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FICHE D’INSCRIPTION - handisport-aura.org · FICHE D ’INSCRIPTION ... 10 et 17 mai 2017 A retourner avant le : 22/04/2017 Par mail à : m.uliana@handisport ... Classification

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FICHED’INSCRIPTION

Journéedesélectionfootdebout10et17mai2017

Aretourneravantle:22/04/2017

Parmailà:[email protected]:LigueAuvergneRhône-AlpesHandisport,6cheminsdesGorges,69570DARDILLY

Informationssportif

Nom:

Prénom:

Datedenaissance:

lieudenaissance:

Club/établissement:

N°deLicenceF.F.H:

Email:

Téléphone:

Descriptionbrèveduhandicap:

Classificationjeune: D1; D2; D3; D4; D5b; Nesaitpas

Posteprivilégiéaufootball:

Clubsportif(s’ilyena)

Nomduclub:

Affiliationduclub: FFH FFF UNSS

Nometprénomdel’éducateursportifouentraineurréférent:

Téléphone:

Email:

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Journéedesélection:

Mercid’indiquerlajournéeàlaquellevoussouhaiteriezparticiper:

10maiàClermontFerrand

10maiàGrenoble

17MaiàLyon

Encasdesélection,unejournéed’entrainementseraorganiséelemercredi31maiàLyon.

Contact:

LigueAuvergne-Rhône-AlpesHandisport

MorganeULIANA,ConseillèreFédéraleRégionaleau06.95.92.46.22./[email protected]

LigueAuvergne-Rhône-AlpesdeFootball

DavidCAZANOVE,EducateurSportifFédéralau06.28.42.39.51./[email protected]