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- I - Cette demande est valide pour 1 an
DEMANDE DE LOGEMENT POUR UNE COOPRATIVE DHABITATION
Vous devez remplir ce formulaire, le photocopier et le poster
aux coopratives de votre choix. (Voir la liste des coopratives,
jointe la prsente demande).
Les coopratives sont autonomes dans leur processus de slection,
mais font parfois appel la Fdration.
Ainsi, vous pouvez faire parvenir une copie de votre formulaire
la Fdration qui le transmettra aux coopratives qui lui en font la
demande.
Fdration des coopratives dhabitation de Qubec,
Chaudire-Appalaches
275, du Parvis, bureau 205-A Qubec (Qubec) G1K 6G7
Fax: (418) 648-9991 Courriel: [email protected]
Date de la session dinformation laquelle vous avez assist :
____________________
RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
Prnom :
Nom :
ge :
Adresse actuelle :
Ville :
Code postal :
Tlphone (rsidence) :
Tlphone (travail) :
Courriel :
Enfants charge :
Oui : Non : Combien :
Si oui, habitent-ils avec vous en tout temps? Sinon, quel rythme
sont-ils votre charge?
Revenu annuel brut : $/an
Votre occupation :
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- II - Cette demande est valide pour 1 an
RENSEIGNEMENTS SUR LES AUTRES PERSONNES QUI VIVRONT AVEC VOUS
(adultes et enfants)
Nom : Prnom :
Lien de parent :
Occupation : Revenu annuel brut : $
ge :
Nom : Prnom :
Lien de parent :
Occupation : Revenu annuel brut : $
ge :
Nom : Prnom :
Lien de parent :
Occupation : Revenu annuel brut : $
ge :
Nom : Prnom :
Lien de parent :
Occupation : Revenu annuel brut : $
ge :
Nom : Prnom :
Lien de parent :
Occupation : Revenu annuel brut : $
ge :
Nom : Prnom :
Lien de parent :
Occupation : Revenu annuel brut : $
ge :
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- III - Cette demande est valide pour 1 an
LOGEMENT ACTUEL
Nombre de pices : Cot du loyer : $/mois
Services : Chauff : clair : Eau chaude : Autre :
LOGEMENT RECHERCH
Famille 65 ans + 55 ans + Couple Pers. seule Sant mentale
Handicap physique
Nombre de pices dsirs : Adapt pour handicap : Oui Non
Quand seriez-vous prt dmnager?
Pourquoi dsirez-vous quitter votre logement ?
Quels sont les quartiers o vous aimeriez habiter?
Y a-t-il dautres critres importants prendre en considration?
AUTRES RENSEIGNEMENTS
Selon vous, pourquoi devrions-nous retenir votre
candidature?
Comment avez-vous appris lexistence des coopratives?
tes-vous ou avez-vous dj t impliqu dans des activits sociales,
communautaires ou sportives?
Si oui, lesquelles :
Quel est ou tait votre rle?
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- IV - Cette demande est valide pour 1 an
Parmi les habilets suivantes, cochez celles que vous pourriez
offrir la cooprative : TRAVAUX MANUELS GESTION ET VIE
ASSOCIATIVE
Plomberie Menuiserie Secrtariat Rdaction de documents
lectricit Entretien gnral Comptabilit Conseil
dadministration
Dneigement Organisation dactivits
Autres :
Je consens, par la prsente, ce que la Fdration divulgue
linformation qu'elle a en sa possession conformment cette demande
de logement aux coopratives qui lui en font la demande.
Signature _________________________________ Date :
________________________________
Par la prsente, je dclare avoir donn des renseignements exacts;
je demande un logement dans votre cooprative et dsire en tre un
membre actif. Signature Date : ________________________________
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