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Formulaire d'inscription pour les Algeriens au Congres International Feminin
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PAROLE AUX FEMMES
Fiche d’inscriptionAlgérie
الكلمة للنســـــــــــــــــــــــــــــــــاء
استمارة التسجيل الجزائر
Oran, MostaganemAlgérieDu 27 octobreau 2 novembre 2014
N° رقم
Conditions générales : • La réservation du séjour sera considérée comme ferme et
définitive à réception de la totalité du règlement. • Arrhes à verser avant le 31 juillet 2014, soit 30% du montant
total• En cas d’annulation après le 31 juillet, aucun remboursement
ne sera possible (dans tous les cas, les arrhes versées ne seront pas remboursés).
• Les données recueillies seront strictement utilisées pour les inscriptions au Congrès International Féminin pour une Culture de Paix et en aucun cas exploitées pour un usage commercial
رشوط عامة :
• ال يعترب الحجز نهائيا إال بعد استكامل الدفع
• 30 % من رسوم التسجيل هي القسط األول الواجب دفعه قبل 31 جويلية
• ليس هناك تعويض يف حالة إلغاء الحجز بعد 31 جويلية
) يف كل الحاالت ، القسط األول املدفوع ال يرد (
• املعلومات الشخصية تستعمل فقط يف التسجيالت للمؤمتر الدويل
لألنوثة من أجل ثقافة السالم ، و ال تسعمل ألهداف تجارية
Nous vous remercions de bien vouloir compléter, de façon claire, les différents champs ci-dessous
نشكركم عىل استكامل جميع البيانات يف األسفل بصورة واضحة
Nom اللقب
Prénom اإلسم
Nom de jeune fille اللقب قبل الزواج :
Adresse العنوان
Code postal الرمز الربيدي
Ville املدينة
Tel. mobile الهاتف النقال
Tél. domicile الهاتف الثابت
E-mail الربيد اإللكرتوين
Date de naissance تاريخ امليالد
Lieu de naissance مكان امليالد
Nationalité الجنسية
Numéro de la carte d’identité رقم بطاقة التعريف
Délivrée par صادرة عن
Êtes-vous adhérent(e) ? Fondation «Djanatu al-Arif» مؤسسة جنة العارف
هل أنت عضو)ة( بـ
Association Cheikh al-Alâwî pour l’Education et la culture Soufieجمعية الشيخ العالوي للرتبية و الثقافة الصوفية
Non ال
1/2
Tarif d’inscription 12000 DZD (tarif plein)
12000 د.ج )السعر الكامل(
رسوم التسجيل
6000 DZD (tarif réduit : étudiants et moins de 18 ans)
6000 د.ج )السعر املخفض : خاص بالطالب
و األشخاص األقل من 18 سنة(
Moyens de paiement Virement الدفع املرصيف كيفية الدفع
Autre أخرى
Avez-vous des problèmes de santé Oui que vous désirez signaler? NonSi oui, lesquels?
Avez-vous des demandes particulières à formuler au sujet de votre prise Oui en charge médicale éventuelle? Non Si oui, lesquelles?
هل لديك مشاكل صحية نعم تود ذكرها ؟ ال
إذا كان الجواب نعم ، ماهي ؟
هل لديك طلبات محددة حول الرعاية الطبية نعم
الخاصة بك ال إذا كان الجواب نعم ، ماهي ؟
Signature Date : اإلمضاء بتاريخ :
ONG Internationale AISARoute de Saclentse, 285, 1996, Saclentse, Suisse
courriel : [email protected] web : aisa-net.com
Djanatu al-Arif Vallée des Jardins, BP 65 Mostaganem, Algérie
courriel : [email protected] web : www.djanatualarif.net
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Nom bénéficiaire : Fondation Méditerranéenne pour le Développement Durable «Djanatu al-Arif»Compte bancaire : 001 00876 0200 001 999 60Nom de la banque : Banque nationale d’Algérie (BNA) Agence 876 - Mostaganem
Pour d’autres informations veuillez contacter :
Tel :Email
إسم املستلم : املؤسسة املتوسطية للتنمية املستدامة »جنة العارف«الحساب املرصيف :
(BNA) إسم البنك : البنك الوطني الجزائري الوكالة 876 - مستغانم
ملعلومات أخرى يرجى اإلتصال :الهاتف :
الربيد اإللكرتوين :
001 00876 0200 001 999 60
07 70 567 [email protected]
