Fractures de la rotule

Traits de fractures

Les chutes sur le genou et les contusions directes lors des traumatismes de la route sont les causes

les plus fréquentes

Fractures parcellaires externes

Arrachement de l’insertion de l’aileron interne lors d’une luxation

Fracture comminutive

Elles sont souvent ouvertes

Patella bipartita ou tripartita

Diagnostic différentielDiagnostic différentiel

Anomalies congénitales souvent bilatérales (pouvant devenir symptômatiques après un traumatisme)

Patella bipartita

Parfois douloureuses et conduisant à des opérations de régularisation

Procédé du hauban Vis simple

Traitement des fractures de rotule

Hauban correct Mauvais cerclage

Principe du hauban

Mat sans hauban Mat avec ses haubans et barres de flèche

Le mat est rigidifié par la tension du hauban transmise aux barres de flêche

Principe du hauban

Mat sans hauban Mat avec ses haubans

Toute mise en tension des haubans se transforme en compression

Mise en place des broches et du cerclage puis

serrage et section des broches

Hauban classique + montage transversal

Fracture par choc direct

Ablation du petit fragment ou consolidation spontanée

Séquelles : cals vicieux après des mauvaises ostéosynthèses

Mauvaise congruence articulaire

Séquelles des fractures de la rotule

Pseudarthroses

Cerclage de mauvaise qualité

Repris par un haubannage de mauvaise qualité !

Débricolage aboutissant à une pseudarthrose

Traitement par avivement de la pseudarthrose et mise en compression par un nouveau hauban

Aspect 12 ans plus tard

Bonne flexion, bonne fonction, remaniements de la rotule et de l’interligne

Même des fractures extrêmement comminutives peuvent être stabilisées par un haubannage

Patelloplastie pour les séquelles de fracture de la rotule

Exemple d’une fracture comminutive opérée avec un rapprochement des multiples fragments et un cerclage et broches

Exemple d’une fracture comminutive opérée avec un rapprochement des multiples fragments et un cerclage et broches

La consolidation a été obtenue. Etat de la rotule lors de l’ablation du matériel + arthrolyse pour raideur

Le cartilage est correct, mais il y a une pointe hypertrophiée

Sous la synoviale on trouve l’ossification exubérante de la partie inférieure que l’on dégage du tendon avant de la réséquer

Le bon résultat obtenu est confirmé 10 ans après

Le bon résultat obtenu est confirmé 10 ans après

Autre exemple de simple patelloplastie de la pointe

Diminution des contraintes et des douleurs et gain en flexion

Autre exemple de régularisation de la pointe

Séquelles de fracture de la rotule : la patella banana ou patella magna

Parfois l’élargissement prédomine dans le plan frontal

Parfois l’élargissement prédomine dans le plan frontal

Patelloplastie modelante

Principes de la patelloplastie modelante avec réduction du volume dans le plan vertical et dans le plan frontal

La résection de l’os excedentaire en haut, en bas, en

dedans et en dehors, redonne de la longueur aux ailerons et

au tendons et diminue les tensions douloureuses

Libération progressive du pôle supérieur, des ailerons et de la pointe

Résection de l’os avec une scie et remodelage des angles

Remarquer la largeur des parties molles récupérées

La réduction du volume patellaire entraîne une détente des sangles qui la maintiennent avec diminution des contraintes et

restitution de la mobilité

Principes de la patelloplastie modelante

Habituellement il est possible de retourner la rotule et on n’a pas besoin de relever la tubérosité tibiale

Technique de réduction patellaire en libérant les ailerons et le tendon rotulien

Autre exemple d’une patelloplastie pour une hypertrophie globale

23 patella Magna post-traumatiques

• 20 hommes

• Âge moyen : 23,5 ans (19 à 60)

• Traitement initial :

16 cerclages, 1 vissage

• Recul moyen : 8 ans (4 à 18)

Complications• 1 rupture per opératoire (renforcement avec une

bandelette de tendon quadricipital)

• 1 patella alta progressive

• 2 ossifications dans le tendon rotulien

La cicatrice est parfois tellement mauvaise que l’on risque de provoquer une nécrose cutanée

Nécrose de la rotule survenue après patelloplastie

Le risque principal est de créer une dévascularisation et une nécrose rotulienne

• Hypertrophie de la pointe : 7

• Hypertrophie interne : 1

• Hypertrophie externe : 3

• Hypertrophie globale : 12

Résultat sur la douleurSatisfaction des patients

• Excellents : 14

• Bons : 3

• Insuffisants : 6

Amélioration de la flexion :13 cas sur 23

Gain moyen : 35° (10 à 80°)

Cal vicieux de la rotule et de la rotule et pseudarthrose du

fémur sur clou

Patelloplastie et changement du clou

patelloplastie modelante après 10 ans

Rééducation des fracturesDe la rotule

Il comprend classiquement une période d'immobilisation stricte de 4 à 6 semaines. Préconisation d’ une mobilisation précoce et définissent un schéma thérapeutique comprenant :

•une courte période d'immobilisation stricte de 3 ou 4 jours jusqu'à l'extinction des phénomènes algiques.•la ponction d'une hémarthrose importante dont on connaît l'action nocive sur le cartilage ; •une mobilisation passive précoce dès le quatrième jour avec mobilisation douce de la rotule, réveil du quadriceps.

Traitement orthopédique

•Le travail de la flexion se fait en passif pur, soit de façon manuelle, soit sur attelle

motorisée et ne dépasse pas 90° jusqu'à la sixième semaine. Éventuellement, une

radiographie de profil dynamique en flexion à 30 ou 40° permet de juger de la stabilité du

foyer fracturaire et d'adapter les modalités de la mobilisation ;

•la verticalisation avec appui partiel est autorisée sous couvert d'une attelle

d'extension et avec deux cannes de protection jusqu'à la sixième semaine.

Entre les séances de mobilisation et de verticalisation, une attelle de repos inguinomalléolaire est confectionnée à 25-30° de flexion afin d'éviter les rotules basses. Un contrôle radiographique régulier tous les 15 jours est effectué pour s'assurer de l'absence de diastasis secondaire. L'évolution se fait vers la consolidation, le plus souvent obtenue vers le 45e jour.

Pendant la phase d’immobilisation

Exercices actifs pied et hcheContractions statiques douces du QD, triceps Marche avec 2CA et avec appui quasi-total, la patella n’étant pas une surface portante

Période postopératoire immédiate (1ère semaine)

Kinésithérapie générale (respiratoire et circulatoire de l’alité)Exercices actifs du pied et de la hancheMassage circulatoire profond et assouplissement du QDMise en postures alternées En cas de haubannage (cerclage en 8), mob° active et passive vers la flexion, le retour à l’extension se fait en passif

Période postopératoire secondaire ( S2-S3)

Idem plus

Contractions isométriques QD aidées en remontant la patella passivement, puis libres

Mob° passive de la patella (longitudinale, puis transversale)

Début de recherche de la flexion-extension en actif aidé. Ne pas dépasser 60° de flexion pdt 3 semaines

Vers le 10ème jour

Marche en appui leger avec attelle et CA

Balnéothérapie dès cicatrisation (massage sous eau, mob°, marche genou tendu sous l’eau).

Période postopératoire secondaire ( S4-S6)

Idem plus

Massage tonifiant du QD

Massage de la cicatrice

Musculation du QD en isométrique +++, SETE , puis isotonique contre simple R du poids de la jambe

Idem IJ, triceps

Mob° articulaire en flexion, en extension complete (verrouillage) par exercices actifs, activo passifs et autopassif

Marche avec leger appui genou tendu sans attelle si le contrôle de QD est suffisant.

Hydrothérapie +++

Période postopératoire secondaire ( > S6)

Idem plus

Musculation intensive

Isométrique du QD +++, IJ

Isotonique du triceps

Postures éventuelles d’extension si déficit articulaire

Correction de la marche sans appui

Rééducation proprioceptives (plateaux mobiles ++)

Réentraînement à l’effort et réhabilitation (escaliers, sauts, course, accroupissement)

Mobilisation active-aidée en flexion du genou Travail de va-et-vient.

Travail de la flexion de genou : contracté-relâché.

Travail statique intermittent du quadriceps avec résistance proximale

Travail d'« écrase-coussin » (le talon reste fixé à la table).

Fractures et avulsions du système extenseur

Suite à une contraction brutale du QD contre R ou après traumatisme direct sur le QD contractéLa rupture est rare et habituellement complète

Au # insertion patellaire Au # de la tubérosité tibiale œdème, DL, rétraction en boule au dessus de la

rupture, IF , I d’ext° du genou

Traitement conservateur ( 16 S d’immobilisation plâtrée mais risque d’enraidissement art)Traitement chirurgical par réparation précoce (suture simple et contention plâtrée pdt 45J), (soit suture avec cerclage métallique plus solide et permettant une rééducation post-op immédiate.

Rééducation après suture simple + plâtre 6 S Kiné identique à la fr. de rotuleInterdit : pas de contraction statique du QD < J30

Rééducation après cerclage métallique solide

Dès J1 : mob° passive douce

J10-J15 : mise au fauteuil

J15 : marche avec 2 CA (avec attelle bivalvée ou attelle amovible) et mob° active en Fle°, retour en ext en passif, + début de W statique du QD

J45 : idem fr. rotule (mise en contrainte du tendon)

C... 13 ans

Accident Basket : réception de saut / craquementAccident Basket : réception de saut / craquement

Appui impossible Appui impossible

Décallotement quadricipital chez l’enfant

Photo F. Chotel

Cerclage équatorial et embrochage

Photo F. Chotel

M.. 11 ansM.. 11 ans

Violente contraction du quadriceps Violente contraction du quadriceps

Impotence complèteImpotence complète

Arrachement du tendon rotulienArrachement du tendon rotulien

Arrachement du tendon rotulien

Photo F. Chotel

Résultat2 ans

34 mm

35 mm

Ostéosynthèse par Ostéosynthèse par fils+brochefils+broche

Photo F. Chotel

Rupture du tendon rotulien

Fracture de la pointe de la rotule

Fractures-avulsions de la TTA

Type 1 Type 2 Type 3

OgdenOgden

Type 3

Nécessité de vérifier l’intégrité méniscale

Complications• Syndrome de logeSyndrome de loge

mécanismemécanisme : rétraction dans le compartiment : rétraction dans le compartiment antérieur d’une artère récurrenteantérieur d’une artère récurrente=> Surveiller + +=> Surveiller + +

• Rarement Genu recurvatumRarement Genu recurvatum