Ghada Maria Saddi Hpital Anna Laberge 10 Avril 2013
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Cas clinique -1 32 ans F. Brulement pigastrique postprandiale,
ballonnement et satit prcoce depuis 2 mois. Pas ATCD, Pas Meds, pas
allergie Pas perte poids, pas sang dans les selle (votre Dx?)
Gastroscopie N (votre Dx?)
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Cas clinique -2 52 ans F. douleur pigastrique 2-3 heures post
repas, amliore avec nourriture. La douleur la rveille la nuit.
Nauses intermittentes pas de vomissement Pas all, PAR, Meds NSAIDS
Pas perte de poids, pas sang dans les selles Gastroscopie,
ulcre
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Cas clinique -3 65 ans M. Inconfort pigastrique sous forme de
ballonnement, nauses, vomissements intermittentes. Allergies
saisonnire, atcd mcas, meds, asa, lipitor, Metoprolol, altace.
Tabagisme active. Roh occ. Perte poids 10 lb en 3 mois, pas de sang
dans selles, anmie+ Gastroscopie cancer estomac
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Cas clinique -4 67ans M ballonnement nauses vomissement post
prandiale, satit prcoce, mange petits repas, perte poids 10 lb en 6
mois. Diabte X 15 and, meds; metformine, NPH qHS Pas sang dans les
selles, Gastroscopie; nourriture dans estomac malgr, a jeun depuis
minuit.
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Cas clinique-5 22 ans M. brulement pigastrique et retro
sternale postprandiale. Mal de gorge surtout en Am. Toux fatigante
sche. Tabac+, ROH+, Caf+ Vomissements rares, pas de sang dans les
selles, Gastroscopie; irritation sophage
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Anatomie de lestomac
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Dyspepsie - Dfinition Language commun indigestion Laanguge
medical Inconfort abdominal post prandial Satit prcoce Douleur
pigastrique Brulement pigastrique
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Dyspepsie Approche gnrale NON GI GI Fonctionnelle (Rome III
criteria) Organique (signes dalarme)
Dyspepsie, symptmes dalarme Age >55 Perte de poids Perte
dapptit Vomissements Hmorragie digestive, anmie Histoire familiale
cancer estomac Chirurgie gastrique antrieure
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Dyspepsie fonctionnelle Trs commun (25% de la population)
Diagnostic Exclure symptme dalarme Inclure critres Rome III viter
surinvestigation Causes Problme motilit H-pylori Hypersensibilit
viscrale Dysfonction psychosociale
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Dyspepsie fonctionnelle Critres Rome III Un ou plus de ces
symptmes Plnitude postprandiale inconfortable Satit prcoce Douleur
pigastrique Brlement pigastrique Dbut des symptmes au moins 6 mois
Prsence symptmes au moins pour 3 mois Gastroscopie Normale
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RGO - Anamnse Brulement pigastrique Rapports, Rgurgitations
Odynophagie, mal de gorge, halitose Toux chronique, laryngite,
insomnie Douleur thoracique, dysphagie Augmentation symptmes
position couch
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RGO-Diagnostic Repas baryte peu utile Gastroscopie peu utile
pour diagnostic sophagite et sophage Barrette 24 h PH Monitoring
(gold Standard)
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RGO-Traitement Conseils changement style de vie Repas petits,
frquents, >2h avant coucher lvation tte du lit Maintenir un
poids sante viter les irritants (gras, caf, ROH, tabac...) PPI
Agents prokinetiques (domperidone, maxeran) Antiacides, H2
agonistes
Gastrite, signes et symptmes Aucun symptme spcifique Mauvaise
haleine Dyspepsie Inapptence Nauses, vomissements Hmatmse Symptmes
aggravs par le repas.
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Gastrite- Investigations Pas dinvestigation pouss si pas de
signes dalarme H-Pylori Endoscopie prn Vit B12 (gastrite
Atrophique) Hb-Ht, spoliation
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Gastrite, traitement liminer irritant (ROH, Meds, caf, tabac)
radication de H-Pylori PPI Sucralfate
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Ulcre gastroduodnale- Causes H-Pylori du au fibrose chronique
AINS aigu
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Ulcre, signes et symptmes Douleur pigastrique, HCD, HCG,
Irradiation dos Brulure, crampiforme, faim 2-5 heures post repas ou
aprs repas Nuit 11-2 (scrtion circadienne maximale) Ulcres
silencieuses complications
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Ulcre, complications Saignement Perforation dans pritoine
Pntration vers autre organe (pancras, voie biliaires ) Obstruction
(spasme, dme, inflammation, fibrose, cicatrisation, atonie
gastrique) 1-2%, par patient ulcreux, par anne de suivi Prvalence
pas diminue malgr diminution H-Pylori car augmentation AINS.
Cancer gastrique, investigations Satging I-IV, TMN Gastroscopie
et biopsies confirment Dx ETO (profondeur et atteinte lymphatique)
Scan abdo pelvien (mta hep et carcinomateuse) X pms ou scan pms
(mta pms) CEA, Ca 125 Ag (suivi traitement) AFP (pour pronostic)
Laparoscopie (carcinomatose pritonale)
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H-Pylori, dfinition Helicobacter Pylori Bactrie forme spirale
gram (-) micro-arophile Peut causer Gastrites et ulcres peptique
Adnocarcinomes et lymphomes gastriques
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H-Pylori, diagnostique Biopsie, pathologie Breath test (urease)
Test antigne fcal Srologie Anti H-Pylori Ab Faux ngative si patient
sous antiacide, antisecretoire ou antibiotique.
H. Pylori, Confirmation dradication Chez qui? Symptmes
persistants Ulcres associe a H-Pylori Malt Lymphome (mucosa
associated lymphoid tissue) Cancer gastrique
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H. Pylori, Confirmation dradication Quand? Comment? 4 semaines
post traitement Test dure respiratoire Test antigne fcal
Gastroscopie
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Gastroparesie - Dfinition Retard de vidange gastrique Absence
obstruction anatomique
Gastroparsie, tiologie Idiopathique Neuropathies (diabtique
plus commun) Virale (Norwalk, Rota, put durer des semaines a mois)
Iatrognique (mdication) Auto-immune (Sclrodermie et autre)
Psychiatrique (anorexie, boulimie, psychoses)
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Gastroparsie - Iatrognique Narcotiques Alpha-2-adrenergic
agonists (Clonidine) Tricyclic antidepressants Calcium channel
blockers Dopamine agonists Phenothiazines Previous gastric and
thoracic surgery cause of injury to the vagus nerves
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Gastroparsie, investigation Labos pour exclure autre
pathologie; Glucose,ANA,TSH,Hb valuation tat nutritive; crat, prot.
total, alb. Vit. valuation distension; radiologie valuation para
noplasie; x-pms Gastroscopie ou repas baryte prsence nourriture non
digre malgr jeun aprs minuit. Scintigraphie de vidange gastrique
Octaonic acid breath test Manomtrie
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Gastroparsie traitement liminer cause Modification dite Contrle
glycmie chez diabtique Mdication Dcompression Chirurgie Pacemaker
gastrique
Dyspepsie due a une Pancratite chronique Inflammation chronique
du pancras avec changements morphologiques irrversibles. Due a ROH,
lithiase biliaire, noplasie, pancratite aigue rcurrente. Douleur
Abdo chronique Anomalie secrtions pancratiques endocrine et
exocrine
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Dyspepsie due a un problme biliaire hpatique Syndrome post
Cholcystectomie Migration chollithiases
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Dyspepsie due a lintolerance au lactose et maladie cliaque Sera
discute dans la section diarrhe
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Diarrhe
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But de prsentation Approche systmique au diarrhe Diagnostic
thrapeutique
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Approche gnrale Aigue Vs Chronique Avec ou sans dshydratation
Avec ou sans malabsorption Origine GI non GI Origine entrique vs
colique Organique vs fonctionnelle
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Cas clinique- 1 32 ans F. Histoire de diarrhe et douleur abdo
depuis 1 an. Tnesmes, rectorragies et mucus dans les selles on/off.
Pas perte de poids. Allergies ; Non, ATCD ; Migraines Meds; AINS
prn, Triptan prn Famille ; HTA pre, Habitudes ; tabac Gastroscopie,
(Crohns)
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Cas clinique -2 37 ans prvois un voyage en Inde bientt, il vous
demande une prescription pour les diarrhes de voyageur. A reus
toutes vaccins pr voyage Allergies ; Non, ATCD ; HTA Meds. ;
Coversyl 4mg, Famille ; nil Habitudes ; Marihuana occasionnel
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Cas clinique - 3 40 ans F. Histoire de diarrhe nausabond et
inconfort abdominal depuis 8 mois. Perte de poids 8 Kg en 6 mois,
pas rectorragies, pas diarrhe nocturnes. ATCD ; HTA, Eczema, Meds.
; Altace, HCT, HC crme prn, Allergies ; Saisonnires Habitudes ;
Tabac +, ROH occasionnel Gastroscopie avec biopsie, maladie
cliaque
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Cas clinique-4 26 F. diarrheas intermittantes depuis 4 ans,
incomfort abdo ameliore avec defecation, pas de perte de poids.
ATCD; trouble anxieux et insomnie Meds; tylenol au besoin
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Dfinitions Diarrhe Diminution consistance (Liquides dfaites,
molles) Augmentation frquence (> 3 fois/ jour) Aigue Moins que 3
semaines Chronique Plus que 3 semaines
Diarrhe aigue Anamnse Voyage Mdication, Antibiotique Source
suspect si plusieurs personnes malades Contact malade Eau de puits
non traite Facteurs risque HIV
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Dshydratation Traitement Mild dehydration 3-5% volume loss
Repletion phase Home ORT 50ml/kg over 4 hours Replace ongoing loss
Evaluate hydration every 2 hours Maintainance phase ORT to maintain
hydration and replace ongoing loss
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Dshydratation Traitement Moderate dehydration 6-9% volume loss
Repletion phase Medically supervised setting ORT 100ml/kg first 4
hours ongoing loss Reevaluation every 1 hour. Maintainance
phase
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Dshydratation Traitement Severe dehydration >10% Repletion
phase Emergency setting IV NS 20ml/kg bolus rapidly Reevaluation
and repete bolus prn Repletion phase PO or IV Maintainance PO
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Remplacement liquide oral Pedialyte Gastrolyte Recette maison 1
l deau 4 cuillres a table sucre cuillre a the sel cuillre a the
bicarbonate de soude
Gastroentrite virale tiologies Entrovirus plus commun, moins
grave Rota virus, norovirus, moins commun, plus grave
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Gastroentrite virale Symptmes Nauses, vomissements, diarrhe
Sans ou avec fivre Dbut 4-12 heures aprs contact malade Dure 3-7
jours Reste contagieuse 48 heure aprs dernire symptme. Sans ou avec
dshydratation
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Gastroentrite virale Signes tat gnrale; toxicit, tat de
conscience SV; tacha, hypotension, fivre ORL; mycose sche Abdo;
souple, douleur per ombilicale Neuro; convulsions Peau; Turgot,,
diapre rash
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Gastroentrite virale Counselling Docteur combien de jours ca va
durer 3-7 jours Docteur est ce que son frre peut attraper la
gastro? Oui 4-12 heures aprs contact malade Docteur quand est ce
quelle peux retourner a la garderie 48 heures aprs dernire symptme,
autrement contagieuse.
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Gastroentrite virale Investigations Si dshydratation modr a
svre suspecte FSC, ET, Crat pour valuation et suivi
hydratation.
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Diarrhe de voyageur tiologie Bactries E. Coli pathognique 12%,
Salmonella 8%, Campylobacter jejuni 6%, Shigella, vibrio cholera en
rgions pidmiques Viruses Rotavirus, norovirus, enteric adenovirus.
Parasites (rare) (Protozoa)Cryptosporidium parvum, microsporidia,
Isospora belli, G. lamblia and C. cayetanensis. Helmetis pas de
diarrhe
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diarrhe de voyageur Manifestations cliniques Dbut 4-14j aprs
arrive Dure 1-5 jour sans mdication Symptmes GI hautes; Gastrite
(rapports, ballonnement, nauses, vomissements) Entrite (diarrhe,
fivre parfois) Symptmes GI basses; Colite (tnesme, urgence,
crampes, sang, pus, mucus, fivre)
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Diarrhe de voyageur Quand est ce que on doit investiguer?
Culture selles si: Diarrhe plus que 24-48 h Symptmes colite
Recherch ova et parasites si; symptmes GI hautes accompagnant
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diarrhe de voyageur Comment traiter? Remplacement liquide oral
Dite; pas claire si bnfique + (BRAT) Antibiotiques Agents anti
motilit Imodium (loperamide) Lomotil (diphenoxylate) Prvention
(hygine, vaccins)
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Diarrhe de voyageur Antibiotique Si svre, colite, fivre. Ou si
patient dsire viter inconvenance. Cipro 500 bid pour 1-3 jours
Azithromycin enfants, Asie de sud-est (Campylobacter rsistant au
quinolones.) Zithromax 1000mg dose unique (adulte) Rifaximin
(rifamycin non absorbe) Dose 200 mg tid pour 3j
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Diarhee de Voyageur Vaccins Ducoral Typhim Hep A Hep B
Diarrhe chronique Etiologie-2 Ischmique/vasculaire ischmie
msentrique Mtabolique/endocrines Diabte, dbalancement thyrode,
adissons Noplasique cancer colon, lymphome, tumeur secretatogue
endocrine (vipome, gastrinome, carcinoide), cancer pancras, cancer
hpatique Obscure/fonctionnelle colon irritable Psychognique/factice
Diverticulose
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Diarrhe chronique Bilan paraclinique prliminaire Evaluation
infection FSC, Clostridium difficile, Culture de selles, Recherche
doeufs et de parasites Evaluation inflamation Vitesse de
sdimentation et ou protine C ractive Evaluation deshydratation
lectrolytes, cratinine Evaluation malabsorption Calcium, phosphore,
magnsium, Albumine, Vitamine B12, acide folique, fer Evaluation
hepatobiliaire Bilan hpatique, RIN, Albumine Evaluation endocrine
TSH Evaluation maladie coeliaque /intalerence lactose
Antitransglutaminase/diete sans lactose
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Diarrhe chronique Signes dorganicit Anamnse Dbut abrupt et
rcent (moins de 3 mois) Diarrhes constantes (plutt
quintermittentes) Diarrhes nocturnes Perte de poids importante ( 10
%) Rectorragies Incontinence fcale Examen physique tat gnral et SV
(Dshydratation, anemie, cahexie) Examen abdo (Masse abdominale)
Examen anorectal (fistule, abcs, masse, sang, tonus, incontinance)
Examen autres systmes (Goitre, Aphtes buccaux, arthrite, uvite,
rythme noueux, Pyoderma gangrenosum, dermatite
herptiforme(cliaque))
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Colon Irritable 30% de consultotion en gastroenterologie
Diarrhe fonctionnelle Patient jeune Symptomatologie fluctuante
Diagnostic par histoire viter trop dinvestigation
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Colon irritable Critres Rome III Douleur ou inconfort abdominal
Au moins 3 jours par mois Depuis au moins 3 mois Associe avec 2 ou
plus de ces 3 symptmes Amlioration avec dfcation Changement
frquence des selles Changement apparence des selles
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Colon irritable Pathophysiologie Anormalit motilit
gastro-intestinale Hypersensibilit GI au distension et ballonnement
Inflammation intestinale; changements vu en pathologie Post
infection ( cause incertaine) Flore intestinal anormal, Pullulation
bactrienne Sensibilit alimentaire - allergie alimentaire
-Malabsorption des carbohydrates -Sensitivit au gluten Gntique
Dysfonction psychosociale
Maladie intestinale inflammatoires Dfinition Colite Ulcreuse
Inflammation mucose colon rcurrente Rectum presque toujours atteint
Inflammation progresse proximalement en continuum Crohns
Inflammation transmurale GI Colon et grle Rectum atteins 50% des
cas seulement Atteinte possible de prine jusqu la bouche
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Maladie intestinale inflammatoires Anamnse et examen physique
Douleur abdominal crampiforme Diarrhe, tnesme Saignement GI, mucus
dans les selles Fistules (entrique,vsicale, retropertoine,
vaginales, cutanes) Phlegmons et abcs Malabsorption (dficience,
VIT, Minraux, Protines) Maladie prinale, aphtes buccale, lithiase
biliaire
Maladie cliaque, Pathophysiologie Entropathie sensitive au
partie gliadine du gluten entraine par une rponse inflammatoire
immunologique qui endommage la mucose intestinale cause de
lindigestion et de la malabsorption Le transglutaminase est un
enzyme qui augmente l immunogenicite
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Maladie cliaque Presentation Symptmes peuvent tre svres, lgres,
asymptomatique Symptmes Gastro-intestinaux Diarrhes nausabondes,
statorrhe, inconfort Abdo, flatulence Symptmes malabsorption
systmiques fatigue, perte de poids Vit K, Trouble de saignement
Fer, Vit B12, Folate; anmie, cheliosis, neuropathie Vit D, Ca, MG;
ostoporose, ostomalacie, faiblesse musculaire, paresthsie,
convulsions amnorrhe, infertilit, dysfonction rectile Symptmes
auto-immunes systmiques dermatite herptiforme
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Maladie cliaque Investigations Labos, Transglutaminase
(dpistage), Et, crat (K, Ca, MG) Albumine, protine, anmie (fer,
B12, Folates) INR ( Vit K) Selles examen visuel ( graisseux,
nausabond, 72H collection (>200g /j) Soudan Stain pour le gras
Gastroscopie avec Biopsie (gold standard) absence de villis
intestinaux longation des cryptes intestinaux Mdecine nuclaire
breath test Ostodensitonometrie; Ostopnie Ostomalacie
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Maladie cliaque Complications Anmie (dficience en fer et en
acide folique) Ostoporose Ostomalacie Lymphome et autres cancers
digestives
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Maladie cliaque Indications de dpistage de la par srologique
Dpistage recommand Plaintes GI Symptmes gastro-intestinaux
chroniques ( colon irritable, intolrance, cause inconnue )
Malabsorption (anmie ferriprive, carence en acide folique,
ostoporose) Cytolyse hpatique de cause inconnue (Anomalie enzymes
hpatiques) Plaintes systmiques Infertilit Ataxie et polyneuropathie
Dermatite herptiforme Arthrite de cause indtermine
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Maladie coeliaque- Indications de dpistage de la par
srologique-2 Dpistage non recommand Population gnrale Symptmes
digestifs aigus
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Exemples de produits contenant du gluten Mdicaments vendus avec
ou sans ordonnance Rouge lvres Rince-bouche et dentifrice Colle de
timbres Pte modeler Bire Sauce salade Bonbons Soupe en conserve
Moutarde Marinade
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Intolrance au lactose Formes principales Primaire (permanante)
Dveloppementale: Dficit en lactase chez les prmaturs. Congnitale:
Absence de lactase (autosomale rcessive trs rare-Finlande). Raciale
ou ethnique: Taux de lactase variable selon lorigine ethnique. Les
personnes atteintes doivent absolument prendre un lait sans
lactose. Secondaire (transitoire) Entrite infectieuse: Suite a une
entrite virale ou bactrienne ou dune giardiase). Atteinte de la
muqueuse: Maladie coeliaque, maladie inflammatoire, entrite
mdicamenteuse.
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Intolrance au lactose Diagnose Dite sans lactose pour 2
semaines Lactose tolrance test Administration orale de 50g lactose
Glucose srique a 0-60-120 min Si glucose < 1.1 mmol et symptmes
GI Confirmation faite Lactose breath hydrogen test
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Intolrance au lactose Traitement viter les produits contenants
du lactose Remplacement des enzymes (lactase) Probiotiques
(peut-tre bnficiaire) Supplments de Calcium et VIT D
Diarrhe mdicamenteuse Causes frquentes Antiacides et rducteurs
dacidit (magnsium, anti-H2, IPP, misoprostol) Antibiotiques (la
plupart) Antihypertenseurs (btabloquants) Anti-inflammatoires
(AINS, colchicine, AAS) Antinoplasiques Antirtroviraux
Antiarhythmisants (quinidine) Mdicaments et herbes laxatives (senn,
cascara, etc.) Supplments minraux et vitaminiques Autres
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Diarrhe chronique Traitements empirique Diarrhe mdicamenteuse
Arrt du mdicament problmatique Intolrance au lactose Essai dun
rgime sans lactose Giardiase Mtronidazole (Flagyl) Diarrhe
cholrtique (cholcystectomie, rsection ilale) Cholestyramine
(Questran)* Diarrhe inexplique, syndrome du clon irritable
Cholestyramine (Questran)*, lopramide (Imodium), diphnoxylate et
atropine (Lomotil), psyllium (Metamucil)
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Diarrhe chronique Traitements empirique - Attention Qustran
peut interfrer avec labsorption des autres mdicaments. Imodium et
Lomotil a viter en cas de possibilit dune colite inflammatoire ou
infectieuse (risque de mgaclon toxique).
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Sommaire Dyspepsie NON GI (SCA...) GI Fonctionnelle (Rome III
criteria) Organique (signes dalarme) Diarrhee NON GI (TSH...) GI
Fonctionelle (Rome III criteria) Organique (signes dalarme)