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FICHED’INSCRIPTION
Journéedesélectionfootdebout10et17mai2017
Aretourneravantle:22/04/2017
Parmailà:[email protected]:LigueAuvergneRhône-AlpesHandisport,6cheminsdesGorges,69570DARDILLY
Informationssportif
Nom:
Prénom:
Datedenaissance:
lieudenaissance:
Club/établissement:
N°deLicenceF.F.H:
Email:
Téléphone:
Descriptionbrèveduhandicap:
Classificationjeune: D1; D2; D3; D4; D5b; Nesaitpas
Posteprivilégiéaufootball:
Clubsportif(s’ilyena)
Nomduclub:
Affiliationduclub: FFH FFF UNSS
Nometprénomdel’éducateursportifouentraineurréférent:
Téléphone:
Email:
Journéedesélection:
Mercid’indiquerlajournéeàlaquellevoussouhaiteriezparticiper:
10maiàClermontFerrand
10maiàGrenoble
17MaiàLyon
Encasdesélection,unejournéed’entrainementseraorganiséelemercredi31maiàLyon.
Contact:
LigueAuvergne-Rhône-AlpesHandisport
MorganeULIANA,ConseillèreFédéraleRégionaleau06.95.92.46.22./[email protected]
LigueAuvergne-Rhône-AlpesdeFootball
DavidCAZANOVE,EducateurSportifFédéralau06.28.42.39.51./[email protected]