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Bronze
Argent
Or
soit par Email:
ou
63270 St Maurice es Allier
AUTRE :
Vous pouvez télécharger cette fiche sur notre site et la compléter avec Adobe Acrobat Reader
par courrier à: Joao Pereira
Pour toute information complémentaire vous pouvez contacter Joao Pereira au: 06-88-33-35-01 ou Mickaël Houlbrèque au : 06-88-55-23-96
OUI NON
Etudiants, - de23 ans, Demandeur d'emploi :
Jeune de moins de 15 an (né après le 1/07/2011) :
22 €
gratuit
Nbre d'enfant(s) :
Es tu intéressé pour jouer avec l'équipe de foot ? *
MONTANT DE LA COTISATION *Adultes : 38 €
Si oui, le responsable t'informera des matchs
Rue du four
Règlement par:
Unaf 63
Chèque à l'ordre de : ou virement bancaire : IBAN FR76 1680 6053 0030 2998 9600 185Le libellé du virement doit comporter le nom et prénom de l'adhérent
1 adhésion = 1 virement
Adhérent depuis : N° Adhérent :
A renvoyer à:
Prénom(s) :
Catégorie dans l'arbitrage : Club d'appartenance :
Date de début dans l'arbitrage : Profession :
TEL Domicile : TEL Portable : Autre :
E-MAIL : @
E-MAIL (2) : @
Cadre réservé à la trésorerie
Cotisation réglée par: CHEQUE
ESPECES
N° de remise : Date du dépôt : / /
UNAF AUVERGNE UNAF NATIONALUNAF PUY DE DÔMEMédaille(s) Obtenue(s)
Situation familiale* : Célibataire Concubin(e) Mariée(e) ou pacsé(e) Divorcé(e) Veuf(ve)
ANNÉE
ANNÉE
ANNÉE
Fiche d'adhésion UNAF Puy-de-Dôme
Saison 2016-2017
http://puydedome.unaf-arbitres.com/
Merci de compléter l'ensemble des renseignements demandés en Majuscules. * Cocher la bonne option.
Civilité* : Mme Mlle M
Code Postal : Ville :
Adresse :
Date de naissance : / / Lieu de Naissance :
NOM :
