routièreTel : 02.32.78.27.38Fax : 02.32.78.27.73Mail : pref-coordination-securite-routiere@eure.gouv.fr

FICHE ACTION

PLAN DEPARTEMENTAL D’ACTIONS DE SECURITE ROUTIERE

(PDASR) 2017

1 - TITRE DE L’ACTION

Titre : ...................................................................................................................................................................

2 - DENOMINATION DE L'ORGANISME OU DE L'ASSOCIATION PORTEUR DU PROJET

NOM : ..................................................................................................................................................................

ADRESSE : .........................................................................................................................................................

CODE POSTAL : _ _ _ _ _ VILLE : .........................................................................................................

MISSIONS : ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3 - DESCRIPTION DETAILLEE DE L’ACTION

Date(s) : ...............................................................................................................................................................

Horaire(s) : ...........................................................................................................................................................

Lieu(x) : ...............................................................................................................................................................

Déroulement : ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Objectifs (buts poursuivis, résultats attendus, etc) : .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Estimation du nombre de personnes qui seront sensibilisées :

Entre 0 et 10 Entre 100 et 500 Entre 10 et 50 Entre 500 et 1 000 Entre 50 et 100 Plus de 1 000

Cible (plusieurs choix possibles) :

Tous âges 18 – 24 ans 6 – 14 ans 25 – 65 ans 15 – 18 ans 65 ans et plus

Vous pouvez ajouter des pièces jointes si nécessaire (supports utilisés, calendrier prévisionnel de réalisation, indicateurs d’évaluation, ...)

4 – ENJEU(X) AU(X)QUEL(S) SE RATACHE L’ACTION

(Plusieurs choix possibles)

les usagers de 18 à 24 ans et les jeunes permis

les deux-roues motorisés

l’alcool au volant

la vitesse

les refus de priorité

les continuums éducatifs (la formation à la sécurité routière du citoyen, des enfants aux seniors)

5 - MEDIAS / COMMUNICATION

Pensez-vous médiatiser votre action ? Oui Non

Si oui, par quel(s) moyen(s) :

Presse écrite : ......................................................................................................................................................

Télévision : ..........................................................................................................................................................

Radio : .................................................................................................................................................................

Réseaux sociaux : ...............................................................................................................................................

6 - MOYENS HUMAINS

Avez-vous déjà des partenaires pour votre action ? Oui Non

Si oui, lesquels :

Partenaire n°1 : Nom de l’organisme : ...........................................................................................................................................Son rôle dans votre action : ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Partenaire n°2 : Nom de l’organisme : ...........................................................................................................................................Son rôle dans votre action : ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Partenaire n°3 : Nom de l’organisme : ...........................................................................................................................................Son rôle dans votre action : ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Êtes-vous à la recherche d’autres partenaires (plusieurs choix possibles):

Pour organiser votre action (ex : besoin d’information sur la législation)Précisez la mission : .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Pour animer votre action (ex : tenue d’un stand sécurité routière)Préciser la mission :...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Pour encadrer votre action (ex : présence de la police ou de la gendarmerie)Préciser la mission :...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

7 - MOYENS MATERIELS

Les matériels suivants peuvent vous être prêtés gratuitement sur demande, sous la responsabilité d’un

Intervenant de Sécurité Routière et sous réserve de disponibilité :

Simuscooter

Mallette 40 boîtiers Code de la route

Éthylomètre électronique

Éthylotests chimiques (usage unique)

Lunettes alcoolémie

Kit parcours Alcomat

Réactiomètre

DVD

De la documentation peut-être mise à votre disposition :AffichesDépliants

Le catalogue complet est disponible sur le site de la Préfecture de l’Eure :www.eure.gouv.fr – politiques publiques - securite routiere - catalogue de la securite routiere

8 - MONTAGE FINANCIER

Partie à ne compléter que si vous demandez une aide financière.

Montant global de votre demande au PDASR 2017 : ...............................€

Précisez en détail l’utilisation qui en sera faite (plusieurs choix possibles) :

Achat de matériel : ......................................€..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Location de matériel : .................................€..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Prestation de service : ................................€..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Frais pour bénévoles : ................................€..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Autres : .......................................................€..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Avez-vous d’autres sources de financement : Oui Non

Si oui précisez :

Le(s) organismes(s) :.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Le(s) montant(s) en euros :...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

L’utilisation qui en sera faite :......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Budget total de l’action : ............................................................................€

9 - SUBVENTION OU PARTICIPATION REÇUE AU TITRE DU PDASR 2016

Oui Non

Si oui, le compte rendu d’évaluation a-t-il été transmis à la coordination sécurité routière ?

Oui Non

10 - RESPONSABLE/ PERSONNE A CONTACTER

NOM : ..................................................................................................................................................................

PRENOM : ...........................................................................................................................................................

FONCTION : ........................................................................................................................................................

ADRESSE : .........................................................................................................................................................

CODE POSTAL : _ _ _ _ _ VILLE : ........................................................................................................

TELEPHONE : .....................................................................................................................................................

E- MAIL : .............................................................................................................................................................

Fait à ……………… le ………………

Nom, qualité et signature :