- Inscription des étudiants en santé -Fiche médicale à remplir par un médecin

NOM : ____________________

Prénom : __________________

Tél. : _____________________

Université ou Institut de formation : ___________________

Année d’admission : ______________

NOM de jeune fille : _______________

Date de naissance : __ / __ / ____

Email : __________________________

Avant votre entrée en formation, vous devez apporter la preuve que vous êtes vacciné(e) contre différents risques infectieux. Si vous n’êtes pas à jour des vaccinations obligatoires, vous ne serez pas autorisé(e) à aller en stage.Les tableaux suivants devront être complétés par votre médecin, et ce document devra être communiqué en même temps que votre dossier d’inscription (article L3111.4 du Code de la Santé Publique) :

Je, soussigné Dr _____________________________ certifie que les renseignements inscrits

ci-dessus sont exacts.

Fait le : Signature et cachet du praticien :

Nous vous rappelons que tous les éléments demandés doivent être joints sous pli confidentiel.

Tuberculose*BCGPour le BCG, l’obligation de re-vaccination a été supprimée. Préciser le mode de vaccination (monovax, intradermique, scarification).Date :

Test tuberculiniqueA refaire si monotest ou IDR date de plus de 2 ans et est inférieur ou égal à 10 mm.Date :

Résultat en mm :

Radio pulmonaire de moins de 2 ans :Date :

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Diphtérie-Tétanos-Polio (dTP) / Diphtérie-Tétanos-Polio-Coqueluche (dTcaP)*Rappel dTcaP si un vaccin coquelucheux n’a pas été administré dans les 5 dernières années (respecter un délai de 1 mois après le dernier dTP). Pour le rappel dTP : appliquer la stratégie à âge fixe (calendrier vaccinal 2014).

Dernier rappel dTP (date et nom du vaccin) : Dernier rappel dTcaP (date et nom du vaccin) :

Rougeole-Oreillons-Rubéole (ROR)

- Première injection (date et nom du vaccin) :

- Deuxième injection (date et nom du vaccin) :

VaricelleSi pas d’antécédent > Sérologie à faireJoindre le résultat

Si sérologie négative > Vaccin recommandéDates et nom du vaccin :

Hépatite B* (la sérologie comprend le dosage des Ac anti-HBs et Ac anti-HBc. Si Ac anti-HBc positifs => compléter éventuellement le bilan)Schéma complet : - soit classique (3 doses) : 2 doses à 1 mois d’intervalle, la 3ème au moins 5 mois après la 2ème dose - à l’adolescence (de 11 à 15 ans) : 2 doses espacées de 6 mois avec un vaccin dosé à 20 µg- soit accéléré (à titre exceptionnel) : 3 doses en 21 jours, rappel à 1 an

- 1ère injection (date et nom du vaccin) :- 2ème injection (date et nom du vaccin) :- 3ème injection (date et nom du vaccin) :- Rappels éventuels (dates et nom du vaccin) :

Séroprotection si :1) Ac anti-HBs > 100 UI/l (quel que soit l’historique vaccinal) 2) Ac anti-HBs ≥ 10 UI/l (si schéma vaccinal complet)Joindre le résultat

Pour savoir si vous êtes à jour dans vos vaccins, créez votre carnet de vaccination électronique surwww.mesvaccins.netIl vous suivra durant toute votre carrière !

Si vous disposez des photocopies de vos vaccins, joignez-les à cette fiche

* Obligatoire

Réalisation : service communication ARS Aquitaine (2014)