Fractures de membres déplacées

prise en charge préhospitalière

Les rendez-vous de l'urgence29 novembre 2007

Forum de la faculté de médecineSAMU 67

Universitairesde STRASBOURG Docteur Jacques TEXIER

A priori on peut faire mieux !!!

La douleur c'est un truc qui fait mal

Le circonstanciel

• AVP• accidents de sport• accidents de travail• chutes (personnes âgées)• agressions• fractures spontanées• multiples victimes

– accidents– attentats

Examen clinique initial

• abord de la victime– sécurité– circonstances– contact verbal

• arrêter une hémorragie• évaluer les fonctions vitales• bilan traumatologique

Examen clinique initial• examen du membre fracturé

– fracture ouverte - fermée– angulation– bilan vasculaire– bilan neuro-moteur

Mise en condition• monitorage• O2 thérapie• abord(s) vasculaire(s)• protection thermique

Traitement

• symptomatique• analgésie-sédation / narcose• réalignement des fractures

sinon risques • d'ouvrir une fracture fermée• de léser le paquet vasculo-nerveux• d'embolie graisseuse (fémur)

Objectif

Amener dans un l'hôpital qui convient dans un délai adapté un patient vivant dans les meilleures conditions en améliorant son état et en évitant d'aggraver les lésions

Cas cliniques

• Fracture déplacée fermée du membre supérieur

• Fracture fermée de la diaphyse fémorale

• Multifractures, fractures délabrées• Fractures en milieu périlleux - accès

difficiles

• Objectifs :– réalignement du fragment distal dans l'axe

du fragment proximal (contrôle vasculaire et neuromoteur avant et après lamanoeuvre)

– immobilisation du membre dans un dispositif de contention

Fracture déplacée du membre supérieur

Fracture déplacée du membre supérieur

• Réalisation :– analgésie inhalée au moins 5 minutes avant– analgésie - sédation en bolus

• midazolam : 0,03 mg/kg• morphine : 0,05 mg/kgréaliser le réalignement lorsque le patient perd lecontact (score de RAMSAY de niveau 4 - 5)

– entretien de l'analgésie pendant le transport en fonction de l'EVA

Fracture fermée du fémur

• Objectifs :– Aligner les fragments (ascension du

fragment distal)– Immobiliser le membre dans un matériel de

contention

Fracture fermée du fémur

• Réalisation :① Patient en décubitus dorsal

• Analgésie inhalée• Bloc du nerf fémoral :

0.3 ml/kg de lidocaine à 1%1 ml/kg pour les enfants

Fracture fermée du fémur• Réalisation :② Patient dans une posture ne permettant pas le bloc

– analgésie inhalée au moins 5 minutes avant– analgésie - sédation en bolus

• midazolam : 0,03 mg/kg• morphine : 0,05 mg/kgréaliser le réalignement lorsque le patient perd le contact(score de RAMSAY de niveau 4 - 5)

– Réalisation du bloc fémoral– entretien de l'analgésie pendant le transport en

fonction de l'EVA

• Objectifs :– Aligner l’ensemble du corps

dans une position anatomique– Immobiliser le corps dans un

système de contention• Matelas à dépression• BaXstrap

Multifracures - fractures délabrées

• Réalisation :Anesthésie générale (ISR)– Etomidate 0,3 mg/kg– Succinylcholine 1 mg/kg

Entretien de la sédation– Fentanyl 100 µg puis 50 µg/10 min– Sufentanil 10 µg puis 5 µg/10 min– Midazolam 2-4 mg puis 1 mg/10 min– (Bromure de vecuronium 0,1 mg/kg puis 1 mg/20 min)

Multifracures - fractures délabrées

• Objectifs :– Mobilisation de la victime peut accessible au

conditionnement et à la thérapeutique– Immobilisation temporaire permettant une

extraction de l’enclave– Immobilisation adaptée pour le transport

Fractures en milieux périlleuxaccès difficile

Fractures en milieux périlleuxaccès difficile

• Réalisation :– Anesthésie : kétamine 2 mg/kg en IV

10 mg/kg en IMEntretien : 1/2 dose d’induction

– Analgésie : kétamine 0,2 mg/kg en IV2 mg/kg en IM

– Compléter l’analgésie sédation par l’adjonction de midazolam

– Dès que possible, conditionnement classique

Transport

Accueil hospitalier

Prise en charge chirurgicale

Remerciements :Stéphanie A.Stéphane H.Jean-Philippe L.