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Fiche individuelle de renseignements Année scolaire 2014 - 2015 Informations sur l’enfant Nom (en majuscules) : _________________________________________________________ _______ Prénom : ________________________________ ____ Sexe : F - G Né(e) le : ___ /___ / 20___ à : ________________ Nationalité : _______________ Langues parlées à la maison : Classe fréquentée cette année : ______ _ Votre enfant a-t-il déjà effectué une prolongation de scolarité ? Si oui, à quel niveau (en quelle classe ?) Votre enfant a-t-il déjà effectué une diminution de scolarité ? Si oui, à quel niveau (en quelle classe ?) oui Niveau : ___________ non oui Niveau : ___________ non Classe fréquentée l’année dernière ______ _ Dans quelle école (si autre que St Germain ou Courdemanche ______________________ ____ Informations médicales Veuillez nous dire si votre enfant rencontre des problèmes médicaux. En cas d’urgence , un élève peut être transporté par les services de secours, la famille est avertie par l’école, veuillez nous faciliter la tâche en nous donnant des numéros fiables et en indiquant l’ordre de priorité Mettre une croix dans les cases OUI NON Si oui, précisez L’enfant suit-il un traitement médical ? L’enfant fait-il des allergies ? (médicaments, aliments, autres…) L’enfant présente-t-il une maladie chronique ? (asthme, convulsions, diabète, autre…) L’enfant porte-t-il des lunettes ? Si oui, doit-il les porter en classe seulement ? Autres informations pouvant être utiles à l’école concernant votre enfant : _________________________________________________________________________ ______________ École primaire publique Maurice Mary ( n° 02 32 32 40 03 : adresse : 8 route du Mesnil 27 320 St Germain S/Avre. courriel : [email protected] École primaire publique de Courdemanche ( n° 02 37 48 14 52 : adresse : rue des écoles Beaupuits 27 320 Courdemanche. courriel : [email protected] http://mary-eco.spip.ac-rouen.fr/ . Ces renseignements font l’objet d’un traitement informatisé dans le cadre unique de la gestion administrative de l’école: Base élèves. Conformément à la loi n° 78-17 du 06 Janvier 1978 Vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent (Article 34 de la loi "Informatique et Libertés" du 6 janvier 1978). Pour l'exercer, contactez l'école. Médecin traitant : __________________________________________ Tél. : _________________________________

Fiche individuelle de renseignements Année scolaire 2014 - 2015

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Page 1: Fiche individuelle de renseignements  Année scolaire 2014 - 2015

Fiche individuelle de renseignements Année scolaire 2014 - 2015

Informations sur l’enfant

Nom (en majuscules) : ________________________________________________________________

Prénom : ____________________________________ Sexe : F - G

Né(e) le : ___ /___ / 20___ à : ________________ Nationalité : _______________Langues parlées à la maison :

Classe fréquentée cette année : _______

Votre enfant a-t-il déjà effectué une prolongation de scolarité ? Si oui, à quel niveau (en quelle classe ?)

Votre enfant a-t-il déjà effectué une diminution de scolarité ? Si oui, à quel niveau (en quelle classe ?)

oui Niveau : ___________non

oui Niveau : ___________non

Classe fréquentée l’année dernière (2013-2014) :

_______ Dans quelle école (si autre que St Germain ou Courdemanche __________________________

Informations médicalesVeuillez nous dire si votre enfant rencontre des problèmes médicaux.En cas d’urgence , un élève peut être transporté par les services de secours, la famille est avertie par l’école, veuillez nous faciliter la tâche en nous donnant des numéros fiables et en indiquant l’ordre de priorité

Mettre une croix dans les cases OUI NON Si oui, précisez

L’enfant suit-il un traitement médical ?

L’enfant fait-il des allergies ?(médicaments, aliments, autres…)

L’enfant présente-t-il une maladie chronique ?(asthme, convulsions, diabète, autre…)

L’enfant porte-t-il des lunettes ?

Si oui, doit-il les porter en classe seulement ?

Autres informations pouvant être utiles à l’école concernant votre enfant :

_______________________________________________________________________________________

École primaire publique Maurice Mary ( n° 02 32 32 40 03 : adresse : 8 route du Mesnil 27 320 St Germain S/Avre. courriel : [email protected]

École primaire publique de Courdemanche ( n° 02 37 48 14 52 : adresse : rue des écoles Beaupuits 27 320 Courdemanche. courriel : [email protected]

http://mary-eco.spip.ac-rouen.fr/

. Ces renseignements font l’objet d’un traitement informatisé dans le cadre unique de la gestion administrative de l’école: Base élèves. Conformément à la loi n° 78-17 du 06 Janvier 1978 Vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent (Article 34 de la loi "Informatique et Libertés" du 6 janvier 1978). Pour l'exercer, contactez l'école.

Médecin traitant : __________________________________________ Tél. : _________________________________

Page 2: Fiche individuelle de renseignements  Année scolaire 2014 - 2015

Informations sur la famille

Responsable légal de l’enfant (entourer la réponse) : PÈRE MÈRE TUTEUR

Mère Père

Nom : _____________________________ _____________________________

Prénom : _____________________________ _____________________________

Adresse :(mettre les deux si parents séparés ou divorcés)

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Tél. domicile : _____________________________ _____________________________

Tél. portable : _____________________________ _____________________________

Email @ : ___________________________ _____________________________

Profession : _____________________________ _____________________________

Tél. professionnel : _____________________________ _____________________________

Situation familiale des parents de l’enfant :

mariés ou pacsés concubinage célibataire veuf(ve)

divorcés ou séparés En cas de divorce, qui exerce l’autorité parentale ? 1 (non la garde)

les deux la mère le père

En cas de divorce, quel est le mode de garde ?

résidence chez le père résidence chez la mère résidence alternée

Responsables légaux : Il est important de renseigner le document concernant les deux responsables légaux pour :

La transmission des résultats scolaires (circulaire n°94-149 du 13/04/1994) Les élections des représentants des parents d’élèves : chaque parent est désormais électeur et éligible.

Concernant les parents divorcés ou séparés: fournir la copie du jugement de divorce ou attestation de l’avocat certifiant la séparation avec les 2 adresses différentes des parents, le mode de garde, l’autorité parentale.Pour les enfants de la DASS: fournir une pièce justificative

Nom prénom

Date naissance

Composition de la famille: frères et sœurs et enfants du foyer pour les familles recomposées

Page 3: Fiche individuelle de renseignements  Année scolaire 2014 - 2015

ASSURANCE DE L'ENFANT

Nom de la société ou de la mutuelle : _________________________________________________

N° de contrat : _________________________________________________

Informations complémentaires

Votre enfant est-il autorisé à quitter l’école tout seul ? OUI NON(valable uniquement si votre enfant n’est pas en classe de maternelle)

Si non, AUTRES PERSONNES QUE LES PARENTS AUTORISEES A PRENDRE L’ENFANT A LA SORTIE

Nom et prénoms et liens avec l’enfant Téléphone

_________________________________________________________ _________________________

_________________________________________________________ _________________________

_________________________________________________________ _________________________

_________________________________________________________ _________________________

_________________________________________________________ _________________________

Nous nous engageons à signaler par écrit tout changement dans les renseignements fournis ci-dessus.

Fait à _______________________, le ______________________________

Signature des responsables légaux

INFORMATIONS PÉRISCOLAIRES précisez le choix de Garderie ST GERMAIN COURDEMANCHE

Garderie matin : 6 h 45 – 8 h 50 Oui Non lundi mardi mercredi jeudi vendredi occasionnel

Garderie soir : 16 h 30 – 18 h 30 Garderie 11 h30-12h30

Oui

Oui

Non

Non

lundi mardi jeudi vendredi occasionnel

Mercredi midi

Restaurant scolaire : Oui Non lundi mardi jeudi vendredi occasionnel

Transport scolaire matin : Oui Non lundi mardi mercredi jeudi vendredi occasionnel

Transport scolaire 16h30Et mercredi 11 h 30 : Oui Non lundi mardi mercredi 11h 30 jeudi vendredi

occasionnel Activités péri-éducatives vendredi 14 h 00 - 16h 30MSCE2 St Germain

Oui Non Vendredi MSCE2 St Germain

Activités péri-éducatives vendredi PS St Germain Oui Non Vendredi PS St Germain avec sieste 13 h 30-15 h 15

Vendredi PS St Germain sieste au domicile 15 h 15-16 h 30 Activités péri-éducatives mardi 14 h 00-16 h 30CE2CM2 Courdemanche

Oui Non Mardi CE2CM2 Courdemanche

Responsabilité civile : Oui Non Individuelle Accident : Oui Non Justificatif à remettre à l’école

Page 4: Fiche individuelle de renseignements  Année scolaire 2014 - 2015

Année scolaire 2014 / 2015Écoles : Maurice Mary et CourdemancheTél : 0232324003 ( St Germain)Tel: 0237481452 ( Courdemanche)Mel : [email protected]: [email protected] : http://mary-eco.spip.ac-rouen.fr/

REPRÉSENTANT LÉGAL : (NOM Prénom qualité)

de l’enfant : (NOM Prénom Classe)

AUTORISATION DE MISE EN LIGNE DE PHOTOGRAPHIES, D’ENREGISTREMENTS SONORES ET VIDEOS, DE DESSINS, DE REALISATIONS SUR LE SITE INTERNET DE L’ECOLE, DE DIFFUSION SUR CEDEROM ET SUR LES CAHIERS DE VIE

Autorisation de diffusion Représentations photographiques, enregistrements sonores et vidéos Sous réserve de préserver l’intimité de sa vie privée, vous autorisez l’Ecole Maurice Mary et l’Ecole de Courdemanche dans le cadre de ses projets, pour la durée de la présente année scolaire, à reproduire et à diffuser ces photographies ou ces enregistrements sans contrepartie financière pour diffusion au sein de la classe ou de l’école, diffusion sur le site Internet de l’école, diffusion sur tous supports numériques (cédérom, dévédérom…) à destination des familles des élèves, des personnels de l’Éducation Nationale, représentation sur grand écran ou sur panneaux d’affichage dans toute manifestation scolaire, culturelle ou municipale (kermesse, salon du livre…).N.B. : Toute photographie d’élève sera faite en situation scolaire, montrant l’enfant dans son cadre de travail pour illustrer des activités culturelles et artistiques à finalités éducatives : il ne sera jamais fait mention du nom de famille de l’enfant. Créations de formes originales (dessins, écrits, photographies et toutes sortes de réalisations)S’agissant des créations (dessins, écrits, photographies et toutes sortes de réalisations intellectuelles) que votre enfant serait amenées à réaliser dans l’enceinte de notre école; vous autorisez l’Ecole responsable du projet à les utiliser sans contrepartie financière et pour la durée des droits d’auteur, au fur et à mesure de leurs créations, à des fins non commerciales et dans un but strictement pédagogique ou éducatif pour diffusion dans la classe, dans l’école, diffusion sur le site Internet de l’école, diffusion sur tous supports numériques (cédérom, dévédérom…) à destination des familles des élèves, des personnels de l’Éducation Nationale, représentation sur grand écran ou sur panneaux d’affichage dans toute manifestation scolaire, culturelle ou municipale (kermesse, salon du livre…). Je donne mon accord en renonçant à toute forme de rémunération ainsi qu’à tout recours ou poursuite de quelque nature que ce soit pour : - La diffusion de la photo de classe au sein des familles, la diffusion de représentations photographiques de mon enfant dans le cadre scolaire, la diffusion d’enregistrements sonores et vidéo, la diffusion des créations réalisées par mon enfant en classe Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, je pourrai à tout moment vérifier l’usage qui en est fait et je dispose d’un droit de retrait si je le juge utile.

N.B. : Dans le cas d’une mise en ligne sur le site de l’école, il ne sera jamais fait mention du nom de famille de l’enfant.

Ajouter la mention manuscrite « Lu et approuvé - Bon pour accord »

Date et Signature