Demande de visa Schengen

Photo

Le prsent formulaire est dlivr gratuitement

Cachet de l'Ambassade ou du Consulat

1. Nom(s) (nom(s) de famille) 2. Nom(s) de naissance (nom(s) de famille antrieur(s)) 3. Prnom(s) 4. Date de naissance (anne-mois-jour) 6. Lieu et pays de naissance 7. Nationalit(s) actuelle(s) 9. Sexe Masculin 8. Nationalit d'origine ( la naissance) 5. Numro de carte d'identit (facultatif)

RESERVE AUX SERVICES DEL'AMBASSADE OU DU CONSULAT

Date d'introduction de la demande: Responsable du dossier:

Documents justificatifs Fminin 10. Situation familiale : Clibataire Mari(e) Divorc(e) Veuf(veuve) 12. Nom de la mre Spar(e) Autre: Passeport en cours de validit Moyens financiers Invitation Moyens de transport Assurance maladie Autres:

11. Nom du pre

13. Type de passeport: Passeport national Passeport diplomatique Passeport de service Document de voyage (convention Passeport pour trangers Passeport de marin Autre document de voyage (prciser): de 1951) 14. Numro de passeport 16. Date de dlivrance 15. Autorit ayant dlivr le passeport 17. Date d'expiration de la validit

18. Si vous rsidez dans un pays autre que votre pays d'origine, tes-vous autoris(e) retourner dans ce pays? Non Oui (numro et validit) * 19. Occupation actuelle Visa:

* 20. Employeur et adresse et numro de tlphone de l'employeur. Pour les tudiants, nom et adresse de l'tablissement d'enseignement.

Refus Accord

21. Destination principale 24. Nombre d'entres demandes Entre unique Deux entres

23. Visa 22. Type de visa Transit aroportuaire Transit Individuel Court sjour Long sjour 25. Dure du sjour Entres multiples Visa demand pour une dure de:

Collectif jours

Caractristiques du visa: VTL A B C D D+

26. Autres visas (dlivrs au cours des trois dernires annes) et leur dure de validit

C Nombre d'entres: 1 2 Multiples Valable du Au Valable pour :

27. En cas de transit, avez-vous une autorisation d'entre dans le pays de destination finale ? Non Oui , valide jusqu'au: Autorit de dlivrance: * 28. Sjours antrieurs dans cet tat ou d'autres tats Schengen

* Les rubriques assorties d'un * ne doivent pas tre remplies par les membres de la famille de ressortissants UE ou EEE (conjoint, enfant ou ascendant dpendant). Les membres de la famille de ressortissants UE ou EEE doivent prsenter les documents qui prouvent ce lien de parent.

29. But du voyage Tourisme Affaires Visite la famille ou des amis Raisons mdicales Autres ( prciser):

Culture/Sport

Visite officielle

RESERVE AUXSERVICES DE L'AMBASSADE OU DU CONSULAT

* 30. Date d'arrive * 31.Date de dpart 32. Premire frontire d'entre ou itinraire de transit * 33. Moyens de transport

34. Nom de l'hte ou de la socit dans les tats Schengen et personne de contact auprs de la socit hte. Sinon, indiquer le nom d'un htel ou une adresse temporaire dans les tats Schengen Nom Tlphone et tlfax Adresse complte Adresse e-mail

* 35. Qui finance le voyage et subvient vos besoins durant votre sjour ? Moi-mme Hte(s) Socit hte (Indiquer les nom et modalits et prsenter les documents correspondants)

* 36. Moyens de financement utiliss au cours du sjour Argent liquide Chques de voyage Cartes de crdit Hbergement Assurance voyage et/ou Assurance maladie. Valable jusqu'au:

Autres:

37. Nom de famille du conjoint 39. Prnom du conjoint

38. Nom de famille du conjoint la naissance 40. Date de naissance du conjoint 41. Lieu de naissance du conjoint

42. Enfants (demande spare obligatoire pour chaque passeport) Nom Prnom 1 2 3

Date de naissance

43. Donnes personnelles concernant les citoyens UE ou EEE dont vous dpendez. Cette rubrique ne doit tre remplie que par les membres de la famille d'un ressortissant UE ou EEE. Nom Prnom Date de naissance Lien de parent: d'un ressortissant UE ou EEE44. En connaissance de cause, j'accepte que les donnes caractre personnel me concernant qui figurent dans le prsent formulaire de demande de visa soient communiques aux autorits comptentes des tats Schengen et traites, au besoin, par elles en vue de la dcision concernant ma demande de visa. Ces donnes pourront tre introduites et stockes dans des bases de donnes auxquelles les autorits comptentes des diffrents tats Schengen pourront avoir accs. ma demande expresse, l'autorit consulaire qui a instruit ma demande m'informera de la manire dont je peux exercer mon droit vrifier les donnes caractre personnel me concernant et les faire modifier ou supprimer, notamment si elles sont inexactes, conformment la loi nationale de l'tat concern. Je dclare qu' ma connaissance, toutes les indications que j'ai fournies sont correctes et compltes. Je suis conscient de ce que toute fausse dclaration entranera le rejet de ma demande ou l'annulation du visa s'il a dj t dlivr et peut entraner des poursuites pnales mon gard en application du droit de l'tat Schengen qui traite la demande. Je m'engage quitter le territoire des tats Schengen l'expiration du visa, si celui-ci m'est dlivr. J'ai t inform de ce que la possession d'un visa n'est que l'une des conditions de l'entre sur le territoire europen des tats Schengen. Le simple fait qu'un visa m'ait t accord n'implique pas que j'aurai droit une indemnisation si je ne remplis par les conditions requises l'article 5.1 de la convention d'application de l'accord de Schengen et que l'entre me soit ds lors refuse. Le respect des conditions d'entre sera vrifi nouveau au moment de l'entre sur le territoire europen des tats Schengen.

Nationalit

Numro de passeport

45. Domicile d'origine du demandeur

46. Numro de tlphone

47. Lieu et date

48. Signature (pour les mineurs, signature de la personne qui en a la garde/la tutelle)