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51 rue Cognacq Jay – 51095 REIMS CEDEX Téléphone 03 26 91 35 06 – Télécopie 03 26 91 35 63 _______________________________________________________________________________________ FACULTE DE MEDECINE 51, rue Cognacq-Jay 51095 REIMS CEDEX Référence à rappeler : SCOLARITE 3 ème cycle Affaire suivie par : M. FAWZI 03.26.91.35.06 Mél : [email protected] FORMATION HORS REGION DES INTERNES PROCEDURE : - Arrêté du 22 septembre 2004 relatif à l’organisation, au déroulement et à la validation des stages des étudiants en 3 ème cycle des études médicales appelés internes ou résidents. - Décret du 16 janvier 2004 fixant l’organisation du troisième cycle des études médicales La demande que vous trouverez en annexe doit impérativement être retournée à : U.F.R de Médecine Monsieur le Doyen 51, rue Cognacq Jay 51095 REIMS cedex A – LE DOSSIER : 1. Une lettre de demande (p.2) 2. Un projet de stage (p.3 3. L’avis du coordonnateur interrégional du diplôme d’études spécialisées d’origine (p.4), appuyé sur l’avis du coordonnateur local (p.5) 4. L’avis du chef du service hospitalier ou extra-hospitalier d’accueil (p.6) 5. L’avis du Directeur de l’établissement hospitalier d’accueil (p.7) 6. L’avis du coordonnateur interrégional du diplôme d’études spécialisées d’accueil (p.8) 7. L’avis du Directeur du centre hospitalier universitaire d’origine (p.9) 8. L’avis du Directeur de l’Unité de Formation et de Recherche d’origine (p.10) 9. Le relevé de stage (ce relevé doit obligatoirement être établi par l’autorité compétente et non par l’interne ) (p.11)

FORMATION HORS REGION DES INTERNES - univ … · L’avis du Directeur du centre hospitalier universitaire d’origine (p.9) ... Le choix d’un stage hors subdivision exige au préalable,

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51 rue Cognacq Jay – 51095 REIMS CEDEX – Téléphone 03 26 91 35 06 – Télécopie 03 26 91 35 63

_______________________________________________________________________________________

FACULTE DE MEDECINE

51, rue Cognacq-Jay

51095 REIMS CEDEX

Référence à rappeler : SCOLARITE 3ème cycle Affaire suivie par : M. FAWZI � 03.26.91.35.06 Mél : [email protected]

FORMATION HORS REGION DES INTERNES PROCEDURE : - Arrêté du 22 septembre 2004 relatif à l’organisation, au déroulement et à la validation des stages des étudiants en 3ème cycle des études médicales appelés internes ou résidents. - Décret du 16 janvier 2004 fixant l’organisation du troisième cycle des études médicales La demande que vous trouverez en annexe doit impérativement être retournée à : U.F.R de Médecine Monsieur le Doyen 51, rue Cognacq Jay 51095 REIMS cedex A – LE DOSSIER :

1. Une lettre de demande (p.2)

2. Un projet de stage (p.3

3. L’avis du coordonnateur interrégional du diplôme d’études spécialisées d’origine (p.4), appuyé sur l’avis du coordonnateur local (p.5)

4. L’avis du chef du service hospitalier ou extra-hospitalier d’accueil (p.6)

5. L’avis du Directeur de l’établissement hospitalier d’accueil (p.7)

6. L’avis du coordonnateur interrégional du diplôme d’études spécialisées d’accueil (p.8)

7. L’avis du Directeur du centre hospitalier universitaire d’origine (p.9)

8. L’avis du Directeur de l’Unité de Formation et de Recherche d’origine (p.10)

9. Le relevé de stage (ce relevé doit obligatoirement être établi par l’autorité compétente et non par

l’interne ) (p.11)

B – LE MOTIF : La demande ne peut procéder que d’un motif de formation Elle implique que l’interne soit inscrit à un D.E.S L’interne doit motiver sa demande C – RECEVABILITE DES DEMANDES : Le nombre de candidatures retenues à l’issue de la commission de sélection des stages hors subdivision sera limité à l’effectif des internes accomplissant un stage à l’extérieur (9 postes en médecine, 1 poste en pharmacie) Les dossiers acceptés, en priorité, seront ceux pour lesquels les motifs de formation seront dûment justifiés. Les autres dossiers seront acceptés dans la limite des postes disponibles en fonction des besoins de l’établissement. Un seul interne pourra être accueilli par service. D - : LES DELAIS Les dossiers complets doivent être adressés à Monsieur le Directeur de la Faculté de Médecine de Reims.

� Le 15 juin pour le semestre de NOVEMBRE à AVRIL

� Le 1er janvier pour le semestre de MAI à OCTOBRE N-B : Art. 5 (arrêté du 22 septembre 2004 - ) : Conformément à l’article 18 du décret du 16 janvier 2004, les internes et les résidents peuvent demander à réaliser trois stages dans une subdivision autre que celle où ils ont été affecté, dont un au moins au sein de l’interrégion d’origine . Les stages effectués à l’Ecole nationale de la santé publique sont considérés comme des stages hors subdivision, sauf pour les internes de santé publique. Le choix d’un stage hors subdivision exige au préalable, au sein de la subdivision d’origine, la validation de deux stages pour les internes de médecine générale et de quatre stages pour les internes des autres spécialités. Pendant la durée de ces stages :

� L’interne ou le résident reste affecté au centre hospitalier universitaire d’origine

� La rémunération est assurée par le CHU d’origine

51 rue Cognacq Jay – 51095 REIMS CEDEX – Téléphone 03 26 91 35 06 – Télécopie 03 26 91 35 63 1

FACULTE DE MEDECINE

51, rue Cognacq-Jay

51095 REIMS CEDEX

Référence à rappeler : SCOLARITE 3ème cycle Affaire suivie par : M. FAWZI � 03.26.91.35.06 Mél : [email protected]

STAGE HORS REGION D'ORIGINE INTERNAT DE MEDECINE

DOSSIER DE CANDIDATURE

NOM PATRONYMIQUE: NOM D'EPOUSE: PRENOMS : DATE DE NAISSANCE : LIEU DE NAISSANCE : INTERREGION D'AFFECTATION : SUBDIVISION : ETES VOUS INSCRIT (E) A UN D.E.S. ? LEQUEL : DATE ET SIGNATURE DE L'INTERNE

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FORMATION HORS REGION D'ORIGINE

LETTRE DE DEMANDE Le caractère professionnel et les besoins en formation qui sont au principe de la demande doivent être développés de façon précise. Votre motivation est, en effet, un élément essentiel pour l'examen de votre dossier :

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FORMATION HORS REGION D'ORIGINE

PROJET DE STAGE

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FORMATION HORS REGION D'ORIGINE

AVIS DU COORDONNATEUR INTERREGIONAL

DE L'INTERREGION D'ORIGINE

DEMANDE DE STAGE HORS REGION Je, soussigné(e) __________________________________________________ Coordonnateur du D.E.S de __________________________________________ Emet un avis favorable / défavorable (*) à la demande de M. ___________________________ régulièrement inscrit(e) au D.E.S que je coordonne, d’accomplir : UN SEMESTRE D'INTERNAT de NOVEMBRE 200 à AVRIL 200 (*) de MAI 200 à OCTOBRE 200 (*) DANS L'INTERREGION DATE ET SIGNATURE DU COORDONNATEUR, (*) Rayer la mention inutile ..../...

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FORMATION HORS REGION D'ORIGINE

AVIS DU COORDONNATEUR LOCAL

DE L'INTERREGION D'ORIGINE

DEMANDE DE STAGE HORS REGION Je, soussigné(e) __________________________________________________ Coordonnateur du D.E.S de __________________________________________ Emet un avis favorable / défavorable (*) à la demande de M. ___________________________ régulièrement inscrit(e) au D.E.S que je coordonne, d’accomplir : UN SEMESTRE D'INTERNAT de NOVEMBRE 200 à AVRIL 200 (*) de MAI 200 à OCTOBRE 200 (*) DANS L'INTERREGION DATE ET SIGNATURE DU COORDONNATEUR, (*) Rayer la mention inutile ..../...

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FORMATION HORS REGION D'ORIGINE

AVIS DU CHEF DE SERVICE DE L'ETABLISSEMENT D'ACCUEI L Je, soussigné(e) _______________________________________________________ Chef de service de _____________________________________________________ Emet un avis favorable / défavorable (*) à la demande de M. ___________________ D’accomplir : UN SEMESTRE d'INTERNAT de Novembre 200 à Avril 200 (*) de Mai 200 à Octobre 200 (*) DANS MON SERVICE DATE ET SIGNATURE DU CHEF DE SERVICE (*) Rayer la mention inutile .../...

7

FORMATION HORS REGION D'ORIGINE

AVIS DU DIRECTEUR DE L'ETABLISSEMENT D'ACCUEIL Je, soussigné(e) __________________________________________________ Directeur du _____________________________________________________ Emet un avis favorable / défavorable (*) à la demande de M. ___________________ D’accomplir : UN SEMESTRE D'INTERNAT de NOVEMBRE 200 à AVRIL 200 (*) de MAI 200 à OCTOBRE 200 (*) DANS MON ETABLISSEMENT DATE ET SIGNATURE DU DIRECTEUR DE L'ETABLISSEMENT D'ACCUEIL (*) Rayer la mention inutile ..../...

8

FORMATION HORS REGION D'ORIGINE

AVIS DU DIRECTEUR GENERAL DU C.H.R.U DE REIMS Je, soussigné(e) ___________________________________________________ Directeur Général du C.H.R.U Emet un avis favorable / défavorable (*) à la demande M. ______________________ D’accomplir, en sa qualité d'interne en médecine spécialisée. UN SEMESTRE D'INTERNAT de NOVEMBRE 200 à AVRIL 200 (*) de MAI 200 à OCTOBRE 200 (*) EN DEHORS DE LA SUBDIVISION D'INTERNAT D'ORIGINE tout en assurant la rémunération de ce stage DATE ET SIGNATURE DU DIRECTEUR GENERAL DU C.H.R.U (*) Rayer la mention inutile

9

FORMATION HORS REGION D'ORIGINE

AVIS DU COORDONNATEUR INTERREGIONAL

DE L'INTERREGION D'ACCUEIL

DEMANDE DE STAGE HORS REGION Je, soussigné(e) __________________________________________________ Coordonnateur du D.E.S de _________________________________________ Emet un avis favorable à la demande de M ______________________________ D’accomplir : UN SEMESTRE D'INTERNAT de NOVEMBRE 200 à AVRIL 200 (*) de MAI 200 à OCTOBRE 200 (*) DANS L'INTERREGION de DATE ET SIGNATURE DU COORDONNATEUR, (*) Rayer la mention inutile .../...

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FORMATION HORS REGION D'ORIGINE

AVIS DU DIRECTEUR DE L'UNITE DE FORMATION ET DE RECHERCHE MEDICALES

DE LA SUBDIVISION D'INTERNAT DE REIMS

DEMANDE DE STAGE Je, soussigné(e) Jacques MOTTE Directeur de l'U.F.R de médecine de REIMS autorise M._______________________________________________________ à accomplir, en sa qualité d'interne en médecine spécialisée. UN SEMESTRE D'INTERNAT de NOVEMBRE 200 à AVRIL 200 (*) de MAI 200 à OCTOBRE 200 DANS L'INTERREGION DATE ET SIGNATURE DU DIRECTEUR DE L'U.F.R (*) Rayer la mention inutile .../...

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FORMATION HORS REGION D'ORIGINE SEMESTRES ACCOMPLIS DANS LA SUBDIVISION D'INTERNAT d'ORIGINE

SEMESTRE ETABLISSEMENT d'AFFECTATION

CHEF DE SERVICE

D.E.S D'AGREMENT DU SERVICE

NOV - AVRIL

MAI - OCTOBRE

NOV - AVRIL

MAI - OCTOBRE

NOV - AVRIL

MAI - OCTOBRE

NOV - AVRIL

MAI - OCTOBRE

NOV - AVRIL

MAI - OCTOBRE

Pour chaque période, indiquer le millésime