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Retard de croissance intra-utérine Franckly Chevrin, MD, MPH Résident MF McGill, Chateauguay Février 2012

Franckly Chevrin, MD, MPH Résident MF McGill, Chateauguay Février 2012

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  • Franckly Chevrin, MD, MPH Rsident MF McGill, Chateauguay Fvrier 2012
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  • Cas.... Femme 26 ans, G 2 P 1 A 1, mre monoparentale que vous avez vue pour sa 2 e visite prnatale. ATCD alcoolisme et dpendance la drogue. En linterrogeant elle dit quelle a perdu rcemment son emploi quelle ne mange pas bien. Elle avait eu un chographie la 16 e semaine qui tait consistant avec DDM. Actuellement, elle devrait tre a sa 28 e SA, mais sa HU est 24 cm. SV sont dans les limites de la normaux et RCF normal Quest ce que vous faites ?
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  • Objectifs Prsenter les principaux lments cliniques de la prise en charge des cas de RCIU
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  • Plan Introduction Dfinition Classification Physiopathologie et Facteurs de risque Approche clinique Prise en charge Complications Conclusion
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  • Introduction RCIU fait partie des principales causes de morbidit et de mortalit prinatale Frquence : 3-5% des naissances La problmatique clinique consiste a: Dpister le RCIU Dterminer ses tiologies Faire une surveillance antepartum Dterminer la priode optimale pour laccouchement Traitement et prvention
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  • Dfinition Anomalie dynamique de la croissance ftale. Se traduit in utero par un ftus de taille insuffisante pour lge gestationnel, suivant les courbes de rfrence pour lge gestationnel. A la naissance, on aura un bb de poids insuffisant
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  • Dfinition On tend a considrer tout ftus dont la biomtrie lchographie est inferieure au 10 e percentile (ou < 2 DS) comme suspect de RCIU. En fait cette dfinition statistique ne traduit pas obligatoirement dune pathologie .
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  • Dfinition En effet, on retrouve au dessous du 10 e percentile : Des enfants constitutionnellement petits avec un poids de naissance directement en relation avec leur caractristique gntique Et des enfants prsentant une vritable restriction de la croissance
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  • Classification Deux types de RCIU : Les RCIU harmonieux, qui sont prcoces, rapidement svres et qui touchent tous les paramtres (tte, abdomen, membres). Ils font craindre une anomalie gntique. RCIU disharmonieux, qui survient plus tardivement, touchent au dbut les paramtres abdominaux et sont souvent dorigine vasculaire.
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  • Facteurs de risque/physio Maternelle (60% des cas) Vasculopathies (HTA, DB avant grossesse, syndrome danticorps anti-phopholipide, collagnoses :LED, thrombophylie, maladie rnale, maladie de Crohn) Nouveau partenaire sexuel Procration assiste Utilisation mdicaments tratognes (anticonvulsivant, MTX, warfarine) Anmie, hmoglobinopathie, hypoxie.
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  • Facteurs de risque/physio Maternelle (suite) ATCD de RCIU ou bb de petit poids Mre de petite taille ou poids faible avant grossesse Statu socio-conomique faible Tabagisme, alcoolisme, utilisation drogues ge maternel extrme ( 35 ans)
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  • Facteurs de risque/physio Ftale Infection congnitale (CMV, syphilis, rubole, varicelle, toxoplasmose, TB, HIV, malaria congnitale) Aneuplodie: triplodie, trisomie 13, 18, 21 Micro-dltion Syndrome gntique ou anomalies ftales Grossesse multiple
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  • Facteurs de risque/physio Placentaire Insuffisance vasculaire utero-placentaire Sparation chorionique (Abruptio partiel, hmatome) Infarctus villositaire extensive Insertion vlamenteuse ou marginale du cordon Malformation utrine majeure (unicorne...) Maturation avance du placenta
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  • Approche clinique... Dpistage Histoire Datation prcise de la grossesse La recherche des facteurs de risque Examen physique La hauteur utrine (sensibilit variable) Diminution > 3cm de la valeur prdite suspicion Palpation abdominale dtecte 30-50% des cas
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  • Approche clinique Dpistage Examen physique (suite) La valeur de la mesure de la hauteur utrine peut tre affecte par : La prsentation du ftus La prsence de fibrome utrin Obsit maternelle Lengagement de la tte ftale (en fin de grossesse)
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  • Approche clinique... Diagnostic Echographie Permet de poser le diagnostic Etude biomtrique Mesure du diamtre biparital Primtre cphalique Primtre abdominal (mesure la plus sensible) Longueur du fmur Estimation du poids ftal Situation par rapport la courbe de rfrence
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  • Approche clinique... Diagnostic Echographie Participe aussi au diagnostic tiologique Ltude morphologique ftal complte Recherche de causes placentaires (explorer la vascularisation utero-placentaire, hypotrophie, calcification, maturation) Evaluation de la quantit de liquide amniotique Exploration de la velocitometrie au doppler (artre utrine maternelle, artres et veine ombilicales)
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  • Approche clinique... Diagnostic Echographie Permet dvaluer le retentissement ftal Cintique de la croissance Vitalit ftale ( mouvements ftaux et respiratoire) Velocitometrie au doppler (rsistance ombilico-placentaire, inversion du rapport crbro-placentaire) La quantit et qualit du liquide amniotique
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  • Approche clinique... Diagnostic Dautres tests doivent tre considrs en fonction de lhistoire et des trouvailles chographiques : Caryotype (dbut prcoce, restriction svre, en particulier si association avec LA normal ou anomalies structurelle) Srologie pour TORCH (si suspicion dinfection) Recherche de troubles de la coagulation Amniocentse (si clart nucale entre 11 e 13 e SA) Echocardiographie ftale
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  • Cas... (suite) Lchographie que vous avez demand de reprendre a montr une diminution significative du diamtre biparital et de la circonfrence abdominale, et un index de liquide amniotique de 4. Quest ce que vous faite ?
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  • Prise en charge Traitement Plusieurs tentatives, mais pas de rsultats Administration doxygne la mre Supplment alimentaire Hospitalisation et repos au lit Calcium bloqueur Hormones Btamimtiques Expansion volume plasmatique ASA faible dose Hparine
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  • Prise en charge Surveillance Education de la femme concernant les signes de pr- clampsie
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  • Prise en charge Surveillance Tests long terme (valide pour 2 semaines) Doppler des artres utrines Morphologie placentaire Biomtrie ftale
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  • Prise en charge Surveillance Tests moyen terme (valide pour 1 semaine) Doppler artre ombilicale LA Profile biophysique
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  • Prise en charge Surveillance Tests a court terme (valide pour 1-2 jours) NST Doppler artriel et veineux ftal (Brain-sparing effect)
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  • Prise en charge Le moment optimal pour laccouchement Risque de prmaturit Difficult de l existence extra utrine Risque de dcs in utero Hostilit de lenvironnement intra-utrin
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  • Prise en charge Accouchement Considrer l amniocentse si ftus est > 34 SA. Si maturit ftal accoucher Si diagnostic de PES + RCIU svre ( 34 SA accoucher Si moins de 34 semaines, considrer strodes pour rduire le risque de dtresse respiratoire et hmorragie intra-ventriculaire chez le NN
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  • Prise en charge Accouchement Considrer accouchement en cas de RCIU chez ftus de plus de 34 SA + oligohydramnios Arrt de la croissance dans les cho en srie est une indication daccouchement Trace ftal non rassurant de manire soutenue ou score BPP < 4 En cas dextrme prmaturit (24 e -36 e SA), plus difficile dterminer le moment daccouchement
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  • Prise en charge Accouchement Il faut fortement considrer laccouchement, mme en cas de prmaturit, si anomalie importante au doppler Expectative est recommande en cas de petit ftus avec liquide amniotique normal, surveillance antepartum avec doppler velocitometrie
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  • Complications Complications antepartum Mort in-utero Prmaturit iatrognique Abruptio Stroke prinatal
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  • Complications Complications intrapartum Asphyxie Anomalie du trac ftal Section csarienne durgence Besoin de ranimation nonatale Stroke prinatale
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  • Complications Complications nonatale Hypothermie Hypoglycmie Hypocalcmie Polycythmie Septicmie Dtresse respiratoire Dysfonction hpatique
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  • Complications Complications pdiatrique risque de : Petite taille Paralysie crbrale Retard du dveloppement Problmes comportementaux et motionnels Score QI bas Maladie pulmonaire chronique Maladie cardiovasculaire et HTA future...
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  • Prvention On ne sait pas beaucoup de chose sur la prvention du RCIU La majorit des facteurs de risque sont non- modifiables Larrt du tabagisme peut de faon modre le poids ftal Identification des prdicateurs de risque, par contre permet damliorer la surveillance et le pronostic
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  • Rfrences Screening, diagnosis, and management of intrauterine Growth restriction JOGC January 2012 Protocols for high-risk pregnancies, fourth edition John T. Queenan... UptoDate