Syndrome d’embolie graisseuse: historique, définition, épidémiologie

Max Talbot, Emil H Schemitsch

Department of Orthopaedics, St Michael’s Hospital, Toronto, Canada

Résumé

Le premier cas clinique d’embolie graisseuse a été décrit il y a plus de 100 ans. Depuis, la compréhen-sion de cette maladie a fait bien des progrès. Dans la littérature, les critères de Gurd comprenant des éléments cliniques majeurs et mineurs, représen-tent l’outil le plus utilisé. En l’absence d’un standard de référence en matière de diagnostic, les critères cliniques ne peuvent pas être validés. Il est reconnu et accepté que, malgré la survenue d’une embolisa-tion graisseuse chez la majorité des patients atteints de fractures des os longs, des signes et symptômes cliniques ne sont apparents que chez 1 à 10% de ces mêmes patients.

Mots-clés: embolie graisseuse; épidémiologie.

Graisse de la moelle osseuse dans la circulation: entités cliniques et mécanismes physiopathologiques

Elisabeth Ellingsen Husebye¹, Torstein Lyberg², Olav Røise¹

¹ Orthopedic Center, Ullevaal University Hospital, Oslo, Norway

² Center for Clinical Research, Ullevaal University Hospital, Oslo, Norway

Résumé

Les embolies graisseuses (EG) et le syndrome d’embolie graisseuse (SEG) sont des thèmes très controversés, surtout en ce qui concerne leur pertinence clinique et leur indépendance en tant que syndromes cliniques. L’embolie graisseuse est un état caractérisé par la présence de globules graisseux dans la microcirculation. Le SEG, par contre, est un syndrome clinique caractérisé par la présence d’emboles graisseux avec la mani-festation d’un tableau clinique identifiable de signes et symptômes. Les études expérimentales et cliniques ont toutes les deux démontré l'appa-rition et les effets néfastes potentiels de l'embolie graisseuse. Une embolie graisseuse qui touche les poumons peut être à l’origine d’un SDRA. L’EG est ainsi considérée comme l’un des accidents pouvant mener à un SDRA. Les effets de l’EG sont certainement de nature mécanique, provoquant la congestion capillaire, mais ils sont très proba-blement aussi de nature pro-inflammatoire et pro-thrombotique. La démarcation entre le SEG et le SDRA repose principalement sur le fait que le SDRA n’implique qu’un seul organe en agissant exclusi-vement sur les poumons, alors qu’un SEG a un effet multiorganes provoquant des manifestations pul-monaires, dermatologiques et neurologiques. Cet article présente un tour d’horizon des mécanismes physiopathologiques de l’embolie graisseuse ainsi

Embolie graisseuse et enclouage intramédullaire1

1 Traduit en français par Syntax Übersetzungen AG, Zürich, Switzerland

Injury, Int. J. Care Injured (2006) 37S, S80—S83

www.elsevier.com/locate/injury

0020–1383/$ — see front matter # 2006 Published by Elsevier Ltd.doi:10.1016/j.injury.2006.08.045

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que de l’apparition et de l’influence cliniques de l’EG et du SEG.

Mots-clés: embolie graisseuse; syndrome d’embo-lie graisseuse; SDRA, foramen ovale; mécanismes physiopathologiques du SEG; diagnostic clinique du SEG.

Embolie graisseuse: situations particulièresFractures fémorales bilatérales et fractures fémorales pathologiques

George M Kontakis1, Theodoros Tossounidis1, Kurt Weiss2, Hans-Christoph Pape2, Peter V Giannoudis3

1 University Hospital of Heraklion, Crete, Greece2 Trauma & Orthopedic Surgery, Pittsburgh Medical

School, Pittsburgh, USA3 Academic Department of Trauma & Orthopaedic

Surgery, School of Medicine, University of Leeds, St James’s University Hospital, Leeds, UK

Résumé

La littérature spécialisée ne contient que très peu de données relatives aux embolies graisseuses dans les cas de fractures fémorales bilatérales et de fractures fémorales pathologiques. La fréquence des fractures fémorales bilatérales est comprise entre 2 et 9,5% du nombre total de patients atteints de fractures fémorales. Ces fractures s’observent généralement dans les cas de traumatisme à haute énergie et chez les polytraumatisés. Bien que les indices de gravités ISS (Injury Severity Score) aient tendance à sous-estimer la gravité de ces lésions, la fréquence des embolies graisseuses semble augmenter (4,8 à 7,5%). L’enclouage intramédullaire, qui représente le traitement chirurgical privilégié, déclenche une réaction inflammatoire systémique, causant ainsi une contrainte supplémentaire pour les fonctions pulmonaires. De plus, le fémur constitue un endroit de prédilection pour l’apparition de métastases osseuses. Le traitement de fractures à caractère pathologique avéré ou potentiel est d’autant plus compliqué que le taux de lésions pulmonaires dues à des facteurs variés augmente. L’apparition d’embo-lies graisseuses pendant le traitement surtout par enclouage intramédullaire semble toucher entre 0 et 10% des cas.

Mots-clés: embolie graisseuse; fractures fémorales bilatérales; fractures pathologiques.

Historique expérimental synthèse des études sur l’animal

Hans-Christoph Pape1, Frank Hildebrand2, Christian Krettek2, Jim Green3, Peter V Giannoudis4

1 Division of Orthopedic Trauma, University of Pitts-burgh Medical Center, Pittsburgh, USA

2 Hannover Medical School, Hannover, Germany3 Synthes (USA), West Chester, USA4 Department of Trauma & Orthopaedics, St James’s

University Hospital, Leeds, UK

Résumé

La majeure partie des recherches sur les effets physiologiques de l’enclouage intramédullaire est soit difficile sur le plan technique, soit impossible à réaliser sur les humains du point de vue éthique. Toute une série importante de facteurs s’applique aux cas cliniques, et les données obtenues à partir de cette source n’offrent peut-être pas le contrôle requis pour révéler les mécanismes de base de phy-siopathologie associée à cette procédure chirurgi-cale. Par conséquent, des études sur des animaux ont été prises pour base afin de donner des réponses qui seraient indisponibles autrement.

Cette synthèse intègre une présentation sommaire de la littérature disponible sur les études menées sur les effets localisés et systémiques de l’enclouage intramédullaire chez l’animal. Elle se concentre sur la question de la pertinence de ces études pour élargir les connaissances cliniques sur l’influence de cette procédure sur la perfusion et la guérison des fractures ainsi que sur la signification médicale de la coïncidence des effets systémiques.

Sources d’informations: Medline, bibliothèque personnelle du premier auteur et du département de chirurgie traumatologique, Université de Pittsburgh, Centre médical.

Sélection des études: toutes les études sur la stabilisation intramédullaire chez l’animal, publiées en anglais, en allemand et en français.

Conclusion: la signification des études animales sur l’impact d’une procédure chirurgicale et son influence sur les lésions concomitantes dépend de la conception et du type de modèle animal. Tenant compte de ce fait et à condition de sélectionner un modèle pouvant simuler un impact systémique comparable à la situation clinique, les études animales peuvent représenter une source précieuse d’informations non disponibles autrement. Un tel exemple est l’étude de l’embolie graisseuse associée à l’enclouage intramédullaire. Les animaux permet-tent d’évaluer l’impact chirurgical supplémentaire

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de l’intervention, de mesurer les effets secondaires possibles de résultats négatifs et de l’influence de cofacteurs (tels que traumatisme thoracique, choc sévère, polytraumatisme) prédisposant l’individu à des complications postopératoires.

Mots-clés: enclouage intramédullaire; effets systé-miques; synthèse; alésage; enclouage sans alésage intramédullaire préalable.

Aspects physiques et techniques de l’alésage intramédullaire

Christof A Müller1, Jim Green2, Norbert P Südkamp3

1 Städtisches Klinikum Karlsruhe, Abteilung für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Karlsruhe, Germany

2 Synthes (USA), West Chester, USA3 Abteilung für Orthopädie und Traumatologie,

Medizinische Fakultät, Universität Freiburg, Ger-many

Résumé

La pression intramédullaire au cours de l’alésage est influencée par des facteurs divers liés au pa-tient comme la morphologie et la localisation des os et le type de fracture ou bien liés à la technique d’alésage et aux instruments utilisés. Grâce à des recherches poussées, des développements techni-ques et l’emploi de matériaux modernes, la pression intramédullaire causée par les systèmes d’alésage modernes peut être réduite au strict minimum et même être évitée complètement par l’emploi du système d’alésage à irrigation et aspiration.

Mots-clés: alésage intramédullaire; pression intra-médullaire; enclouage intramédullaire; ostéosyn-thèse intramédullaire.

Embolie graisseuse: l’alésage controversé

Peter V Giannoudis1, Christopher Tzioupis1, Hans-Christoph Pape2

1 Academic Department of Trauma & Orthopaedic Surgery, School of Medicine, University of Leeds, St James’s University Hospital, Leeds, UK

2 Trauma & Orthopedic Surgery, Pittsburgh Medical School, Pittsburgh, USA

Résumé

L’enclouage intramédullaire constitue la méthode thérapeutique privilégiée pour stabiliser les frac-tures fémorales diaphysaires. Malgré ses avantages biomécaniques supérieurs par rapport aux autres implants, l’emploi de l’enclouage intramédullaire, tout particulièrement pour des groupes de patients sélectionnés, a été mis en cause pour les effets systémiques potentiels néfastes de l’alésage in-tramédullaire. La croissance de la pression dans le canal intramédullaire au cours de l’enclouage risque de provoquer l’intravasation de moelle osseuse et de graisse dans le système sanguin veineux. Un syndrome d’embolie graisseuse (SEG), un syndrome de détresse respiratoire de l’adulte (SDRA) et une défaillance polyviscérale peuvent en être les conséquences. Les poumons semblent être la cible primaire pour l'embolisation graisseuse et les effets à médiation amorcés par les réactions inflammatoi-res. Des études menées en laboratoire ont mis en évidence que l’enclouage intramédullaire, avec ou sans alésage préalable du canal médullaire, modifie certaines variables pulmonaires. Bien que transi-toire, cet effet semble être plus fréquent pour les clous mis en place par des techniques avec alésage préalable. Des études supplémentaires sont néces-saires pour déterminer si un sous-groupe de patients traumatisés souffrent d’effets secondaires indésira-bles de l’alésage intramédullaire, nécessitant ainsi l’emploi d’autres techniques de fixation.

Mots-clés: embolie graisseuse; enclouage intramé-dullaire; alésage; syndrome de détresse respiratoire de l’adulte (SDRA); syndrome de défaillance multi-viscérale (SDMV).

Prévention du syndrome d’embolie graisseuse

Timothy White1, Brad A Petrisor2, Mohit Bhandari2

1 Division of Orthopaedic Trauma, Department of Orthopaedic Surgery, University of British Colum-bia, Vancouver, Canada

2 Division of Orthopaedic Surgery, Department of Surgery, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada

Résumé

Le syndrome d’embolie graisseuse se manifeste par l’installation d’une insuffisance respiratoire aiguë

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suite à un traumatisme incluant des fractures d’os longs. Les poumons ainsi qu’un certain nombre d’autres systèmes du corps humain peuvent être impliqués dans cet état. La physiopathologie n’est pas encore tout à fait explicitée, mais l’intravasation de graisse provenant des fractures d’os longs pour-rait bien jouer un rôle. Une reconnaissance précoce de la gravité des lésions sur des bases cliniques et biochimiques et une stabilisation chirurgicale ra-pide des os longs peuvent contribuer à faire baisser son incidence. Néanmoins, la meilleure technique chirurgicale permettant de réaliser cette stabili-sation n’a pas encore été clairement déterminée. Des techniques chirurgicales et pharmacologiques ont été développées dans le but d’essayer soit de diminuer l’intravasation de graisse au cours de la stabilisation d’un os long, soit de bloquer la réac-tion inflammatoire en cascade avec une efficacité variable. Des recherches approfondies sont en cours sur la prévention et le traitement de cet état pa-thologique.

Mots-clés: embolie graisseuse; fracture d’os long; alésage; réactions inflammatoires; prévention.

Aspects thérapeutiques du syndrome d’embolie graisseuse

Nader M Habashi1, Penny L Andrews2,Thomas M Scalea3

R Adams Cowley Shock Trauma Center University of Maryland, Baltimore, Maryland, 21201, USA1 Multi-trauma Critical Care2 Neuro-trauma Critical Care3 Department of Surgery

Résumé

Le syndrome d’embolie graisseuse (SEG) a été décrit pour la première fois par Zenker en 1862, pendant une autopsie, et Bergmann fut le premier à poser son diagnostic clinique en 1873. Les signes et les symp-tômes du SEG clinique commencent généralement dans les 24 à 48 heures après un traumatisme. Le SEG se définit par la triade classique impliquant des altérations pulmonaires, un dysfonctionnement cé-rébral et une éruption pétéchiale. Le diagnostic cli-nique est primordial car les diagnostics biologiques et radiologiques ne sont pas spécifiques et peuvent être inconsistants. La durée d’un SEG est difficile à

prévoir, car le syndrome est souvent inapparent ou caché par d’autres maladies ou lésions.

Un SEG se développe lorsque des globules grais-seux passent dans le système veineux, forment des emboles dans les capillaires pulmonaires et atteignent, s’ils sont assez petits, la circulation systémique. Les occlusions micro-vasculaires par des globules graisseux provoquent des ischémies localisées, libèrent des médiateurs inflammatoires et favorisent l’agrégation plaquettaire.

Les soins médicaux dispensés poursuivent un but prophylactique ou visent le maintien des fonctions vitales. Ils comprennent une fixation précoce et une prise en charge générale par l’unité de soins intensifs afin d’assurer une oxygénation et une ven-tilation adéquates, une stabilité hémodynamique, la nutrition des organes ainsi que la prophylaxie des thromboses veineuses profondes et des hémorragies gastro-intestinales de stress. Les études montrent que la fixation précoce des fractures constitue la méthode adéquate pour réduire les récidives d’embolies graisseuses et de SEG. Une fois que le diagnostic clinique d’un SEG a été posé, les inter-ventions thérapeutiques principales cherchent à apporter un soutien aux manifestations pulmonaires et neurologiques et à la prise en charge des atteintes pulmonaires aiguës (Acute Lung Injury, ALI) et des syndromes de détresse respiratoire aiguë (SDRA). Mots-clés: embolie graisseuse; syndrome d’em-bolie graisseuse; SEG; enclouage intramédullaire; insuffisance respiratoire; SDRA; œdème cérébral; syndrome d’embolie graisseuse cérébrale; emboles graisseux.