Cas.... Femme 26 ans, G 2 P 1 A 1, mre monoparentale que vous
avez vue pour sa 2 e visite prnatale. ATCD alcoolisme et dpendance
la drogue. En linterrogeant elle dit quelle a perdu rcemment son
emploi quelle ne mange pas bien. Elle avait eu un chographie la 16
e semaine qui tait consistant avec DDM. Actuellement, elle devrait
tre a sa 28 e SA, mais sa HU est 24 cm. SV sont dans les limites de
la normaux et RCF normal Quest ce que vous faites ?
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Objectifs Prsenter les principaux lments cliniques de la prise
en charge des cas de RCIU
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Plan Introduction Dfinition Classification Physiopathologie et
Facteurs de risque Approche clinique Prise en charge Complications
Conclusion
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Introduction RCIU fait partie des principales causes de
morbidit et de mortalit prinatale Frquence : 3-5% des naissances La
problmatique clinique consiste a: Dpister le RCIU Dterminer ses
tiologies Faire une surveillance antepartum Dterminer la priode
optimale pour laccouchement Traitement et prvention
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Dfinition Anomalie dynamique de la croissance ftale. Se traduit
in utero par un ftus de taille insuffisante pour lge gestationnel,
suivant les courbes de rfrence pour lge gestationnel. A la
naissance, on aura un bb de poids insuffisant
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Dfinition On tend a considrer tout ftus dont la biomtrie
lchographie est inferieure au 10 e percentile (ou < 2 DS) comme
suspect de RCIU. En fait cette dfinition statistique ne traduit pas
obligatoirement dune pathologie .
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Dfinition En effet, on retrouve au dessous du 10 e percentile :
Des enfants constitutionnellement petits avec un poids de naissance
directement en relation avec leur caractristique gntique Et des
enfants prsentant une vritable restriction de la croissance
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Classification Deux types de RCIU : Les RCIU harmonieux, qui
sont prcoces, rapidement svres et qui touchent tous les paramtres
(tte, abdomen, membres). Ils font craindre une anomalie gntique.
RCIU disharmonieux, qui survient plus tardivement, touchent au dbut
les paramtres abdominaux et sont souvent dorigine vasculaire.
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Facteurs de risque/physio Maternelle (60% des cas)
Vasculopathies (HTA, DB avant grossesse, syndrome danticorps
anti-phopholipide, collagnoses :LED, thrombophylie, maladie rnale,
maladie de Crohn) Nouveau partenaire sexuel Procration assiste
Utilisation mdicaments tratognes (anticonvulsivant, MTX, warfarine)
Anmie, hmoglobinopathie, hypoxie.
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Facteurs de risque/physio Maternelle (suite) ATCD de RCIU ou bb
de petit poids Mre de petite taille ou poids faible avant grossesse
Statu socio-conomique faible Tabagisme, alcoolisme, utilisation
drogues ge maternel extrme ( 35 ans)
Facteurs de risque/physio Placentaire Insuffisance vasculaire
utero-placentaire Sparation chorionique (Abruptio partiel, hmatome)
Infarctus villositaire extensive Insertion vlamenteuse ou marginale
du cordon Malformation utrine majeure (unicorne...) Maturation
avance du placenta
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Approche clinique... Dpistage Histoire Datation prcise de la
grossesse La recherche des facteurs de risque Examen physique La
hauteur utrine (sensibilit variable) Diminution > 3cm de la
valeur prdite suspicion Palpation abdominale dtecte 30-50% des
cas
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Approche clinique Dpistage Examen physique (suite) La valeur de
la mesure de la hauteur utrine peut tre affecte par : La
prsentation du ftus La prsence de fibrome utrin Obsit maternelle
Lengagement de la tte ftale (en fin de grossesse)
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Approche clinique... Diagnostic Echographie Permet de poser le
diagnostic Etude biomtrique Mesure du diamtre biparital Primtre
cphalique Primtre abdominal (mesure la plus sensible) Longueur du
fmur Estimation du poids ftal Situation par rapport la courbe de
rfrence
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Approche clinique... Diagnostic Echographie Participe aussi au
diagnostic tiologique Ltude morphologique ftal complte Recherche de
causes placentaires (explorer la vascularisation utero-placentaire,
hypotrophie, calcification, maturation) Evaluation de la quantit de
liquide amniotique Exploration de la velocitometrie au doppler
(artre utrine maternelle, artres et veine ombilicales)
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Approche clinique... Diagnostic Echographie Permet dvaluer le
retentissement ftal Cintique de la croissance Vitalit ftale (
mouvements ftaux et respiratoire) Velocitometrie au doppler
(rsistance ombilico-placentaire, inversion du rapport
crbro-placentaire) La quantit et qualit du liquide amniotique
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Approche clinique... Diagnostic Dautres tests doivent tre
considrs en fonction de lhistoire et des trouvailles chographiques
: Caryotype (dbut prcoce, restriction svre, en particulier si
association avec LA normal ou anomalies structurelle) Srologie pour
TORCH (si suspicion dinfection) Recherche de troubles de la
coagulation Amniocentse (si clart nucale entre 11 e 13 e SA)
Echocardiographie ftale
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Cas... (suite) Lchographie que vous avez demand de reprendre a
montr une diminution significative du diamtre biparital et de la
circonfrence abdominale, et un index de liquide amniotique de 4.
Quest ce que vous faite ?
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Prise en charge Traitement Plusieurs tentatives, mais pas de
rsultats Administration doxygne la mre Supplment alimentaire
Hospitalisation et repos au lit Calcium bloqueur Hormones
Btamimtiques Expansion volume plasmatique ASA faible dose
Hparine
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Prise en charge Surveillance Education de la femme concernant
les signes de pr- clampsie
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Prise en charge Surveillance Tests long terme (valide pour 2
semaines) Doppler des artres utrines Morphologie placentaire
Biomtrie ftale
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Prise en charge Surveillance Tests moyen terme (valide pour 1
semaine) Doppler artre ombilicale LA Profile biophysique
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Prise en charge Surveillance Tests a court terme (valide pour
1-2 jours) NST Doppler artriel et veineux ftal (Brain-sparing
effect)
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Prise en charge Le moment optimal pour laccouchement Risque de
prmaturit Difficult de l existence extra utrine Risque de dcs in
utero Hostilit de lenvironnement intra-utrin
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Prise en charge Accouchement Considrer l amniocentse si ftus
est > 34 SA. Si maturit ftal accoucher Si diagnostic de PES +
RCIU svre ( 34 SA accoucher Si moins de 34 semaines, considrer
strodes pour rduire le risque de dtresse respiratoire et hmorragie
intra-ventriculaire chez le NN
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Prise en charge Accouchement Considrer accouchement en cas de
RCIU chez ftus de plus de 34 SA + oligohydramnios Arrt de la
croissance dans les cho en srie est une indication daccouchement
Trace ftal non rassurant de manire soutenue ou score BPP < 4 En
cas dextrme prmaturit (24 e -36 e SA), plus difficile dterminer le
moment daccouchement
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Prise en charge Accouchement Il faut fortement considrer
laccouchement, mme en cas de prmaturit, si anomalie importante au
doppler Expectative est recommande en cas de petit ftus avec
liquide amniotique normal, surveillance antepartum avec doppler
velocitometrie
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Complications Complications antepartum Mort in-utero Prmaturit
iatrognique Abruptio Stroke prinatal
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Complications Complications intrapartum Asphyxie Anomalie du
trac ftal Section csarienne durgence Besoin de ranimation nonatale
Stroke prinatale
Complications Complications pdiatrique risque de : Petite
taille Paralysie crbrale Retard du dveloppement Problmes
comportementaux et motionnels Score QI bas Maladie pulmonaire
chronique Maladie cardiovasculaire et HTA future...
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Prvention On ne sait pas beaucoup de chose sur la prvention du
RCIU La majorit des facteurs de risque sont non- modifiables Larrt
du tabagisme peut de faon modre le poids ftal Identification des
prdicateurs de risque, par contre permet damliorer la surveillance
et le pronostic
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Rfrences Screening, diagnosis, and management of intrauterine
Growth restriction JOGC January 2012 Protocols for high-risk
pregnancies, fourth edition John T. Queenan... UptoDate