G. HILBERTG. HILBERTDépartement de Réanimation médicale, CHU Bordeaux

EA 518, Université Bordeaux 2

CMU Insuffisance Respiratoire Aiguë CMU Insuffisance Respiratoire Aiguë 11 / 04 / 0811 / 04 / 08

VNI - Insuffisance Respiratoire AiguëVNI - Insuffisance Respiratoire Aiguë

DÉCOMPENSATIONS AIGUES de BPCO [ pH < 7.35 ]DÉCOMPENSATIONS AIGUES de BPCO [ pH < 7.35 ] =RÉANIMATION – SOINS INTENSIFS RESPIRATOIRES

< 1990 - IRA : Standard = INTUBATION-Ventilation Mécan.

EXACERBATIONS AIGUES de BPCO EXACERBATIONS AIGUES de BPCO = = Motif fréquent d’admission à l ’HôpitalMotif fréquent d’admission à l ’Hôpital

Ventilation Non Invasive !!

EFFETS SECONDAIRES ++EFFETS SECONDAIRES ++

SYNCHRONISATION PATIENT-VENTILATEUR !! SYNCHRONISATION PATIENT-VENTILATEUR !!

L’un des principaux obstacles ( ++ PATIENTS BPCO) :L’un des principaux obstacles ( ++ PATIENTS BPCO) : PEP PEP INTRINSÈQUEINTRINSÈQUE

Situation normale

Hyper-inflation dyn.

PEPi

Pao = 0

Pao = 0

Palv = 0Palv = 0

V V télé-Exp.télé-Exp. = CRF = CRF

VV00 : volume en début d’expiration

T : Compliancepulm X Résistancepulm

Palv > 0Palv > 0

V V télé-Exp.télé-Exp. > CRF > CRF

V V télé-Exp.télé-Exp. = = VV00    x x ee- - ttexpexp/T/T

CPAP /PEP

VPPI ACIDOSEACIDOSE

Mechanical Chemical Reflex Behavioral

Respiratory

Centers

PmuscINSPIRATORY

EFFORT

Neural Time

RRVT

PaoPao (PRESSURE APPLIED VENTILATOR AT THE AIRWAY OPENING) RESPONSE

Pmus(t) = Pel,rs(t) + Pres (t) = [( V(t) x Ers ) + ( V’(t) x Rtot )] - Pao

Dans l’IRA des BPCODans l’IRA des BPCO,, lala VNI VNI permet elle permet elle

d’ d’ ATTEINDRE ces OBJECTIFS ?ATTEINDRE ces OBJECTIFS ?

+ PEEP+ PEEP

FACTORS FACTORS THAT CAN IMPROVE ADAPTATION AND OUTCOME

VENTILATORY MODE ?

PRESSURE PRESSURE SUPPORTSUPPORT

VNI : Mode VS-AI-PEPVS-AI-PEP

VVTT

FRFR

AIAI PO.1PO.1 VOVO22 M Musc. usc. RResp.esp.

W RW Respiratoireespiratoire «Stress» M«Stress» Musc.usc. R Resp.esp.

Situation normale

PEPi PEPi

WOBWOB

time

VT

PEEPiPEEPi

PoesPoes

PoesPoes

Eff.PoesEff.Poes

end-end-EExpxp.V.V = = VV00  x   x e e - - texptexp/T/T

extPEEPextPEEP

Efforts respiratoires inutilesEfforts respiratoires inutiles

Asynchronie Asynchronie patient/ ventilateurpatient/ ventilateur

IRA hypoxémiqueIRA hypoxémique

Importance de l’hypoxémie : PaOPaO22/FiO/FiO22

Modifications du rapport VA / Q dans une unité pulmonaireModifications du rapport VA / Q dans une unité pulmonaire

SSHHUUNNTT

SHUNTSHUNT : IMPACTS THERAPEUTIQUES : IMPACTS THERAPEUTIQUES

PaO2 (mmHg)

SaO2 (%)

0

20

40

60

80

100

0 100 200 300 400

Diminuer le % d’alvéoles Diminuer le % d’alvéoles non ventilées non ventilées

Redistribuer le débit sanguin pulmonaire

Augmenter la SvO2

RECRUTEMENT ALVÉOLAIRERECRUTEMENT ALVÉOLAIRE

Stabilisation des petites voies aériennes comprimées

ATÉLECTASIESATÉLECTASIES

Distribution HDistribution H22O pulmonaire extra-vasculaireO pulmonaire extra-vasculaire

LA PEP

Shunt Shunt

Amélioration VA/Q HYPOXÉMIEHYPOXÉMIE

tt

PP(cm H2O)

00

7.57.5

tt

PP(cm H2O)

00

7.57.5 II

VS-PPCVS-PPC == CPAPCPAPVentilation Spontanée en Pression Positive Ventilation Spontanée en Pression Positive

ContinueContinue

Continuous Positive Airway PressureContinuous Positive Airway Pressure

VS-AI-PEPVS-AI-PEP

tt

PP(cm H2O)

00

7.57.5

2020

II

AIAI

PEPPEP

Antonelli et al. N Engl J Med 1998EPRC : 6464 patients avec indication de ventilation mécanique

IRA HYPOXÉMIQUE IRA HYPOXÉMIQUE : Objectif PaO2

AAII

++

PPEEPP

Nombreuses études :VS-PPCVS-PPC : oxygénation, FR, dyspnée

VNI : PRINCIPALES INDICATIONS dans l’IRAVNI : PRINCIPALES INDICATIONS dans l’IRA

INSUFFISANCE RESPIRATOIRE INSUFFISANCE RESPIRATOIRE HYPERCAPNIQUE :HYPERCAPNIQUE :

DÉCOMPENSATION A. de BPCOBPCO

VNI Post-EXTUBATIONPost-EXTUBATION

INSUFFISANCE RESPIRATOIRE INSUFFISANCE RESPIRATOIRE HYPOXÉMIQUE :HYPOXÉMIQUE :

• OAP CARDIOGENIQUEOAP CARDIOGENIQUE

• IMMUNODÉPRIMÉSIMMUNODÉPRIMÉS

• IMMUNOCOMPÉTENTSIMMUNOCOMPÉTENTS

D'OÙ D'OÙ VENONS-NOUS ? VENONS-NOUS ?

OÙ EN OÙ EN SOMMES-NOUS ? SOMMES-NOUS ?

OÙ OÙ ALLONS-NOUS ?ALLONS-NOUS ?

0102030405060708090

100

%

Coma Hypercapnique de novo Œdèmepulmonaire

1997

2002

*

*

indications de la VNI

Demoule et Coll. Intensive Care Med 2006

France - enquête VNI 2002

7.35 < pH < 7.38200 < PaO2/FiO2 < 300

PrévenirIRA

?

TRAITER IRA

Alternative

Intubation?

Sevrage?

TRAITERIRA

Post-Extub?

VNI : POSSIBLE À DIFFERENTS STADES D’IRAVNI : POSSIBLE À DIFFERENTS STADES D’IRA

pH < 7.35 pH < 7.35 PaOPaO22/FiO/FiO2 2 < 200 < 200

PaO2/FiO2 < 80

PrévenirIRA

Post-Extub.?

SYSTÉMATIQUE

Décompensation A. de BPCO : VNI vs Traitement Standard

AuteursAnnée

N° depatients

pHinclusion

MasqueMode ventilatoire

H.eures deVNI / Jour

Durée deVNI (Jours)

% INTUBATIONVNI / Standard

Brochard1990 26 7.31

FacialAI 7.6 3 8 / 85

Bott1993 * 60 7.35

NasalVAC 7.6 6

Non comparé(Mortalité : 10 / 30)

Vitacca1993 60 7.27

FacialAI-PEP / VAC

ModeContinu 3 18 / 46

Brochard1995 * 85 7.27

FacialAI 7.6 4 26 / 74

Confalonieri1996 48 7.29

NasalAI-PEP

ModeContinu 10 8 / 38

Hilbert1997 84 7.29

Facial - NasalAI-PEP 7 6 26 / 71

Celikel1998 * 30 7.27

FacialAI-PEP

ModeContinu 1 7 / 40

Plant2000 * 236 7.32

Facial - NasalAI-PEP 8 3 15 / 27

* Etudes Randomisées contrôlées

Bott J, et al. Randomized controlledRandomized controlled trial of nasal ventilation in acute ventilatory failure due to chronic obstructive airways disease.

Lancet 1993;341:1555- 1557

6060 patients BPCO VNI : masque nasal, VAC

Comparée au Traitement standard, la VNIVNI :

Améliore significativement Améliore significativement :: les paramètres physiologiques les paramètres physiologiques initiauxinitiaux

le score de dyspnée le score de dyspnée

Réduit la mortalitéRéduit la mortalité

Mais : Contexte du Royaume‑Uni

Dans le groupe contrôle un certain nombre de patients

s'aggravant ne sont pas pris en charge par intubation et ventilation artificielle.

Brochard L, et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations

of chronic obstructive pulmonary disease.

1995;333:817-822

8585 patients BPCO VNI : masque facial, AI

Comparée au Traitement standard, la VNIVNI permet de Réduire : Réduire :

la nécessité d’ intubationintubation de 7474 à 2626 %

la durée de séjourdurée de séjour hospitalier

les complicationscomplications observées en réanimation de 48 à 16 %

la mortalité mortalité de 2929 à 99 %

Plant PK, et al. Early use of NIV for acute exacerbations of COPD on general respiratory general respiratory

wardswards: a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2000;355:1931-1935

236236 patients BPCO : acidose respiratoire modérée à sévère (7,25‑7,35)

Comparée au Traitement standard, la VNIVNI permet de Réduire : Réduire :

la nécessité d’ intubationintubation de 2727 à 1515 % la mortalité mortalité de 2020 à 1010 %

VNI administrée par les IDE dans 13/14 centres IDE/ Patients= 1/11IDE/ Patients= 1/11 22/25 services : aucune expérience aucune expérience de lade la VNI VNI

FORMATION : FORMATION : 3 mois = 7.6 h. en moyenne Puis = 0.9 h. / mois, en moyenne

Charge de WCharge de W 8 premières H. : 8 premières H. : de de 26 min26 min / traitement standard / traitement standard

> 8 premières H. : aucune différenceaucune différence

International CONSENSUS Conferences in Intensive Care Medicine :

Noninvasive Positive Pressure Ventilation in Acute Respiratory Failure

A J R C C M 2001; 163: 283-291 I C M 2001; 27: 166-178

« Patients hospitalized for EXACERBATIONS of COPDEXACERBATIONS of COPD with rapid clinical deterioration should be considered for NPPV to prevent further deterioration in gas exchange, respir. workload, and the need

for endotracheal intubation »

« Larger, controlled studies are required to determine the potential benefit of adding NPPV to standard medical treatment in the

avoidance of endotracheal intubation in

HYPOXEMICHYPOXEMIC Acute Respiratory Failure Acute Respiratory Failure »

VACI

VPAC

Automode

VCVAC

SIMV

VAPS

VA

VS

PA

VCRP

Autoflow

APV

VS-AI-Vt mini

VAC+ VACI+VPC

VPS

SPAP

MMV

AVAPS

VAIV

VIV APRV

VS-PPV

BIPAP

BILEVEL

VPL

ATC

TC

ASVPAV

PPS

PC

PAC

PACI

AIAI

CPAP

IPAP

EPAP

PSV

ASB

VPC

PRVC

APL

Intérêt des « NOUVEAUX MODES » ventilatoires en Réanimation ?

VNI – BPCO : PERSPECTIVESVNI – BPCO : PERSPECTIVES

ÉTUDES PHYSIO-PATH

ÉTUDES/IMPACT

CLINIQUES

??

Modes ventilatoires / PAV

HÉLIUMHÉLIUM

PAV (n=21) vs. PSV (n=23)

prospective, randomised, multicenter study

123 acutely decompensated COPD patients requiring NIV

Patients were randomised to receive every NIV treatment from study inclusion with either Air/O2 or He/O2

He/O2 contained in a He/O2 78:22 cylinder

connected to the air inlet of either

a Hamilton Veolar or a Siemens 300 Servo ventilator.

123 patients

CPAPCPAP /PEEP

NIV ACIDOSISACIDOSIS

INTRAPULMONARY INTRAPULMONARY PERCUSSIVE PERCUSSIVE

VENTILATION ?VENTILATION ?

Impaired secretion clearance Impaired secretion clearance occasionally causes NIV to fail.occasionally causes NIV to fail.

17 % 75 % 8 %

7.25

7.25 0.07

7.20 0.08

pH : seuilpH : seuil de 7.28 7.28

Early use of NIV for acute exacerbations of COPD on general respiratory wardsgeneral respiratory wards: a multicentre randomised controlled trial.

0

10

20

30

40

50

pH < 7.3 pH >= 7.3

Con failNIV failCon diedNIV died

Plant et al Lancet 2000; 355:1931-5

236236 patients

20052005

Parfois, dans la “VRAIE VIE” :

0

2

4

6

8

10

12

Intubation

Standard

PPC

PPI

Masip, Lancet 2000 37 Patients

PS-PEEP Standard p

% Intubation 5 235 23 0.037

SIDA SIDA : : > 60 %> 60 %

Cancer HÉMATOLOGIQUE Cancer HÉMATOLOGIQUE : : > 80-90 %> 80-90 %

Cancer SOLIDE Cancer SOLIDE : : > 70 %> 70 %

IMMUNODÉPRESSION :IMMUNODÉPRESSION :VVentilation Invasiveentilation Invasive MORTALITÉ MORTALITÉ Classiquement

Amélioration du pronostic des patients avec cancer admis en réanimation

Azoulay E. ‘The intensive care support of patients with malignancy: do everything that can be donedo everything that can be done.’ ICM 2006

VNI chez l’IMMUNODÉPRIMÉ D'OÙ VENONS-NOUS ?

Plus le % de patients sous VM est bas, plus le taux de survie est élevéPlus le % de patients sous VM est bas, plus le taux de survie est élevé

MICU

Surv

45 19

Survie Réa.%

4545

3939

6161

PatientsAvec VM

%

1919

4545

3737

EVITER EVITER OBJECTIVF OBJECTIVF L’INTUBATION L’INTUBATION MAJEUR MAJEUR !!

IRA, surtout chez l’Immunodéprimé

NIV / NIV / IMMUNOSUPPRESSEDIMMUNOSUPPRESSED PATIENTS PATIENTS

STUDIES * * = R.C.T n ParticularitiesParticularities Mask Mode SUCCESS

Antonelli ** JAMA 2000 40 Solid Organ Transpl. F PS/PEEP 80 % (vs 30 %)

HEMATOLOGICAL Tognet Clin I C 1994 18 N F PS/PEEP 33 % Conti ICM 1998 16 intubationintubation criteria N PS/PEEP 69 %

Depuydt Chest 2001 26 intubationintubation criteria F CPAP PS/PEEP 31 % Hilbert CCM 2000 64 Neutropenia F CPAP 25 %

Hilbert ** NEJM 2001 52 HEMATOHEMATO-Neutropenia F PS/PEEP 54 % DrugDrugIsup. AIDS (vs 23%)

Rocco Chest 2004 38 Hem. SolidOT. AIDS F/Helmet PS/PEEP 58 %

Azoulay CCM 2001 48 CANCER F PS/PEEP 44 % Azoulay Medicine 2004 79 CANCER (++ Hemato) F PS/PEEP 43 %

AIDS (Pneumocystis) Bedos CCM 1999 66 F CPAP 66 % Confalonieri ICM 2002 48 intubationintubation criteria F PS/PEEP 67 %

Groupe Groupe VNIVNI

n = 26, > 5 ans> 5 ans

PaO2 / FiO2 72Vasopresseurs 27%

« NTBR » 42%

Intubation 69 %

Décès Hôpital 65 %

NONINVASIVE CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY NONINVASIVE CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY

PRESSURE in NEUTROPENIC PATIENTS with ACUTE PRESSURE in NEUTROPENIC PATIENTS with ACUTE

RESPIRATORY FAILURE REQUIRING ICU ADMISSIONRESPIRATORY FAILURE REQUIRING ICU ADMISSION

HILBERT G, GRUSON D, VARGAS F, et al. 2000

SUCCÈS = SUCCÈS = 25 %25 %ÉCHEC ÉCHEC INTUBATION = 92 % DÉCÈS INTUBATION = 92 % DÉCÈS

N = 64N = 64 PaOPaO22 / FiO / FiO22 = 128 = 128 32 SAPS II = 56 16

MasqueMasque FACIAL FACIAL CPAPCPAP

NONINVASIVE VENTILATION in IMMUNOSUPPRESSED PATIENTS NONINVASIVE VENTILATION in IMMUNOSUPPRESSED PATIENTS with PULMONARY INFILTRATES, FEVER, and ACUTE RESPIRATORY with PULMONARY INFILTRATES, FEVER, and ACUTE RESPIRATORY FAILURE. FAILURE. HILBERT G, GRUSON D, VARGAS F, et al. 20012001

* NEUTROPÉNIE NEUTROPÉNIE HÉMOPATHIE MALIGNEHÉMOPATHIE MALIGNE

* IMMUNOSUPPRESEURS * SIDASIDA

VNIVNI Traitement Standard ( n = 26 26 ) ( n = 26 26 )

PaOPaO22 / FiO / FiO22 141141 24 136136 23

NIVNIV Standard

treatment p

IntubationIntubation - no./total no.(%) 12/26 (4646) 20/26 (7777) 0.030.03

Hematological malignancy 8/15 (5353) 14/15 (9393) 0.020.02

Drug-Immunosuppression 3/9 (3333) 5/9 (5656) 0.32

AIDS 1/2 (50) 1/2 (50) 0.83

Complications- no. (%) 13 (5050) 21 (8181) 0.020.02

Complications ICU death 10 (3838) 18 (6969) 0.030.03

V.A.P. / Sinusitis -no. (%) 3 (1212) 9 (3535) 0.050.05

ICU DeathsICU Deaths - no./total no.(%) 10/26 (3838) 18/26 (6969) 0.030.03

Hematological malignancy 7/15 (4747) 13/15 (8787) 0.020.02

Hospital DeathsHospital Deaths -no./tot.no. (%) 13/26 (50) 21/26 (81) 0.02 Hematological malignancy 8/15 (53) 14/15 (93) 0.02

Hilbert G, et al

Groupe Groupe VNI no. (%) Diagnostic +Diagnostic + Diagnostic - p

(n = 17) (n = 9)

Intubation 5 (2929) 7 (7878) 0.030.03

Décès 4 (2424) 6 (6767) 0.040.04 - Réa

Décès 5 (2929) 8 (8989) 0.0060.006 - Hôpital

Un diagnostic positif de pneumopathie pourrait êtreUn diagnostic positif de pneumopathie pourrait être l’un des déterminants du succès de la méthode.l’un des déterminants du succès de la méthode.

VNI / IRA Hypoxémique - VNI / IRA Hypoxémique - PNEUMOPATHIESPNEUMOPATHIES - Patients - Patients IMMUNOCOMPÉTENTSIMMUNOCOMPÉTENTS

ETUDES [ * * = R. C. ] n ParticularitésParticularités Masque Mode SUCCÈS

Benhamou Chest 1992 10 F AI/PEP 60 %

Wysocki Chest 1995 ** 7/21 ± Hypercapnie± Hypercapnie F AI/PEP ?/38 % (vs 30 %)

Meduri Chest 1996 14 F AI/PEP 71 % Pollack Ann Em M 1996 10 N/F AI/PEP 80 % Alsous ICM 1999 14 PaO2/FiO2 = 89 F AI/PEP 50 %

AntonelliAntonelli NEJM 1998 * * 5/32 critèrescritères intubationintubation F AI/PEP 80/69 %

CConfalonierionfalonieri AJRCCM 1999 ** 28 PPneumop.neumop. C Comom.. ± BPCO± BPCO F AI/PEP 79 % (vs 50 %)

Delclaux JAMA 2000 ** 26/40 ALIALI F VS-PPC ?/63 %(vs 56 %)

JollietJolliet ICM 2001 24 Pneumop. Com.Pneumop. Com. F AI/PEP 3434 %%

Antonelli ICM 2001 64 Pp.Pp. Com + noso + inh Com + noso + inh F AI/PEP 58 58 %%

DDomenighettiomenighetti ICM 2002 18 Pneumop. Com.Pneumop. Com. F AI/PEP 62 62 %%

Smailes Burns 2002 29 BrûlésBrûlés F AI/PEP 74 74 %%

Ferrer AJRCCM 2003 ** 19 F AI/PEP 74 74 %% (vs 27 %)

Cheung Chest 2004 20 SARS (Coronarovirus) F AI/PEP 70 70 %%

A comparison of Noninvasive Positive Pressure Ventilation A comparison of Noninvasive Positive Pressure Ventilation and conventional M V conventional M V in patients patients with acute respiratory failure. acute respiratory failure.

Antonelli M., et al. Antonelli M., et al. 19981998

Variable NIV ( n=32 )

I-MV ( n=32 )

p

PaO2/FiO2 initial 116 24 124 25 NS

PaO2/FiO2 + 60 min 230 76 211 68 NS

Intubation 31 %

Survival - ICU 72 % 53 % 0.19

Complications 38 % 66 % 0.02

VAP/Sinus. 3 % 31 % 0.003

Treatment of Acute Hypoxemic Nonhypercapnic Respiratory Insufficiency With Continuous Positive Airway Pressure

Delivered by a Face Mask

Delclaux C. et al. 2000;284:2352-2360

Oxygène + CPAPCPAPN = 62

Oxygène seulN = 61

p

Âge 60 (18-88) 56 (19-85) NS

InfectionInfection 42 (68 %) 37 (61% ) NS

PathologieCardiaque

23 (37%) 28 (46 %) NS

SUCCÈSSUCCÈS 41 41 ((6666 %) %) 37 37 ((6161 %) %) NS

Durée hospit. 15 j 16 j NS

DÉCÈSDÉCÈS 19 19 ((3030 %) %) 18 18 ((29,529,5 %) %) NS

NIVNIVN = 51N = 51

Control Control N = 54N = 54

pp

SUCCESS SUCCESS :all:all 38 38 ((7575 %) %) 26 26 ((4848 %) %) 0.010

PneumoniaPneumonia 14/19 14/19 ((7474 %) %) 4/15 4/15 ((2727 %) %) 0.017

ICU-Death ICU-Death :all:all 9 9 ((1818 %) %) 21 21 ((3939 %) %) 0.028

PneumoniaPneumonia 3/193/19 8/158/15 0.030

BPCOBPCO VNI VNI ContrôleContrôle p (n = 30) (n = 30)

Durée VentilationDurée Ventilation 6 6 +/- 4 1111 +/- 8 < 0.01

SevrageSevrage (j)

Séjour RéaSéjour Réa. (j) 88 +/- 4 1414 +/- 8 < 0.01

RéintubationRéintubation (%) 2020 67 67 < 0.01

DécèsDécès (%) 77 20 20 0.05

Hilbert G. Eur Respir J 1998

2006

98 % COPD

Patients at risk (but successfully extubated):

• Age > 65 yrs• Cardiac failure as cause of ETI• APACHE II > 12 at extubation day

0

20

40

60

80

100

%

VNI Standard

Réintubationns

0

20

40

60

80

100

%

VNI Standard

Mortaliténs

Au total : pas de différence

Noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) for post-extubation respiratory distress: a randomized controlled trial. Keenan S, Powers C, McCormack D, Block G.

0

10

20

30

40

50

Intubation (%) mortalité réa (%) Délai deréintubation (h)

VNI(n=114)

Standard(n=107)

ns

*

*

ICU Mortality (%)ICU Mortality (%)INTUBATION INTUBATION (%)(%)

NIVNIV

Extubation – Resp.Fail. (hr)(hr)

ESSAI VNI ESSAI VNI

1-2 heures1-2 heures

354354 patients with hypoxemic ARF

8686 of them with ARDSARDS

COPD : NIV’ failure

pH at: pH at: SUCCESS SUCCESS

FAILUREFAILURE

Ambrosino N. Thorax 1995 1-21-2 h 7.347.34 7.25 7.25

Hilbert G. ICM 1997 30 + 4530 + 45 min 7.377.37 7.28 7.28

Plant PK. Thorax 2001 4 4 h OR 1.23 per nmol/l, 95 % CI 1.05 à 1.43

Hilbert G. CCM 2002 30 + 4530 + 45 min 7.347.34 7.30 7.30

Carlucci A. ICM 2003 1 h1 h 7.307.30 7.18 7.18

QUELS PARAMÈTRES QUELS PARAMÈTRES

PEUVENT ÊTRE PEUVENT ÊTRE

OPTIMISÉS ?OPTIMISÉS ?

Dépend de :

• typetype d’IRA• stade d’IRA• co-morbidités

•Expérience de l’équipe

• …

VNI dans l’IRA““Bonne” IndicationBonne” Indication

Pas de Contre-IndicationPas de Contre-Indication

FACTORS FACTORS THAT CAN IMPROVE ADAPTATION AND OUTCOME ?

Ventilator Pressure SupportPressure Support PEEPPEEP

I. Trigger

MonitoringMonitoring

Pt/Ventil. Synchrony

LEAKSLEAKS Alarm limits

Interface

Protocol

Humidification

Expiratory TriggerExpiratory Trigger

Modest sedation ?EducationEducation

Reassurance

TrainingTraining

BPCOBPCO : MODE : MODE VS-AI-PEP / BiPAPVS-AI-PEP / BiPAP

I REGLAGES INITIAUX :I REGLAGES INITIAUX :

AI : 8AI : 8 cm H2O progressiveprogressive / / Vte = 7-9 ml/kg - FR < 25

PEP = PEP = 4 - 64 - 6 cm H2O FFIIOO22 8888 % < SaO2 < 9292 %

II Gaz du Sang II Gaz du Sang à 30 min 30 min de VNI : VNI :

III III 2° Séance Séance de 45 min 45 min de VNI VNI - - Gaz du Sang

EFFICACITE ? - OPTIMISATION

G. HILBERT, et al.

BPCOBPCO : MODE : MODE VS-AI-PEP / BiPAPVS-AI-PEP / BiPAPANALYSE DE L’HEMATOSE

Baisse PaCO2 < 10 % AI + 4AI + 4

AI + 4 à 8AI + 4 à 8PEP + 2PEP + 2PaCO2 Idem ou

Baisse PaCO2 ≥ 10 %

G. HILBERT, et al.

BPCOBPCO IRAIRA IR post-extubationIR post-extubation

AIAI (cm H2O) 16 +/- 3 16 +/- 4

PEPPEP (cm H2O) 6 +/- 2 5 +/- 1 OO22 - F FIIOO22 3 +/- 2 l/min 28 +/- 5 %

MODE SEQUENTIELMODE SEQUENTIEL ::

PERIODES DE VENTILATION PERIODES DE VENTILATION 30 min 30 min :Décompensation aiguë = toutes les toutes les 3 h3 h

Monitorage ContinuMonitorage Continu : SaO2SaO2 , FRFR , FC, PA

Reprise systématique de VNI si :SaO2< 85SaO2< 85 % ; Dyspnée et FR > 30-35FR > 30-35 /min

Hilbert G. et al.

Échecs de Déclenchement Inspiratoire

10 30

Flo

wL/

sec

Paw

cm H

2O

Pes

cm H

2O

20

3

0

-2

20

0

5

0

-10

0

Leung et al, AJRCCM 1997

** * * **

** *

TidalVolume

ExpiratoryTime

PEEPI,dyn, cm H2O510

480

450

1000

1.6

1.4

1.2

1.0

0

4.5

4.0

3.5

3.0

0.5

0.0

p < 0.02 p < 0.001 p < 0.001

Breaths Preceding Triggering Efforts

Breaths Preceding Non-Triggering

Leung et al, AJRCCM 1997

Déterminants des Échecs de Déclenchement Inspiratoire

V V télé-Exp.télé-Exp. = = VV00    x x ee- - ttexp/Texp/T

VV00 : volume en début d’expiration

« Wasted » inspiratory effort

monitoring

VentilationVentilation auau masquemasque facialfacial

Noninvasive continuous positive airway pressurecontinuous positive airway pressure delivered by helmet in hematological malignancy patients with hypoxemic acute respiratory failure

Principi T. et al

Helmet17 patients

Mask17 patients

P

INTUBATIONINTUBATION 0 (0%) 7 (41%) <0.01<0.01

In Hospital DEATH In Hospital DEATH 4 (23%) 8 (47%) <0.05<0.05

ToleranceTolerance, level 0 0 (0%) 8 (47%) <0.01

ToleranceTolerance, level 1 1 (6%) 7 (41%) <0.05

ToleranceTolerance, level 2 3 (18%) 2 (12%) 1.00

ToleranceTolerance, level 3 13 (76%) 0 <0.0001

TOLERANCE SCORETOLERANCE SCORE : 0 (bad) to 3 (very good)

EN DEHORS de la Réa. : EN DEHORS de la Réa. : en Service d’HÉMATOLOGIEHÉMATOLOGIE

LEAKSLEAKS Patient-VentilatorPatient-Ventilator AsynchronyAsynchrony

timetime-cycling flowflow-cycling

““traditional”traditional”

Flow-CyclingFlow-Cycling

Modification of the threshold of decrease of insp. Flow!

FACTORS FACTORS THAT CAN IMPROVE ADAPTATION AND OUTCOME

HUMIDIFICATION ?HUMIDIFICATION ?

Groupe Groupe VNIVNI

PPaO2 aO2 / F/ FiO2iO2 7272Vasopresseurs 27%

« NTBR » 42%

Intubation 69% Décès Hôpital 65%

Essai VNI: 26 patients Essai VNI: 26 patients

Sur > 5 annéesSur > 5 années

VNI : formation du personnel !!!

1995

1998

2001

CONCLUSION (I)CONCLUSION (I)

QUELS PARAMÈTRES PEUVENT ÊTRE OPTIMISÉS ?QUELS PARAMÈTRES PEUVENT ÊTRE OPTIMISÉS ?

Tardif Tardif

IRA Réanimation Chaque fois que possible : VNI !!

INTUBATION VM

EVALUATIONEVALUATION : à 1-2 heures 1-2 heures , , régrégulière

IRA non améliorée ?

CONCLUSION CONCLUSION (II)(II)

STADE IRA ?STADE IRA ? PrécocePrécoce

Protocole Interface Monitoring Expérience Formation …

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