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Formulaire de souscription Orange et Orange money N° d’appel :_0_/_3_/_2_/ _/ _/ _/ _/ _/ _/ _/ N° carte sim : _/ _/ _/ _/ _/ _/ _/ _/ _/ _/ _/ _/ _/ _/ _/ _/ _/ _/ _/ _/ Mr Mlle Mme Nom/ Anarana : …………………………………………… Prénom/ Fanampiny : ...................................………....... Date de naissance/ Daty nahaterahana : __ / __ /____ Autres contacts/ Nomerao hafa ahazoana : __/ __/ __/ __/ __/ __/ __/ __/ __/ __ / Email/ Mailaka : …………………………………………… Adresse exacte/ Adiresy marina : Lot : …………………………………………………………… Ville : Code postal : __/ __/ __/ Pièce justificatives / taratasy fanamarinana : CIN/ karapanondro ou PASSPORT ou CIE/ Pasipaoro : N° pièce :__/ __/ __/ ___/ __/ __/ __/ __/ __/ __/ __/ __/ délivrée le : __/ __/ ____ A :…………………………… Je souhaite m’inscrire dans l’annuaire : Oui Non Par la signature de la présente, je déclare avoir pris connaissance et accepté le contenu de l’offre ainsi que les conditions générales et spécifiques en vigueur disponibles dans les agences et boutiques Orange ou sur le site web www.orange.mg. Je garantis en outre la sincérité de toutes les déclarations fournies dans la présente et m’engage à informer Orange de tout changement ultérieur. Amin’ ny fanaovan-tsonia an’ity taratasy ity, dia mahafantatra sy manaiky aho izay voalaza ato anatin’ity tolotra ity sy ny lalana mifehy azy izay hita eny amin’ny tranonkala www.orange.mg. Manamarina tanteraka koa aho izay rehetra voalazako momba ahy ato. Raha misy fiovana ny momba ahy dia manaiky aho ny hilaza izany any amin’ny Orange. Fait à /Natao teto ..........................................................., le/ny …………………………………………………….. Signature Client/ Sonian’ny mpanjifa CADRE RESERVE AU DISTRIBUTEUR Dénomination commerciale du point de vente : ...................................................................................................... Nom et Prénom du vendeur (Trigramme) :………………………………………………………………………………… Numéro de compte Orange Money :……………………………………………………………………………..………… Fait à ………………………………………………………………………………………….. Le…………………………… Signature et cachet distributeur Je soussigné (e) / Izaho ……………………..… .....………………………………………………… Je désire souscrire à Orange Money/ Maniry hisoratra anarana @ Orange Money aho Copie du CIN jointe/ Kopian’ny karapanondro Déclaration sur l’honneur du domicile/ Filazana marina ny toera-ponenana Fait à / Natao teto…………….., le/ny ....……….. Signature du client/Sonian’ny mpanjifa

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Formulaire de souscriptionOrange et Orange money

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Mr Mlle Mme

Nom/ Anarana : ……………………………………………

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Date de naissance/ Daty nahaterahana : __ / __ /____

Autres contacts/ Nomerao hafa ahazoana :

__/ __/ __/ __/ __/ __/ __/ __/ __/ __ /

Email/ Mailaka : ……………………………………………

Adresse exacte/ Adiresy marina :

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Ville : Code postal : __/ __/ __/

Pièce justificatives / taratasy fanamarinana :

CIN/ karapanondro ou PASSPORT ou CIE/ Pasipaoro :

N° pièce :__/ __/ __/ ___/ __/ __/ __/ __/ __/ __/ __/ __/ délivrée le : __/ __/ ____ A :……………………………

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Par la signature de la présente, je déclare avoir pris connaissance et accepté le contenu de l’offre ainsi que les conditions générales et spécifiques en vigueur disponibles dans les agences et boutiques Orange ou sur le site web www.orange.mg. Je garantis en outre la sincérité de toutes les déclarations fournies dans la présente et m’engage à informer Orange de tout changement ultérieur.

Amin’ ny fanaovan-tsonia an’ity taratasy ity, dia mahafantatra sy manaiky aho izay voalaza ato anatin’ity tolotra ity sy ny lalana mifehy azy izay hita eny amin’ny tranonkala www.orange.mg. Manamarina tanteraka koa aho izay rehetra voalazako momba ahy ato. Raha misy fiovana ny momba ahy dia manaiky aho ny hilaza izany any amin’ny Orange.

Fait à /Natao teto ..........................................................., le/ny ……………………………………………………..

Signature Client/ Sonian’ny mpanjifa

CADRE RESERVE AU DISTRIBUTEUR

Dénomination commerciale du point de vente : ......................................................................................................

Nom et Prénom du vendeur (Trigramme) :…………………………………………………………………………………

Numéro de compte Orange Money :……………………………………………………………………………..…………

Fait à ………………………………………………………………………………………….. Le……………………………Signature et cachet distributeur

Je soussigné (e) / Izaho ……………………..…

.....…………………………………………………

Je désire souscrire à Orange Money/

Maniry hisoratra anarana @ Orange Money aho

Copie du CIN jointe/

Kopian’ny karapanondro

Déclaration sur l’honneur du domicile/

Filazana marina ny toera-ponenana

Fait à / Natao teto…………….., le/ny ....………..

Signature du client/Sonian’ny mpanjifa