Gériatrie, Soins Palliatifs et Proportionnalité des ... reddot/ebim/documents... · Gériatrie, Soins Palliatifs et Proportionnalité des traitements L’exemple de la Douleur Certificat

Gériatrie, Soins Palliatifs et

Proportionnalité des traitements

L’exemple de la Douleur

Certificat inter universitaire de soins palliatifs

UCL juin 2015

Docteur Frédéric GUIRIMANDPôle RechercheMaison médicale Jeanne Garnier

[email protected]

Docteur Frédéric GUIRIMANDPôle RechercheMaison médicale Jeanne Garnier

[email protected]

Gériatrie, douleur, soins palliatifs

1. Les différentes trajectoires de fin de vie

2. Douleur en gériatrie : spécificités

3. Evaluation : échelles ECPA, Algoplus

4. Douleur neuropathique

� Recommandations de l’AGS





5. Recommandations de l’AGS


DESCARTES 1664

Douleur : Définition de l ’IASP

Expérience sensorielle et émotionnelle

désagréable en réponse à une atteinte

tissulaire réelle ou potentielle, ou

décrite en ces termes .

La douleur : c’est plus complexe !

« C’est l’idée que le cerveau se fait

d’une éventuelle atteinte de notre

intégrité corporelle »N Danzinger

« Vivre sans la douleur »

Odile Jacob 2010

Douleur et gériatrie : épidémiologie

� augmentation des douleurs avec l’âge

� 25 à 50 % des personnes âgées à domicile

� 50 – 90 % des personnes vivant en institution

Douleur du sujet âgé = problème de santé publique

Douleur : les spécificités gériatriques

� Maladie chronique, polypathologie, comorbidité

� Troubles cognitifs : obstacle au diagnostic et au t raitement

� Changements de comportements : est-ce de la douleur ?

anorexie, confusion mutisme…

� Rôle du traitement d’épreuve avec évaluation

comportementale

Complexité liée à la fragilité

Obstacles à l’utilisation des antalgiques en gériat rie

� Non reconnaissance : « la douleur fait partie de la vieillesse ! »

� Fatalisme : la douleur est inévitable…

� Ou : les médicaments sont inefficaces

� Les patients déments reçoivent moins d’antalgiques que les

autres

– 12% vs 33% ;Nygaard, 2005

– 56% vs 80% ; Reynolds 2008

Causes de douleur en gériatrie

� Douleurs nociceptives

� Dorsalgie, lombalgie, arthrose

� Ostéoporose, fractures

� Arthrite rhumatoïde, goutte, tendinite, pathologie discale

� Douleur neuropathique

� Zona, douleur post herpétique, névralgie du trijume au,

neuropathies périphériques (diabète, amputation,

chimiothérapie…)

� Douleur centrale post AVC

� Douleurs mixtes

� Lombosciatique,

� Fibromyalgie…

Pharmacodynamie et âge

� Baisse des muscles, hausse des graisses

� Baisse du Vd des médicaments hydrophiles

� Elimination plus lente

� Ajustement des doses

La physiologie reflète la vulnérabilité







Douleur : chez 57%

des patients

30% patients : pas de

traitement

51 % patients mal

traités

La douleur reste méconnue…La douleur reste méconnue…

Evaluation de la douleur : comparaison desévaluations faites par le patient et par le médecin

1992 2004

Brasseur, 200620 centres, 605 patients

Douleur et Cancer : enquête INCA 2010

11 x plus de cancer après 65 ans

�1507 patients, 71 centres, 79 médecins

� 798 patient ont une douleur (53%)

� Pour 5,8% des patients, la douleur est contrôlée

� 62% des patients sont sous traités




Entre reconnaissance et déni :

� Le soignant sous estime la douleur : influence de la fonction,

du contexte, …

� fonction de l’intensité : le soignant croit moins les dl intenses

� Cause identifiée > non identifiée

� Les + expérimentés sous estiment encore plus !

« Les soignants : des insensibles professionnels à l a douleur d’autrui… » N Danzinger

Principes d’évaluation de la douleur

1. Le patient est la seule « autorité » pour évaluer sa douleur.

2. Évaluer la personne qui souffre… et non seulement la douleur

Impacts de la douleur

Qualité de vie Bien-être psychologique

Physique

Occupationnelle

Vie sociale

Comportement

Stimulus causal• Excès de nociception• Douleur neurogène• Douleur psychogène

Expérience subjectivesensation

émotion cognition

Environnement

• Facteurs familiaux• Facteurs sociaux• Facteurs culturels

Comportements observables• Moteurs• Verbaux• Physiologiques

ASPECT PLURIDIMENSIONNEL DE LA DOULEUR

� Evaluer l'intensité des phénomènes douloureux

� Evaluer les causes déclenchantes et les facteurs favorisants

� Choisir le(s) traitement(s) adapté(s)

� Evaluer l'efficacité des traitements mis en œuvre

� Adapter les traitements analgésiques (dose, rythme,

associations...)

� Définir des protocoles thérapeutiques ( I.D.E...)

DOULEUR : pourquoi et comment l ’évaluer ?

Echelle numérique : EN

00 11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010Pas de douleur

Douleur maximaleimaginable

Limites de l’auto -évaluation

� Atteintes sensorielles : surdité, cécité

� Surestimation des capacités d’abstraction.

� Troubles de la mémoire.

� Interférences psychosociologiques.

Comportements douloureux

� Expression faciale

� Verbalisation, cris

� Mouvements du corps

� Changement dans les relations aux autres

� Changement dans les activités

� Changements cognitifs

L’observation demande attention et temps

ECPA : échelle comportementale de douleur de la personne âgée

Observation avant les soins

1)Plaintes exprimées pendant la période d’observation

2) Regard et Mimique

3) Position spontanée au repos

4) Relation à autrui (de quel type que ce soit)

Observation pendant les soins

5) Anticipation anxieuse aux soins

6) Réaction pendant la mobilisation

7) Réaction pendant les soins des zones douloureuses

8) Plaintes exprimées pendant le soin

ECPA Observation avant soins

Position spontanée au repos

0 : Aucune position antalgique

1 : Le sujet évite une position

2 : Le sujet choisit une position antalgique

3 : Le sujet recherche sans succès une position antalgique

4 : Le sujet reste immobile comme cloué par la douleur

ECPA Observation pendant le soin

Anticipation anxieuse au soins

0 : le sujet ne montre pas d’anxiété

1 : angoisse du regard, impression de peur

2 : sujet agité

3 : sujet agressif

4 : cris, soupir, gémissement

Echelle comportementale d’évaluation de la douleur aiguë chez le sujet âgé de plus de 65 ans ayant des troubles de la communication

verbale

ALGOPLUS®

Responsable groupe de travail Algoplus : patrice RAT

ALGOPLUS®Echelle d’évaluation comportementale

de la douleur aiguë chez la personne âgée présentant des troubles de la communication verbale

Visage : Froncement des sourcils, grimaces, crispation, mâchoires serrées,

visage figé

Regard : Regard inattentif, fixe, lointain ou suppliant, pleurs, yeux

fermés

Plaintes : « Aie », « Ouille », « j’ai mal », gémissements, cris

Corps : Retrait ou protection d’une zone, refus de mobilisation, attitudes

figées

Comportement : Agitation ou agressivité, agrippement

Total oui |___| / 5

�Chaque item coté « oui » est compté un point

�La somme des items permet d'obtenir un score total sur

cinq

�Un score supérieur ou égal à deux permet de

diagnostiquer la présence d'une douleur

�sensibilité = 87% ; spécificité = 80%

�Réévaluation nécessaire

�La prise en charge est satisfaisante quand le score reste

strictement inférieur à deux

ALGOPLUS®

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Collectif DOLOPLUS

ALGOPLUS®

� 1 – Visage: Froncement des sourcils, grimaces, crispation, mâchoires serrées, visage figé

� 2 – Regard: Regard inattentif, fixe, lointain ou suppliant, pleurs, yeux fermés

� 4 – Corps: Retrait ou protection d’une zone, refus de mobilisation, attitudes figées

Collectif DOLOPLUS

ALGOPLUS®

Collectif DOLOPLUS

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� 5 – Comportements: Agitation ou agressivité, agrippement

Collectif DOLOPLUS

ALGOPLUS®

Collectif DOLOPLUS

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� 3 – Plaintes : « Aie », « Ouille », « j’ai mal »,gémissements, cris

� 5 – Comportements: Agitation ou agressivité, agrippement Collectif DOLOPLUS

ALGOPLUS®

Collectif DOLOPLUS

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P. RAT Collectif DOLOPLUS

Collectif DOLOPLUS

ALGOPLUS®

ALGOPLUS®

� 4 – Corps: Retrait ou protection d’une zone, refus de mobilisation,attitudes figées


Collectif DOLOPLUS

L’échelle Algoplus

�Dépistage systématique de la douleur

� très bonnes qualités psychométriques

� fiable en gériatrie

� Score seuil ≥ 2 ( = décision de traiter).

�Rapidité de passation (moins d’une minute)

Collectif DOLOPLUS www.doloplus.com patrice.rat@ap-hm.

Algoplus : CONCLUSION







Une sémiologie particulière

� La douleur survient dans un territoire neurologique lésé ++; associée à un déficit de la sensibilité et/ou de la perception douloureuse

� Délai parfois prolongé après la lésion en cause

� Absence de lésion tissulaire évolutive

Exceptions : cancer, SEP, SIDA

� La douleur est souvent associée à des sensations non douloureuses (spontanées ou provoquées) : dysesthésies (démangeaisons, fourmillements, picotements)

DN4 (1/2)

DN4 (2/2)

Mick, SFETD 2007







Utilisation des antalgiques en gériatrie (1)

Les recommandations de l’AGS : les palliers 1

� Priorité au paracétamol : 4 g/ jour ; automédicat ion

� AINS : indications rares et précautions extrêmes ++ +

– insuffisance rénale,

– saignements digestifs (risque X 3 / sujet jeune),

– Risque hémorragique X 13 qd ttt par AVK; IPP systém atique

– insuffisance cardiaque : risque d’OAP X 2 qd diuré tique

– Pas d’intérêt des cox 2

– Application topique +++

D’après Fine, pain medicine, 2012


Les recommandations de l’AGS : les opioïdes

� Moins de risque à long terme qu’avec les AINS

� Douleur modérée à sévère avec impotence fonctionnel le ou

baisse de la qualité de vie

� Douleur fréquente ou continue : traitement de fond

� Anticiper et évaluer les effets indésirables

� Associer un opioïde court pour les ADP

� Prudence avec la méthadone

� Réévaluation fréquente +

� Faible risque d’addiction



Les recommandations de l’AGS : les adjuvants (prégabaline, IRS…)

� Patients avec dl neuropathique : intérêts des adjuv ants

� Fibromyalgie : à essayer

� Douleur réfractaire persistantes (céphalées, lombalgies, dl osseuse

diffuse…)

� Eviter les tricycliques

� A utiliser seul ou en association avec des ttt médicamenteux ou non

� Commencer à la plus faible dose; lente augmentation



Les recommandations de l’AGS : les autres traitemen ts

� Corticoïdes au long cours : inflammation chronique ou méta os

� Dl neuropathique localisée : patch de lidocaïne (ve rsatis®)

� Dl localisée non neuropathique : essai de lidocaïne ou d’un

AINS



Les autres traitements

� Les infiltrations d’anesthésiques locaux ou de

stéroïdes

� Place des thérapies non médicamenteuses :

– Exercices, massages, biofeedback,

– Thérapie cognitivo comportementale

– Acupuncture

– TENS

Importance d’une approche globale multidisciplinair e


La douleur induite par les soins en gériatrie

Etude REGARDS : Recueil Epidémiologique en Gériatrie des Actes

ressentis comme Douloureux et Stressants

� 1265 patients; 28 structures (EHPAD, SSR, USLD, UCS )

� Recueil 24h/24 durant 5 jours : EN, Algoplus, EN so ignant

� 35 686 gestes; 76,4% soins d’hygiène

� Analgésie pour le geste : 0,9%

� 85±8 ans; 74 % de femmes

� Antalgiques de fond :

pallier 1 :38% ; Pallier 2 : 13% ; pallier 3 : 8%•

CNRD Centre National de Ressource de lutte contre l a Douleur

Etude REGARDS (2)


Etude REGARDS

�Algoplus ≥ 2 : 25% des gestes�Algoplus ≥ 4 : 7% des gestes


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