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fiche inscription intrepide carvinoise
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FICHE D’INSCRIPTION 2011/2012 Réinscription : OUI / NON
NOM : _______________________________________________
Prénom : ________________________________________________
Date de Naissance : ___________________________ Genre : Féminin Masculin
Adresse : _________________________________________________________
Code Postal : ____________ Ville : ___________________________________
Profession (père) : _______________________ Profession (mère) : ________________________
Tél. domicile : ___/___/___/___/___ Tél. portable : ___/___/___/___/___
Autre contact (M, Mme, Mlle ____________________ Tél. : ___/___/___/___/___
Adresse mail : _____________________________________ @_________________________ (*)
(*) Adresse mail : Ecrire lisiblement SVP !
Certificat médical : Photo : (1 photo identité couleur et de bonne qualité)
2 enveloppes timbrées (à l’adresse des parents) si adresse mail
3 enveloppes timbrées (à l’adresse des parents) si adresse mail non connue
J’autorise n’autorise pas le responsable de l’Intrépide encadrant mon enfant à prendre toute disposition qui nécessiterait
une urgence lors des compétitions, lors des entraînements, lors des déplacements pour les activités du club
Nom du médecin traitant : ____________________________ Tél. ___/___/___/___/___
J’autorise n’autorise pas l’utilisation des images (photos, vidéos) de mon enfant pour tous les supports médiatiques en
rapport avec le club (presse, panneau d’affichage, site Internet http://tonyxtra.wix.com/intrepide-carvinoise
J’autorise n’autorise pas mon enfant à sortir seul (e) à la fin de la séance (heure de sortie des vestiaires).
Personnes autorisées à venir rechercher l’enfant : ____________________________________________________
Cotisation à compléter (conditions : lors de paiement échelonné) - tous les chèques sont à remettre au club, datés du jour de l’émission
Saison
2011/2012
ESPECES =
1 seul paiement
CHEQUES =
1, 2, 3,4, … ou 10
autorisés sans conditions
de
revenus
Cotisation Espèce ou Chèque n°_______________ AGENCE _________________________ le ___/___/____ Montant : ________
Baby : 95 €
Ecole de gym
loisirs :
125 €
Compétition :
145 €
Tee-shirt
Intrépide:
__ * 10€
Chèque n°________________ AGENCE _________________________ le ___/___/____ Montant : ________
Chèque n°________________ AGENCE _________________________ le ___/___/____ Montant : ________
Chèque n°________________ AGENCE _________________________ le ___/___/____ Montant : ________
Chèque n°________________ AGENCE _________________________ le ___/___/____ Montant : ________
Chèque n°________________ AGENCE _________________________ le ___/___/____ Montant : ________
Joindre
tous les
cheques
lors du
dépôt
du
dossier
à l’ordre de
l’INTREPIDE
Chèque n°________________ AGENCE _________________________ le ___/___/____ Montant : ________
Chèque n°________________ AGENCE _________________________ le ___/___/____ Montant : ________
Chèque n°________________ AGENCE _________________________ le ___/___/____ Montant : ________
Chèque n°________________ AGENCE _________________________ le ___/___/____ Montant : ________
Chèque n°________________ AGENCE _________________________ le ___/___/____Montant : ________
Total cotisation : _________ € (réduction de 10% pour le 2ème
adhérent, 15% pour le 3ème
adhérent)
Je prends note que ma cotisation sera tenue pour acquise après une séance de cours
Par ailleurs, la cotisation peut-être réglée en 1, 2,3 … ou 10 mensualités maximum
la cotisation ne pourra en aucun cas être remboursée pour quel que motif que ce soit
.Je déclare avoir pris connaissance du règlement saison 2011- 2012 (soit par mail ou au moyen de l’affichage dans la salle).
Fait à Carvin le :.... /…../201…
Signature du Responsable légal de l’enfant (précédée de la mention « Lu et approuvé »)