GENERALITES SUR LES INFECTIONS NOSOCOMIALES

• A l ’issue de ce cours les étudiants doivent connaître :

– la définition des infections nosocomiales et leur impact en santé publique

– les répartitions des infections nosocomiales (enquête de prévalence)

– les mécanismes de transmission des infections nosocomiales

– les facteurs de risque de survenue d ’une infection nosocomiale

– les précautions « standard »

– les différents types d ’isolement

– les différentes techniques d ’hygiènes des mains

– les arguments en faveur de l ’utilisation des solutions hydroalcooliques

Renseignements : Dr F. Barbut, Unité d ’Hygiène et de Lutte contre lesInfections Nosocomiales (UHLIN)Hôp. Saint-AntoineParis 12

Septembre 2005

1- EPIDÉMIOLOGIE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES

DEFINITION

• Infection acquise dans un établissement de soins:– ni présente à l'admission– ni en cours d’incubation à l'admission– secondaire ou non à un acte invasif

• Délai de survenue : – habituel = 48-72 h– plaie opératoire = surveillance jusqu’à 30 jours– prothèse ou implant = surveillance jusqu’à 1 an

• Remarques: Une IN peut survenir après la sortie du patient (ex : 20-40% des infections du site opératoire)

IATROGENIE et INFECTIONS NOSOCOMIALES

NON IATROGENES Ex : épidémie de grippe

IATROGENESEx : Infection septicémiquesur CVC

IATROGENIENON INFECTIEUSEex : Insuff. rénale au cours d ’un traitement par vancomycine

INF. NOSOCOMIALES

IATROGENIE

CONSEQUENCES

- morbidité (600 000 à 1 million de patients par an en court séjour)

- mortalité (environ 7000 à 8 000 décès par an ??)

- durée d'hospitalisation (2-10 jours)

- coût économique

- émergence de bactéries multirésistantes (BMR)

INFECTIONS NOSOCOMIALESConséquences (Haley et coll., Am J Med 1981; 70:51)

Augmentationdurée hosp.

(jours)

Coût(dollars)

(estimation1992)

Mortalitéimputable à l’IN

(%)

Inf. site opératoire +7.3 $3152 0.64

Pneumopathies + 5.9 $5683 3.12

Bactériémies + 7.4 $3517 4.37

Inf. urinaires + 1 $680 0.10

Autres + 4.8 1617 0.80

Tous sites + 4 $2100 0.90

ORIGINE DES MICROORGANISMES

Malade - flore commensale

Malade- flore remaniée : rôle des antibiotiques

Soignants

Visiteurs

Environnement (Air, eau, aliments, objets)

Dispositifs ou matériels contaminés

MODES DE TRANSMISSION

• EXOGENE - Par manuportage = HÉTÉRO-INFECTIONS

via le personnel de soins

- A partir d'un réservoir inerte ou de matériels = EXO-INFECTIONS. Air (Aspergillus...). Eau (Pseudomonas sp., Legionella sp….). Sol, Matériels (C. difficile, Acinetobacter...)

• ENDOGENE (=AUTO-INFECTIONS)- Par la flore de l'hôte (primaire ou flore hospitalière) (infections opportunistes chez des patients immunodéprimés)

FACTEURS DE RISQUE

Patients• Ages extrêmes, gravité de la pathologie sous-jacente (IGS, McCabe, ASA...)• Immunodéficience, diabète, patients avec escarres, brûlés, patients grabataires• Durée d ’hospitalisation prolongée

Procédures• Procédures invasives (sonde vésicale, ventilation artificielle, CVC, chirurgie …)• Durée des procédures invasives• Densité en soins ou nursing +++ (score Oméga)• Prise préalable d'ATB à large spectre (modification des flores commensales)

Services• Services de réanimation, services de transplantés, longs séjours, gériatrie• Ratio personnel soignant/ patients faible

CARACTÉRISTIQUES ET FACTEURS DE RISQUE DES PRINCIPALES INFECTIONS NOSOCOMIALES

Siteanatomique

1er lieud’acquisition

Facteurs derisque

PrincipauxMicrorganismes

Urinaire Médecine

Sonde vésicale(durée, nonrespect du

système clos)

E. coli (30%)

Entérocoque(20%)

Pulmonaire Réanimation

VentilationBPCO

Troubles de laconscience

P. aeruginosa(23%)

S. aureus(20%)

BactériémieTransplantation

Immunodéprimés

Cathéterintravasculaire

(durée,nombre de

manip.)

SCN(32%)

S. aureus(20%)

Siteopératoire

ChirurgieDurée et typed’interventionScore ASA

S. aureus (23%)

P. aeruginosa(17%)

ENQUETE NATIONALE DE PREVALENCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES

(ENP 2001)

Résultats nationaux

PARTICIPATION

• 1533 établissements

– 1/3 CHU, CH - 47% publics

– 1/3 clinique court séjour - 37% privés

– 1/3 rééducation, SSR, ELD - 17% PPSP

• 381 303 lits (78%des lits d’hospitalisation français)

– 76% publics

– 24 % privés

FRÉQUENCE DES INFECTIONS ET DES INFECTÉS (GLOBAL)

Patients infectés 8.0% 6.9% -12%acquis 6.7% 5.9%importés 1.3% 1%

Infections acquises 7.6% 6.4% -16% importées NC 1.1%

ENP 1996 ENP 2001 Evolution

FRÉQUENCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES SELON LES CARACTÉRISTIQUES DES PATIENTS

• Age– <65 ans 4.9 %– >65 ans 9.6 %

• Mac Cabe– 0 4.6 %– 1 11.9 %– 2 21.1 %

• Immunodépression– Oui 15.3 %– Non 6.7 %

• KT– Oui 11.2 %– Non 5.6 %

• Sonde vésicale– Oui le jour de l’enquête 38.2%– Non 5.1 %

RÉPARTITION DES SITES INFECTIEUX

Urinaire 40%

Autres13%

Cutanées11%

Septicémie4%

Inf. KT3%

Pulmonaire19%

ISO10%

(23.6% asympto)

(10% pneumopathie)

(locales+septicémie)

RÉPARTITION DES GERMES

• E. coli 22.6% 16.1 %

• S. aureus 19.8 % 15%– SARM 63.5% 66.6%

• Pyocyanique 11.1 % 14.5 %

• Entérocoque 6.0 % 4.8 %

• SCN 4.6 % 4.8 %

• C. albicans 3.6 % 11.2 %

ENP 2001 HSA

PRÉVALENCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES EN EUROPE

Pays AnnéeNombre

d’hôpitauxNombre de

patientsPrévalence

(%)

Danemark 1979 25 1557 12.1

Norvège 1980 15 7833 9

Royaume uni 1980 43 18163 9.2

Italie 1983 130 34577 6.8

Tchécoslovaquie 1988 23 12260 6.1

Espagne 1990 123 38409 9.9

France 1996 830 234000 8

INFECTIONS NOSOCOMIALESObjectifs des plans quinquennaux

• 1995-2000 : Discours du Ministre Ph. Douste-Blazy (3 novembre 1994)– diminuer les IN de 30%– réduire significativement le niveau de résistance des

bactéries aux antibiotiques– renforcer les structures de lutte contre les IN– mettre en place une surveillance des IN– diffuser des recommandations– former les professionnels de l ’hygiène et de l ’hygiène– informer les usagers

• Programme 2001-2005 du CTIN (J. Carlet)– règles des 3/4 :

• 75% des services de chirurgies participent à un réseau de surveillance des ISO

• 75% des S. aureus sont sensibles à la méticilline

• 75% des hôpitaux ont des protocoles du bon usage des ATB

• 75% des hôpitaux réalisent des audits de bonnes pratiques

– hygiène des mains, surveillance, ATB, information du patient

INFECTIONS NOSOCOMIALESObjectifs des plans quinquennaux

2- PREVENTION DES INFECTIONS NOSOCOMIALES

LES PRECAUTIONS « STANDARD »(circulaire n°98/249 du 20 avril 1998)

Elles s ’appliquent pour tous les patients.• Hygiène des mains +++:

– entre deux patients, entre 2 activités– après le retrait des gants

• Gants : – si risque de contact avec du sang ou liquide biologique– si risque de piqûre – si présence de lésions cutanées

• Utilisation du matériel de sécurité : CVP Autoguard*, Digiprotect*, Collecteurs… (décret 94-352 du 4 mai 1994)

• Surblouse, lunettes, masque : – si risque de projections

LES PRECAUTIONS STANDARDS(circulaire n°98/249 du 20 avril 1998)

• Matériel PCT (Piquant Coupant Tranchant) : – à éliminer immédiatement dans un collecteur rigide, situé à proximité (< 50cm)

stable, unimanuel.– ne jamais re-capuchonner– ne pas désadapter à la main

• Surfaces souillées : – Essuyer, désinfecter (Surfanios ou Javel 2.6% de chlore actif=12c)

• Transport produit biologique : double ensachage

LES ISOLEMENTS

• ISOLEMENT SEPTIQUE– Isoler le patient dit contaminant pour éviter la transmission des

agents infectieux aux autres patients et au personnel soignant. L ’isolement septique dépend de la nature de l ’infection

Ex: Patient tuberculeuxEx : Patient atteint de gale

• ISOLEMENT PROTECTEUR– Eviter la transmission de tout agent infectieux à des patients immunodéprimés (patient aplasique)

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La mise en œuvre et

l ’interruption des mesures

d ’isolements sont des

PRESCRIPTIONS MEDICALES

LES ISOLEMENTS SEPTIQUES

• Indications : - patient atteint d’une infection « contagieuse »- patient infecté ou colonisé par une bactérie multirésistante (BMR)

• Principe de l’isolement septique :– Informer le patient, les visiteurs– Signalisation appropriée– Organisation des soins (terminer les soins par le patient en isolement)– Isolement géographique : chambre individuelle– Isolement technique : hygiène des mains, individualisation du matériel de soin

• Mesures spécifiques : dépendant de l’agent infectieux et de son mode de transmission

Précautions “ AIR ” (ex : Tuberculose )

Précautions “ GOUTTELETTES ” (Ex : Varicelle, coqueluche, méningocoque…)

Précautions “ CONTACT ” (Ex : Salmonelloses, choléra, gale… )

SPECIFICITES DES ISOLEMENTS SEPTIQUES

Procédures Précautions CONTACT

Précautions GOUTTELETTES

Précautions AIR

Lavage des mains

Antiseptique Standard Standard

Gants Si CONTACT avec patient standard Standard

Surblouse ou tablier

SI CONTACT avec patient Standard Standard

Masque Standard

Masque + lunettes si

proximité du patient

Masque respiratoire

AVANT d’entrer dans la chambre

Transport du patient

Limité Limité avec

masque Limité avec

masque Traitement de

l’air Standard Standard

Spécifique + dépression

BMRBMR

Masques FFP2Masques FFP2(personnel, visiteurs)(personnel, visiteurs)

MasquesMasques(patient)(patient)

Poubelle en dehors Poubelle en dehors de la chambrede la chambre

Signalisation Signalisation « précautions respiratoires »« précautions respiratoires »

ISOLEMENT PROTECTEUR

• Indications:– agranulocytose (PNN>500 /mm3)– brûlures >20%

• Mesures :– commencer les soins par le patient en isolement protecteur– habillage spécifique (surblouse, masque, gants..) – chambre individuelle avec sas et/ou traitement d ’air (secteur stérile ou

protégé)– linge stérilisé pour certaines unités– alimentation stérile ou protégée, vaisselle stérilisée– entretien biquotidien

L’hygiène des mains

MANUPORTAGE ET INFECTION NOSOCOMIALE (1)

• Les mains du personnel peuvent porter• des germes venant du personnel lui-même(=flore normale résidente : Staphylococcus

epidermidis, corynebactéries, Propionibacterium acnes…)

• des germes venant d ’autres patients (=la flore transitoire, souvent pathogène : Staphylococcus aureus, entérobactéries, Pseudomonas sp) (transmission croisée)

• 100 germes/cm2

• Importance du portage par le personnel– Larson 1985 : 21% du personnel soignant sont porteurs de bacilles Gram négatif

(BGN) sur leurs mains

MANUPORTAGE ET INFECTION NOSOCOMIALE (2)

• La transmission manuportée– pourrait être responsable de 20 à 40% des infections nosocomiales.

• Le lavage des mains– est capable de diminuer significativement la fréquence des infections

nosocomiales (diminution du taux d’infections nosocomiales de97 à 28 /1 000 j.patient - (Conly 89).

– Les autres mesures proposées sont :• les mesures d’isolement (chambres individuelles, isolement fonctionnel par port

de gants, de masques, de blouses)

• l’information et la formation du personnel

LES DIFFÉRENTS TYPES DE LAVAGE DES MAINS

à la prise de service ou en le quittant -

après tout geste de la vie courante

avant et après soins infirmiers non invasifs

* acte à haut risque infectieux en service de soins (KT central, artériel…)* acte chirurgical

savon antiseptiquedurée minimum :1 minuteElimine la flore transitoire et unepartie de la flore résidente

Lavage hygiéniqueou antiseptique :

savon antiseptiqueau moins 5 minélimine toute la flore transitoire et la plus grande partie de la flore résidente

Lavage chirurgical

avant un geste invasif

un soin ou une technique aseptique : sondage vésical, voie veineuse périph.

savon non antiseptiqueau moins 30 secondesn’élimine qu’une partie de la flore transitoire

Lavage simple

La friction hydroalcoolique des mains : Le Sterillium®

• Composition• alcool isopropylique + propylique (degré alcoolique 75%)• émollient

• Deux flaconnages• 100 mL : chariot de soins,

paillasse, poche…• mieux 500 mL :

à utiliser avec pompe,de préférence (fixationmurale)

Le Sterillium® : pourquoi ?

• Plus efficace- Plus grande réduction du nombre de bactérie sur les

mains

• Plus rapidement bactéricide- 15 secondes de friction alcoolique éliminent les bacilles Gram négatif [Ehrenkranz 1991]

• Mieux toléré (Girard 1999)- moins de sécheresse- moins d ’irritation

• Plus rapide : 15 secondes

• Plus accessible - pas de point d ’eau - pas de papier à UU - Pompe doseuse, flacon poche

MEILLEURE OBSERVANCE

Maury 2000 : 42% 61% (réa.méd.)

Pittet 2000 :48% (1994) 66% (1997)

Efficacité comparée des antiseptiquespour l’hygiène des mains

Efficacité % 0 50 90 99 99,9

[Rotter 1995]

Réduction colonisation cutanée (log10)

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3

Savon liquide

Chlorhexidine savon 4%

Povidone iodée savon 0,8%

Hexachlorophène 3%

Isopropanol 60%

Povidone iodée aqueuse 10%

Isopropanol 70%

N-propanol 60%

N-propanol 70%+chlorhexidine 0,5%

TOLÉRANCE CUTANÉE DES SHA

• Elle est excellente dans plusieurs travaux– Larson, Pereira, Maury, Pittet, Girard

•< 10-5•0,24•0,85•Indice d’irritation

•0,002•0,66•1,08•Indice de sécheresse

•p•Phase 2•Avec SHA

•Phase 1•Sans SHA

[Girard 1999]

Le Sterillium® : quand ?

• Alternative au lavage simple ou hygiénique des mains (y compris au retrait des gants)

• Contre-indications : – mains souillées

• liquides biologiques• présence de salissures

– mains présentant des lésions cutanées– mains humides ou talquées

Sterillium® : comment ?

• sur des mains non souillées, non lésées, sèches

• prendre une dose dans le creux de la main– à l ’aide d ’une pompe

– ou d’un flacon de 100 mL• pour éviter la recontamination des

mains à partir du flacon après plusieurs utilisations, ouvrir, verser, refermer, remettre le flacon dans la poche, puis se frictionner les mains

• se frotter les mains jusqu’à séchage complet

• Manches courtes• Pas de bijoux ni montre• Hygiène des mains et des poignets

LAVAGE « CONVENTIONNEL » AVEC SAVON

• Lavage simple des mains avec du savon neutre– à la prise de service– quand les mains sont souillées

• Si les mains sont talquées ou avec des lésions• Présence de salissures ou de liquides biologiques

– après quelques frictions hydroalcooliques• élimination des squames fixées par l ’alcool• sensation de mains poisseuses

CONCLUSIONS

• La friction hydroalcoolique des mains :• est une alternative très efficace au lavage hygiénique (antiseptique) et au

lavage simple des mains. • Elle est recommandée par le CTIN (1999), le CSHPF (2002) la SFHH (2003)

• La consommation de solutions hydroalcooliques fait partie des indicateurs pour évaluer les actions de lutte contre les infections nosocomiales (lettre ministérielle du 16 mars 2004)

• Pour bénéficier d’une meilleure observance :• la solution hydroalcoolique (Sterillium®) doit être très disponible :

chambres (pompes murales), paillasses, chariots de soins, poches de blouse