FORUM AFRICAIN DE LA SANTÉ Financement et ?· Kenya, Tanzanie, Nigéria, Tchad, Cameroun, Malawi ...…

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    11-Sep-2018

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Quest-ce que le financement bas sur les rsultats ? Le financement bas sur les rsultats est un instrument qui lie le financement des rsultats prdtermins, le paiement ntant effectu quaprs vrification que les rsultats convenus ont t effectivement atteints. Ce mcanisme peut aider amliorer, tant du ct de loffre que de la demande, la performance des systmes de sant qui visent une couverture sant universelle. Dans un programme de financement bas sur les rsultats, les paiements sont fonction de la quantit et de la qualit des services de sant fournis, aprs vrification. (Voir lencadr, page 4 pour un exemple de mode de fonctionnement du financement bas sur les rsultats au niveau dune formation sanitaire). Des donnes concrtes relatives un ensemble de pays en Afrique indiquent que le financement bas sur les rsultats peut aider renforcer des fonctions essentielles du systme de sant, accroissant lefficience et la responsabilit au sein du systme de sant. Dans de nombreux pays, la conception des programmes de financement bas sur les rsultats a inclus la suppression des tickets modrateurs. Le financement bas sur les rsultats sest tendu rapidement en Afrique : On compte aujourdhui trois pays1 qui ont mis en place des programmes nationaux de financement bas sur les rsultats et 14 pays2 qui en sont actuellement la phase exprimentale. Six pays se trouvent actuellement en phase de planification avance et les initiatives de financement bas sur les rsultats sont examines dans 9 pays. En fonction du contexte spcifique dun pays et des priorits de son secteur de la sant, la Banque mondiale soutient 1 Sierra Leone, Burundi et Rwanda2 Bnin, Zimbabwe, Zambie, Burkina Faso, RCA, RDC, Congo, Kenya, Tanzanie, Nigria, Tchad, Cameroun, Malawi, Mozambiquela conception, la mise en uvre et lvaluation de ces programmes, grce des financements de lAssociation internationale de dveloppement (IDA) et du fonds fiduciaire pour linnovation en matire de rsultats de sant (HRITF). Tous les programmes saccompagnent dvaluations dimpact rigoureuses. La figure 1 dcrit lvolution du financement bas sur les rsultats en Afrique en 2013.Forum sur la sant en Afrique : les mcanismes de financement bas sur les rsultats dans le secteur de la santPRINCIPAUX MESSAGESn Au cours des cinq dernires annes, le financement bas sur les rsultats pour la sant a t test largement en Afrique comme un moyen prometteur duvrer la couverture sant universelle. n Les mcanismes de financement bas sur les rsultats donnent de bons rsultats, contribuant tendre la couverture et amliorer la qualit des services, tout en dirigeant les ressources vers les populations vulnrables.n Un programme bien conu de financement bas sur les rsultats peut aider renforcer les fonctions essentielles du systme de sant, en accroissant la rentabilit des ressources et la responsabilit du systme de sant. n Dans de nombreux pays, la conception des programmes de financement bas sur les rsultats inclut la suppression des tickets modrateurs, ce qui permet dlargir laccs financier aux services de sant essentiels.Mise en uvre lchelle nationale (3) Programmes exprimentaux en cours (14) Planification avance (6) Examen en cours (9) valuation dimpact (16) MAURITANIEMALI GUINEBISSAU GUINESIERRA LEONE LIBRIACTE DIVOIRE BURKINA FASO GHANA TOGO BNIN NIGER TCHAD SOUDAN RYTHREDjibouti SNGALNIGRIA CAMEROUNRPUBLIQUE CENTRAFRICAINETHIOPIESOMALIE KENYA OUGANDAGUINE QUATORIALESAO TOME AND PRINCIPE SOUDANDU SUDGABON RWANDA BURUNDI TANZANIA MAURITIUS COMOROS MAYOTTE SEYCHELLES CONGO, RP. DM. DUANGOLA NAMIBIE BOTSWANA ZAMBIE MALAWI ZIMBABWE MOZAMBIQUE AFRIQUE DU SUDSWAZILAND LESOTHO (Fr.) MADAGASCAR CONGO GAMBIE Zanzibar COMOROS Figure 1 : Mise en uvre lchelle des programmes de financement bas sur les rsultatsFORUM AFRICAIN DE LA SANT Financement et renforcement des capacits pour de meilleurs rsultatsLE FINANCEMENT BAS SUR LES RSULTATS RENFORCE LES PRINCIPALES FONCTIONS DU SYSTME DE SANTResponsabilit : Les programmes de financement bas sur les rsultats accroissent la responsabilit des systmes de sant en mettant laccent sur les rsultats plutt que sur les intrants. Le fait dassujettir les paiements la performance renforce la gouvernance du systme et permet un suivi continu des rsultats que les ressources du gouvernement et des partenaires achtent. Des donnes concrtes et solides montrent que ce lien entre financement et rsultats permet dobtenir de meilleurs rsultats quun financement similaire qui nest pas li au rsultat. La figure 2 montre cet effet dans des formations sanitaires en Zambie.Efficience : Le financement bas sur les rsultats peut servir dinstrument pour amliorer lefficience du systme de sant. Par exemple, en fixant des paiements levs pour les services (tels que les accouchements) rendus dans les centres de sant, il contribue accrotre lefficience en permettant que les ressources hospitalires soient utilises pour des soins complexes. Cela a t le cas au Zimbabwe (figure 3). Au Rwanda, le financement bas sur les rsultats a permis de rduire de 20 % lcart entre les connaissances des prestataires et lapplication des procdures cliniques appropries, ce qui implique un gain defficience important3.quit : IIl existe de nombreux moyens par lesquels les programmes de financement bas sur les rsultats peuvent contribuer amliorer lquit. Bien des programmes accordent des primes dloignement des formations sanitaires situes dans les zones recules. Au Burundi, les financements du programme ont permis aux provinces loignes de rattraper leur retard sur celles mieux loties en termes damlioration de la qualit des soins. Comme le montre la figure 4, lcart entre les provinces en matire de qualit des soins se rtrcit au fil du temps. RSULTATS Les programmes de financement bas sur les rsultats aident augmenter la quantit et la qualit des services de sant maternelle et infantile. Les rsultats dune tude tirage alatoire mene au Rwanda montrent que le programme de financement bas sur les rsultats a eu un impact positif sur ltat de sant et la qualit. Lvaluation a rvl une augmentation significative de la couverture des accouchements dans une formation sanitaire et des consultations prventives pour les enfants dans les formations sanitaires appliquant le mcanisme de financement bas sur les rsultats par rapport aux tablissements de rfrence et aux tablissements tmoins recevant les mmes montants sans que ceux-ci ne soient assujettis la performance4. Des rsultats similaires ont t constats dans le cadre de lanalyse des donnes oprationnelles5 de plusieurs autres programmes, dont ceux du Burundi, de la RDC, du Zimbabwe et de la Zambie. La figure 7 prsente un exemple du Burundi et du Zimbabwe, qui montre une forte augmentation du nombre de consultations postnatales par rapport au premier trimestre du programme de financement bas sur la performance.Au Rwanda, lvaluation dimpact a rvl une amlioration sensible de la qualit des soins dans les formations sanitaires bnficiant du financement bas sur la performance par rapport aux structures tmoins. Ce constat est trs important car il montre quavec le financement bas sur les rsultats, la quantit et la qualit des prestations peuvent samliorer paralllement. Une analyse des donnes oprationnelles de plusieurs autres pays rvle une tendance prometteuse damlioration des scores de la qualit dans les formations sanitaires bnficiant du financement bas sur les rsultats. La figure 8 prsente lexemple du Nigria. Lvaluation dimpact du programme de financement bas sur la performance du Rwanda montre le lien trs important qui existe entre laugmentation de la quantit et de la qualit des prestations de service et lamlioration de la sant des populations. Elle a examin leffet sur la sant des enfants dincitations la performance lintention des prestataires de soins de sant, destines encourager ces derniers a fournir plus de soins, et des soins de meilleure qualit, au Rwanda. Les incitations ont eu un effet important et statistiquement significatif sur le rapport poids-ge des enfants gs de 0 23 mois et sur le rapport taille-ge des enfants gs de 24 49 mois. 3 Gertler, P. et C. Vermeersch (2012). Using Performance Incentives to Improve Health Outcomes. Document de travail consacr la recherche sur les politiques, WPS6100. Washington, Banque mondiale.4 Basinga, P., P. Gertler, et al. (2011). Effect on Maternal and Child Health Services in Rwanda of Payment to Primary Health-care Providers for Performance: An Impact Evaluation. The Lancet 377: 1421-1428. Gertler, P. et C. Vermeersch (2012). Using Performance Incentives to Improve Health Outcomes. Document de travail consacr la recherche sur les politiques, WPS6100. Washington, Banque mondiale. Walque, D. d., P. J. Gertler, et al. (2013). Using Provider Performance Incentives to Increase HIV Testing and Counseling Services in Rwanda. Document de travail consacr la recherche sur les politiques n 6364. Washington, Banque mondiale.5 La majorit des donnes, lexception de celles sur le Rwanda, sont des donnes oprationnelles. Des valuations dimpact sont en cours dans ces pays. Figure 2 : Zambie : largissement de la couverture des accouchements en formation sanitaire dans les districts bnficiant du financement bas sur les rsultats et dans les districts tmoins bnficiant dun financement bas sur les intrants 2012TmoinBas sur les intrantsBase sur les resultatsCouverture estimative (%)Jan Feb Mar Apr May June Jul Aug Sep Oct Nov Dec0%2%4%6%8%10%12%14%Figure 3 : Zimbabwe : Augmentation du nombre daccouchements au niveau des soins de sant primaires 20122011Nombre daccouchements050100150200250Juil. Aot Sept. Oct. Nov. Dc. Jan. Fv. Mars Avr. Mai Juin Juil. AotAccouchements dans les centres de sant rurauxLinaire (accouchements dans les centres de sant ruraux)Accouchements dans les hpitauxLinaire (accouchements dans les hpitaux)FORUM AFRICAIN DE LA SANT 20132FORUM AFRICAIN DE LA SANT 2013 3Figure 4 : Amlioration des scores de qualit au fil du temps et variation rduite / Plus grande quit0Sept. 2010Juin.2010Dc.2010Mars2011Juin2011Sept.2011Dc.2011Mars2012Juin 201220406080100MwaroMuramvyaKirundoCobitokeBuja-RuralKayanzaKaruziMuyingaRuyigiCankuzoBuja-MairieNgoziMakambaRutanaBubanzaBururiGitega41Figure 7 : Augmentation en pourcentage du nombre de consultations prnatales par rapport au premier trimestre au Burundi et au ZimbabweFigure 6 : largissement de la couverture des prestations dans les districts ayant adopt le financement bas sur les rsultats par rapport aux districts de rfrence et aux districts tmoins (recevant des financements bas sur les intrants)Figure 5 : Amlioration de la qualit des soins dans les formations sanitaires bnficiant du financement bas sur les rsultats au RwandaNiveau de rfrence (2006)Score normalis de leffort prnatal Augmentation de lcart-type de 15 % due au nancement bas sur la performance0.1 5 0-0.10-0.1Suivi (2008)-0.15-0.10-0.050.000.050.100.150.20tablissements tmoins tablissements tudis (soumis au nancement bas sur la performance)010203040506070Accouchements dans une structure mdicaleSoins prventifs de 0 23 moisSoins prventifs de 24 47 moisGroupe de rfrence Groupe tmoinFinancement bas sur la performance-50050100150Variation en pourcentage par rapport au premier trimestreQ 0+1 Q 0+2 Q 0+3 Q 0+4 Q 0+5 Q 0+6 Q 0+7 Q 0+8BurundiZimbabweFigure 8 : Score global de la qualit dans les centres de sant et les hpitaux au Nigria2011 2012Dc. Mars Juin Sept. Dc.Score global moyen de la qualit dans les centres de sant2030405060708090Ada ma wa2011 2012Dc. Mars Juin Sept. Dc.Score global moyen de la qualit dans les hpitaux20304050607080NarsarawaAdamawaOndoLa prsente note est un produit des services de la Banque internationale pour la reconstruction et le dveloppement/la Banque mondiale, prpar en prlude au Forum Africain de la sant 2013 ayant pour thme Financement et renforcement des capacits pour de meilleurs rsultats et co-organis par la Banque mondiale et le Bureau de la diplomatie sanitaire mondiale du Dpartement dtat des tats-Unis, en collaboration avec lHarmonisation pour la sant en Afrique. Les constatations, interprtations et conclusions exprimes dans cette note ne refltent pas ncessairement les opinions des Administrateurs de la Banque mondiale ou des gouvernements quils reprsentent, ni celles des organisateurs du Forum et de leurs partenaires.PROCHAINES TAPES De nombreux pays disposant de programmes pilotes de financement bas sur les rsultats tudient les moyens de les poursuivre une plus grande chelle et de les prenniser. la lumire des lments concrets dcoulant des valuations et des donnes oprationnelles, les dcideurs ont diverses possibilits afin de promouvoir efficacement le dialogue sur le financement bas sur les rsultats dans le cadre de discussions sectorielles plus larges. 1. Viabilit financire : Pour assurer la viabilit financire du mcanisme de financement bas sur les rsultats plus long terme, ce dernier doit sinscrire dans le cadre dune stratgie globale et plus vaste de financement du secteur de la sant. Voici quelques moyens par lesquels ce mcanisme peut tre financ lavenir : i) assujettir les augmentations salariales futures des fonctionnaires la performance (grce au financement bas sur les rsultats) ; ou ii) consacrer une partie du budget dinvestissement lamlioration du fonctionnement des structures existantes (grce au financement bas sur les rsultats). 2. Intgration du financement bas sur les rsultats dans les systmes gouvernementaux : Les mcanismes et principes du financement bas sur les rsultats doivent tre intgrs dans le systme de sant et le systme financier du gouvernement. Cela sest fait dans quelques pays comme le Burundi o le gouvernement finance 52% du cot du mcanisme de financement bas sur les rsultats. Dans un certain nombre dautres pays, ce mcanisme constitue dsormais un poste dans le budget de la sant. Cela permet de faire en sorte quil cadre avec les objectifs gnraux et la conception des systmes nationaux.3. Harmonisation de lutilisation des fonds des donateurs : Lalignement des financements extrieurs en vue de soutenir les paiements bass sur les rsultats pourrait accrotre limpact des financements des bailleurs de fonds. Cela sest fait avec des ressources du Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme, du programme PEPFAR et de lAlliance GAVI. Il peut sagir l dun modle pour harmoniser dautres fonds de donateurs. Pour lavenir, la viabilit financire des programmes russis de financement bas sur les rsultats doit sinscrire dans une stratgie globale de financement du secteur de la sant.QUESTIONS LADRESSE DES MINISTRES n Quel genre dinformations supplmentaires vous serait utile dans la rflexion sur le rle du financement bas sur les rsultats dans votre systme de sant ? n Quelles sont les mesures que vous devriez prendre pour intgrer lapproche du financement bas sur les rsultats dans le programme plus large de financement de la sant ?n En quoi des institutions comme la Banque mondiale et dautres partenaires peuvent-elles tre utiles dans ce processus ?Tableau 1 : Effet des incitations de meilleures performances sur la sant des enfants au RwandaScore-z moyens [0 23 mois]Groupe de rfrence Groupe tmoin Financement bas sur la performanceDiffrenceTaille des enfants de 0 23 mois -0.03 -0.2 -0.04 0.16Poids des enfants de 0 23 mois -0.31 -0.18 0.35 0.53Taille des enfants de 24 47 mois -1.95 -1.8 -1.55 0.25Poids des enfants de 24 47 mois -0.75 0.69 0.72 0.03Encadr 1 : Comment fonctionne le financement bas sur les rsultats Exemple simplifin Dfinition dun ensemble de prestations : Un ensemble de services prioritaires est dfini au niveau national et une analyse est effectue pour dterminer les frais associs la prestation de ces services. Un lment cl de la conception est la sparation des fonctions dacheteur des services de celle de vrificateur des prestations.n Paiement pour la quantit et la qualit : Les formations sanitaires reoivent des fonds en fonction de la quantit et de la qualit des services quils produisent. Le montant total pour le volume des services est ajust en tenant compte de lloignement de la structure (prime dquit), tant donn que les structures urbaines ou priurbaines pourraient gagner un montant disproportionn. Le montant total est galement corrig grce un ajustement de la qualit fond sur une liste de contrle administre dans la formation sanitaire. Exemple de financement bas sur la performance dans une formation sanitairen Vrification : Avant que les fonds ne soient verss la formation sanitaire, la quantit des prestations fournies est vrifie. En outre, un organisme indpendant rend visite domicile un certain nombre de patients choisis de faon alatoire dans les registres, afin de voir sils ont bnfici de la prestation indique dans le registre de la formation sanitaire. n Utilisation des fonds : Les fonds perus par la formation sanitaire sont transfrs sur son compte bancaire et peuvent tre utiliss pour : i) couvrir les cots oprationnels de la structure; ii) les primes de performance pour les agents de sant fondes sur des critres bien dfinis, et iii) lpargne. La structure dispose dune autonomie substantielle quant la faon dont elle utilise les fonds, mais elle doit tenir une comptabilit rgulire.Service Nombre de prestationsPrix unitaire Revenu totalVaccination intgrale de lenfant 100 5 USD 500 USDAssistance mdicale laccouchement 20 10 USD 200 USDSoins curatifs pour les enfants de moins de 5 ans 1,000 0,5 500 USDTotal 1 200 USDPrime dloignement (quit) +50% 1 800 USDAjustement de la qualit 60% 1 080 USD

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