CENTRE AQUATIQUE VILLE D'EQUEURDREVILLE-HAINNEVILLE

FICHE D'INSCRIPTION 2014 - 2015

Activité : …...................................

Créneau : ….....................................

Merci de remplir cette fiche en lettres MAJUSCULES

Nom :.......................................................................... Prénom :.......................................................................

Adresse : ..........................................................................................................................................................

Code Postal :.............................Ville :................................................................................................................

Tel :............................................/............................................ Mail : …...........................................................

ATTESTATION SUR L'HONNEUR Je soussigné(e), Madame*, Monsieur*,…...............................................................................................................né(e) le........................................................à ….......................................................................................................résidant à : …...........................................................................................................................................................….......................................................................................................................................................................................

ne présente aucune contre-indication à la pratique de l'activité

Nous vous rappelons qu'il est important de bénéficier d'un suivi médical régulier.

� � � � J'approuve l'ensemble des modalités des inscriptions (cf règlement intérieur à l'accueil / site internet) .

A : ........................................................ SIGNATURE :

Le : …..................................................

* rayer les mentions inutiles

Important : L'inscription ne sera effective qu'à partir du moment où vous recevrez un justificafif d'inscription par l'hôtesse d'accueil. Cette fiche d'inscription à elle seule ne vaut donc pas pour inscription.

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CADRE RESERVE AUX PERSONNELS ADMINISTRATIFS

1ère session : ���� 2ème session : ���� 3ème session : ����

Modes de paiementEspèces Chèque

Carte Bancaire Chèques vacances

Les Chèques sont établis à l'ordre du trésor public

Présentation de justificatif de domicile OUI ���� NON ����

� � � � J'ai bien reçu la fiche explicative de l'activité.

Le : SIGNATURE :

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