FICHE DE RENSEIGNEMENT ELEVE MAJEUR NOM : __________________________________ PRENOM : ______________________________ Adresse de l’élève : ______________________________________________________________________ Date de naissance : _______________________________

: __________________________ / : __________________________ / du travail : __________________________ Adresse e-mail : …………………………………………………….@............................................................. Nom et Téléphone d’une personne à prévenir en cas d’accident : _______________________________________________________________________________________ Nom, adresse et n° de tel du médecin traitant : ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Etablissement où vous diriger en cas d’hospitalisation : _______________________________________________________________________________________ Antécédents médicaux : __________________________________________________________________ Asthme : _________________ Allergie(s) :________________________________ Traitement(s) en cours :________________________ Autre : _______________________________ ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DROIT A L’IMAGE Au cours de l’année, il est possible que des photos ou des vidéos soient prises dans le cadre de différentes manifestations (spectacle de fin d’année, répétitions….) et la loi nous fait obligation d’avoir une autorisation écrite pour cette utilisation :

L’article 9 du code civil stipule : - « Chacun à droit au respect de sa vie privée… » - « … Toute personne peut interdire la reproduction de ses traits… » - « …C’est à celui qui reproduit l’image d’apporter la preuve de l’autorisation.

Dans le cadre des cours de danse, des rencontres, et des spectacles, qui auront lieu au sein de l’association Danse Attitude, au cours de la saison _______________. Madame, Monsieur______________________________________

(1) Autorisent le responsable de l’association, à utiliser dans le cadre pédagogique des photos et vidéos de ma personne.

(1) Refusent que le responsable de l’association utilise des photos et vidéos de ma personne.

A ……………………., le …………………

Signature :

(1) Rayer la mention inutile