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Je soussigné,
Titulaire– CHEF DE MENAGE
Nom: ……………………………………………………………. Prénom: ……………………………………………………....N° National : _ _ _ _ _ _ - _ _ _ - _ _ (obligatoire)N° de téléphone: ……………………………… Adresse email: …………………………………………….………………….…..
Logement concerné
Rue : ………………………………………………………………………………………..….. N°: ………….... Bte : ……………………………….CP : …………………………..…… Localité : …………………..……………………………………………………………………………………
déclare renoncer au conteneur Papiers-Cartons à l’adresse reprise ci-dessus et m’engage à aller déposer mes papiers et cartons au Recyparc, (sachant que la collecte en porte à porte de ces déchets ne sera possible à mon adresse que moyennant l’utilisation du conteneur approprié à partir du 1er janvier 2017).
Date :
Signature :
Formulaire à retourner pour le mercredi 7 décembre 2016 au plus tard au service environnement, rue de l’Hôtel de Ville 1 à 4160 Anthisnes ou [email protected] – 04 383 99 91 (du lundi au jeudi).
CONTENEURS PAPIERS-CARTONSFORMULAIRE DE DEMANDE DE DEROGATION
Commune d’Anthisnes
