FICHE INSCRIPTIONFICHE INSCRIPTIONSaison 2013Saison 2013

NOM / FAMILLE : _________________________________________________

Nationalité :_____________________________ Sexe Type d’adhésion

Nom :_____________Prénom :________________ Né le :___________ M / F Ré-inscr. / Nouv.

Nom :_____________Prénom :________________ Né le :___________ M / F Ré-inscr. / Nouv.

Nom :_____________Prénom :________________ Né le :___________ M / F Ré-inscr. / Nouv.

Adresse : _____________________________________________________________________________________

Tél / Mobile: _____________________________________Mail : _________________________________________

Saison 2011/2012 ; étiez vous inscrit dans un autre club ? Si oui lequel ? ___________________________________

Classement FFT actuel : Meilleur classement obtenu :

Badge n° : _____________ Carte d’accès n° (6 premiers chiffres) : _________________

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Je soussigné(s) …………………………………..…………………………………….agissant en qualité de représentant légal

de………………………………………………………………………. :

-Reconnaît que l’adhésion au Tennis Club de Courdimanche entraîne l’acceptation de son règlement intérieur et des règlements de la Fédération française de Tennis (FFT),

-Atteste être en possession d’un certificat médical (datant de moins de 1 an) de non contre-indication à la pratique du tennis, y compris en compétition, et m’engage à remettre une copie au club au premier cours.

-M’engage, en cas d’inscription à des compétitions de la/des personnes, objet(s) de la présente fiche, à me rendre disponible pour les déplacements en dehors de Courdimanche et selon les besoins du club,

-Autorise le TC Courdimanche, pour sa communication interne et/ou externe, à utiliser, pour la saison 2012/2013, l’image de la/des personnes, objet(s) de la présente fiche, et cela pour tout type de support (notamment le site internet du club),

L’adhésion au club entraîne de facto l’adhésion du membre à la FFT dont ses organes déconcentrés ligues et comités départementaux.Le club et la FFT pourront être amenés à utiliser vos données personnelles (notamment l’adresse électronique) à des finalités fédérales (notamment l’envoi de l’attestation de licence). A cette fin, les informations collectées seront susceptibles de donner lieu à un traitement informatique par le club et la FFT.Par ailleurs, acceptez-vous de recevoir des propositions commerciales de la part de la FFT (billetteries pour Roland-Garros…) et de ses partenaires : ( ) oui ( ) non

En tout état de cause, conformément à l’article 39 de la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression des données vous concernant. Pour l’exercice de ces droits, vous êtes invité à vous adresser :-Au club : Alexandra Bibard, tc.courdimanche@gmail.com-Et à la FFT : service « organisation et systèmes d’information », fft@fft.fr / 2, avenue Gordon-Bennett, 75016 Paris.

Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement de vos données. Pour toutes informations sur la protection des données individuelles, veuillez consulter le site de la Cnil (www.cnil.fr).

Date : ……………………….. Signature du membre (ou de son représentant légal pour un mineur):

ADHESION TENNIS LOISIRS (ADHESION TENNIS LOISIRS (dont licence) Obligatoire pour les coursAdulte Courdimanche………………………………………………………… 95 € ______Enfant né en 2007/2008/2009.................................................................... 30 € ______Enfant né entre 2006 et 2002 …………………………………………………. 50 € ______Jeune né entre 2001 et 1995 ………………………………………………….. 60 € ______Etudiant Courdimanche…………………………………………………………. 70 € ______-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Adulte hors commune………………………………….Suplément 15 €/personne ______Jeune ou étudiant hors commune…………………….Supplément 10 €/personne _______________________________________________________________________________________________________________________________________________

COURS JEUNES :COURS JEUNES :

1- Mini tennis :1- Mini tennis : tarif annuel : 120tarif annuel : 120 € …………………………………... ______

Cotisation spéciale parent accompagnateur : 30 € (licence comprise)…………………… ______

2- Cours 1H : 2- Cours 1H : Gymnase, Gymnase, Tarif annuel : 240 € ……..…………….. ______

4- CLUB JUNIOR (2h):4- CLUB JUNIOR (2h): Mercredi/ Samedi, Tarif annuel : 285 €…………….... ______Supplément pôle compétition* : mardi soir, samedi matin (à confirmer)110 €........ ______

COURS ADULTES :COURS ADULTES :

1- Initiation / Perfectionnement :1- Initiation / Perfectionnement :

Gymnase, Gymnase, tarifs annuel 1h/sem.: 255 € ……………….. _____

Gymnase, Gymnase, tarif annuel 1h30/sem.: 285tarif annuel 1h30/sem.: 285 € ……………… _____

Extérieur, tarif annuel 1h30/sem.: 270 € ………………….. ______

2- Entraînement compétition* : 2- Entraînement compétition* : Court couvert, Court couvert, Tarif annuel : 315 € ……… … ______

SOUS TOTAL …………………………………………………

Remise : 3 adhérents - 10%; à partir de 4 adhérents -15%………………………. - ______

Caution badge de réservation ( 10 € ) ……………………………………………………….+ _______

Caution carte d’accès ( 15 € ) …………………………………………………………………+ _______

TOTAL A PAYER………………………………………………………….

Payable en 3 fois (préciser si autre), soit ……….. (octobre), ………..(février), …………(avril)

TALON de PAIEMENT –TALON de PAIEMENT – Attestation CE : oui / nonAttestation CE : oui / non

Nom - Prénom Nom - Prénom : _______________________________________: _______________________________________

* l’inscription sur ces créneaux nécessite l’accord de l’enseignant responsable

NB : Pour les familles, préciser le prénom de la personne prenant des cours et le créneau choisi.