GÉNÉRALITÉS ET ÉVOLUTION DE LA PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE

Cancer du rein

Incidence

11500 nouveaux cas en 2012

67% homme 33% femme

3 ème cancer urologique après prostate et vessie

4000 décès en 2012, 1er cancer urologique en terme de pronostic

Facteurs de risque

Sexe masculinTabacObésitéHTADialysePrédisposition héréditaire: maladie de Von

Hippel-Lindau, sclérose tubéreuse de bourneville, formes familiales…

Histologie

< 10% des tumeurs rénales sont bénignes: oncocytome, angiomyolipome

> 90% malin: Carcinomes (cellules claires, tubulo-papillaires,

chromophobe, bellini) Sarcomes Métastases

Diagnostic

Principaux signes cliniques: hématurie, douleur, AEG, sd paranéoplasique, varicocèle

Découverte fortuite dans 90% des cas (echo, scanner, IRM…)

Biopsie rénale Surtout si rein unique, tumeurs multiples, patient à haut risque avant

une cryothérapie, insuffisance rénale, suspicion de tumeur bénigne

Bilan d’extension: scanner TAP Scintigraphie osseuse, IRM cérébale si point d’appel

Pronostic

25% de métastases au diagnostic

25% développeront des métastases

Facteurs de mauvais pronostic: Classification TNM Grade de Furhman Histologie Symptômes locaux, AEG, sd paranéoplasiques

Traitements

Chirurgie traitement de référence depuis de nombreuse années

Néphrectomie partielle +++ pour préserver la fonction rénale Augmentation de l’espérance de vie globale Baisse des maladies cardio-vasculaires à long terme

L’apport de la coelioscopie et maintenant de la coelioscopie robot-assistée va surement bouleverser les habitudes des chirurgiens

Autres traitements

Techniques d’ablations non chirurgicales

Radiofréquence (micro-ondes)

Cryothérapie

Indications précises: Petites tumeurs chez des patients agés Tumeurs bilatérales et prédisposition génétique Rein unique avec risque de dialyse très important Chirurgie récusée (malades à haut risque)

Autres traitements des formes métastatiques

Immunothérapie Interféron, interleukine 2, de moins en moins utilisées

Thérapies ciblées Anti-angiogéniques (stopper la néovascularisation

tumorale, ex: sutent) inhibiteurs de mTOR (protéine impliquée dans la

croissance cellulaire)

Choix thérapeutiques

Stades localisés

< 4 cm: néphrectomie partielle

> 7 cm: néphrectomie élargie

Entre 4 et 7 cm… évaluation rigoureuse au cas par cas

Patient âgé, comorbidités +++: cryothérapie, radiofréquence

Choix thérapeutiques

Stade localement avancé

Néphrectomie totale élargie (+/- curage, +/- résection d’organes de voisinage)

Traitement néo-adjuvant (pour améliorer les conditions chirurgicales, diminuer la taille de la tumeur) dans le cadre d’essais cliniques

ou traitement adjuvante dans le cadre d’essais cliniques

Choix thérapeutiques

Stade métastatique

Chirurgie première ?? En fonction de: âge, ATCD, taille de la tumeur, nombre et

localisation des métastases…

Thérapies ciblées Anti-angiogéniques Immunothérapies ciblées

Néphrectomie partielle: de plus en plus fortement recommandée

Introduction

Objectif: préservation du capital néphronique, baisse des maladies cardio-vasculaires à long terme

Développement dans le cas des indications impératives: tumeurs bilatérales, rein unique, IRC, maladie héréditaires

Difficultés initiales: complications hémorragiques, fistule urinaires et risque carcinologique

Indications

Impératives: rein unique, T bilatérale, IRC, maladie héréditaire (VHL)

Electives: tumeur < 4 cm (guidelines EAU) avec pour les pT1a des résultats identiques en terme de survie et de progression

Dans des cas sélectionnés pour les tumeurs de 4 à 7 cm avec des résultats oncologiques en cours d’évaluation

Quelle voie d’abord

Voie ouverte: standard à l’heure actuelle taux de complication élevés (4,1-38,6%)

NPL 1ère NPL par voie lomboscopique en 1993 (Gil), alternative

attractive de plus en plus souvent réalisée en urologie, difficulté technique

Pb de la courbe d’apprentissage et des taux de complication élevé

NP Robot assistée En plein essor

Résultats oncologiques

NPO: T < 4 cm: résultats NPO = NE

- 97,8% de CSS à 10 ans, et 1 à 6 % de récidive locale

T de 4-7 cm: résultats encourageants / NE

NPL: - moins de données mais résultats similaires - Gil et al: survie spécifique proche de 100%

à 5 ans - taux de récidive locale: 0 à 2,7%

NPO: Résultats oncologiques

NPL: Résultats oncologiques

Complications

Taux de complications des plus grandes séries: 9 - 33%

[1-9]

Pas de différence significative NPL/NPO mais population pas toujours comparable [1-9]

Baisse du taux de complication dans les séries récentes: de 33% à 19% [3] amélioration des techniques de suture nouveaux agents hémostatiques chirurgie robotisée

Complications

analyse combinée des plus grandes séries [1-9] - hémorragie (5 à 25 %) importance du clampage +++ - fistule urinaire (1 à 10%) identification et suture +++

Lésion urétérale : Gill 0,5% [2] , IMM 0,7%

Insuffisance rénale : 0 à 2% [1-9]

Autres: infection urinaire, sepsis d’origine urinaire, abcès périrénal, abcès de paroi, hématurie macroscopique, epididymite aiguë, lésion vasculaire (artère épigastrique), dissection artère rénale

Facteurs de risques de complications des NPL [9]

Complications et courbe d’apprentissage en coelioscopie

Gill: Baisse significative du taux de complications > 200 NPL [1]

Voie ouverte = Gold standard Chirurgie robot assistée en plein expansion

Les différents temps opératoires

1. Dissection du rein: exposition du pédicule

2. Identification de la lésion: +/- échographie

3. Clampage du pédicule rénal: pour un champ opératoire exsangue, tps ischémie NPO (14-20 min) < NPL (27-35 min)

4. Section et reconstruction du parenchyme aspect problématique de la néphrectomie partielle,

suture délicate tissus ischémiques > hypoxie > nécrose > hémorragie

ou fistule urinaire à distance

Exemple de NP Robot assistée

Dissection du pédicule vasculaire et clampage

Tumorectomie

Tumorectomie

Hémostase et fermeture de la tranche de section parenchymateuse

Conclusion

NPO: Gold standard surtout si T1b > 4 cm ou rein unique +++

NPL: résultats similaires mais difficulté technique, courbe d’apprentissage longue

Chirurgie robot-assitée en passe de devenir le gold standard pour les tumeurs pT1a < 4 cm Réduction des taux de complications Reproduction de la NPO tout en gardant les avantages

d’une chirurgie mini-invasive Extension aux tumeurs > 4 cm…

MERCI

Journée porte ouverte le 5 juin à partir de 19h

Présentation du système robotique Da Vinci Si Pelvi-trainer, possibilité de manipuler le robot

Robot Da Vinci Si: porte ouverte le 5 juin 2014Clinique de l’Anjou