PLAN CANICULE 2015 - FICHE DE LIEN SOCIAL

LES SITUATIONS VOUS PERMETTANT D’ETRE RECENSES (cocher les cases correspondantes)

Vous avez : + De 65 ans + de 60 ans et êtes reconnu(e) inapte au travail – de 65 ans et êtes isolé(e) Un handicap (préciser …………………………………………………………………………) Vous vivez : Seul(e) En couple : En famille, accompagné(e) Etat du conjoint ?......................................... Fréquence des présences ? Tout le temps -là Souvent-là ……………………………………………………………………………………………………………………… Rarement-là Jamais-là

VOS COORDONNEES – ces informations sont essentielles pour vous contacter

Nom : ........................................................................................................... Prénom : ............................................................................

Date de naissance : ............................................................................. Age : .....................................................................................

Adresse : ...............................................................................................................................................................................................................

Bât. : ................................... Etage : ................................ Porte : ................................ Code : ..............................

N° de Téléphone : ..................................................................... Portable : ...........................................................................

INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES UTILES EN CAS D’URGENCE Nom et N° de téléphone de l’un de vos proches : .........................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................

Nom et N° de téléphone de votre médecin traitant : ..................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................

Recevez-vous des visites ? Oui, tout le temps Oui, souvent Oui, un peu Une fois comme çà Rarement Jamais

Si oui, précisez : (voisins, amis, aide à domicile, portage de repas, soins infirmiers)

.....................................................................................................................................................................................................................................

Combien de fois par semaine ? ................................................. Le week-end

Bénéficiez-vous d’un dispositif de télé-assistance ? Oui Non

Pouvez-vous sortir seul(e) ? Oui, sans difficulté Oui, mais avec difficulté Non

Souhaitez-vous être contacté(e) le week-end ? Oui Non

Allez-vous être absent(e) cet été et à quelle date ? .....................................................................................................................

Cette enquête est réalisée en partenariat avec la Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales et le Conseil Général de la Seine-Saint-Denis. Selon la loi n°78 17 du 16 janvier 1978 relative à l’information, aux fichiers et aux libertés, les informations figurant dans ce document sont confidentielles et font l’objet d’un droit d’accès et de rectification

Vous êtes une personne âgée, handicapée, isolée résidant à

Stains

FAITES-VOUS CONNAÎTRE

Vous connaissez une personne

susceptible d’être concernée par cette fiche,

AIDEZ-NOUS À LA CONNAÎTRE

Remplie par : ...........................................................................

Le : ..............................................................................................

Signature

A retourner au :

PÔLE SANTE ET SOLIDARITE COORDINATION SOCIALE-CCAS

Service des Séniors MAIRIE

BP 73 - 93241 STAINS CEDEX 01.19.71.84.47

Vous avez déjà transmis la fiche les années passées

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