• juillet 2011 Gratuité des soins au niGer : une OptIOn payante à COnsOlIder
  • Gratuité des soins au Niger : une option payante à consolider2 La présence de Médecins du Monde au Niger Le Niger est un pays d’intervention pour Médecins du Monde depuis de nombreuses années. L’association initie ses activités dans ce pays par une première phase d’urgence et post urgence qui s’étend de 1991 à 1996, destinée à apporter une aide aux populations déplacées par le conflit affectant le nord du pays et soutenir le processus de paix. Dans la région de Tahoua, l’accès aux soins des populations déplacées est rétabli et un dispensaire est construit à Biri dans le département de Tchintabaraden. Le dispensaire de Tabalak est reconstruit dans le département d’Abalak, et à Tahoua, la maternité est réhabilitée et l’hôpital appuyé. La relance du système de soins en milieu nomade est soutenue dans le département d’Agadez au travers de la formation, l’encadrement et la supervision d’agents de santé communautaire en collaboration avec la Direction Régionale de la Santé Publique. Entre 1999 et 2002, Médecins du Monde met en œuvre un pro- gramme d’appui au développement sanitaire des populations rurales du District Sanitaire d’Arlit. Ce programme s’intègre encore davantage dans la politique nationale en soutenant notamment l’élaboration du premier plan de développement sanitaire du district, en collaboration avec la Direction Régionale da le Santé Publique d’Agadez et le Ministère de la Santé Publique. Ce programme est transféré à la délégation belge de Médecins du Monde en 2002. Après une interruption de sa présence pendant quelques années, MdM débute en 2006 un programme d’appui à l’équipe cadre de district de Keita et accompagne la mise en place de la politique de gratuité des soins instituée par le gouvernement nigérien. Fort de l’expérience développée au cours de la mise en œuvre de ce programme et avec l’objectif d’accroitre sa force de plaidoyer en faveur de la levée des barrières financières à l’accès aux soins, Médecins du Monde développe depuis fin 2009 un programme régional incluant le district de Keita au Niger, celui de Koro au Mali et celui de Djibo au Burkina Faso. Par ailleurs, un programme intégré de Recherche – Action – Plaidoyer est mis en œuvre de 2007 à 2010 pour la prise en charge, grâce à des méthodes innovantes, des problématiques de nutrition et de planification familiale dans les départements de Tchintabaraden, Abalak et Keita dans la région de Tahoua. L’année 2010, marquée par une situation nutritionnelle difficile, conduit Médecins du Monde à intervenir auprès des équipes cadres de district des mêmes départements pour y faire face. En parallèle de ces projets, au travers de sa mission Opération Sourire, Médecins du Monde apporte son soutien depuis 15 ans à l’Hôpital National de Niamey dans le domaine de la chirurgie réparatrice des séquelles de noma, brûlures, traumatismes ou anomalies congénitales comme les fentes palatines. REMERCIEMENTS Ce rapport a été réalisé avec le soutien de l’ensemble de l’équipe de Médecins du Monde basée au Niger ainsi que l’équipe de coordination du projet « Sahel ». Nous tenons par ailleurs à remercier le Ministère de la Santé Publique du Niger et plus particulièrement la cellule « gratuité » pour nous avoir facilité l’accès aux informations. Nous adressons enfin nos remercie- ments à l’équipe cadre du district de Keita.
  • Gratuité des soins au Niger : une option payante à consolider 3 sOMMaIre Avant-propos ....................................................................................................................... 4 Résumé exécutif .................................................................................................................. 5 SITUATION SANITAIRE DU NIGER ................................................................................... 6 LA POLITIQUE NATIONALE DE « GRATUITÉ DES SOINS » ............................................ 8 Les limites du paiement direct .............................................................................................. 8 Quelle gratuité des soins au Niger ? ..................................................................................... 9 La gratuité, comment ça marche ? ....................................................................................... 11 UNE POLITIQUE DANS L’AIR DU TEMPS ....................................................................... 13 Un phénomène non isolé sur le continent africain .................................................................. 13 Les bonnes intentions des bailleurs de fonds ........................................................................ 14 LES EFFETS DE LA GRATUITÉ SUR L’UTILISATION DES SERVICES ............................ 16 Une hausse spectaculaire de la demande de soins ............................................................... 16 Précocité de la prise en charge et réponse adéquate aux principales causes de mortalité ....... 17 UNE POLITIQUE AUJOURD’HUI FRAGILISÉE ............................................................... 19 Des retards importants dans le remboursement des factures ................................................. 19 Principales causes du dysfonctionnement ............................................................................ 21 L’aide internationale insuffisamment mobilisée ....................................................................... 23 Une volonté politique nationale à réaffirmer ........................................................................... 24 RECOMMANDATIONS ..................................................................................................... 26 ANNEXES ........................................................................................................................ 28 Liste des abréviations et acronymes ...................................................................................... 31
  • Gratuité des soins au Niger : une option payante à consolider4 aVant-prOpOs Parmi les nombreux obstacles qui se dressent sur le chemin de l’accès aux soins dans les pays les plus pauvres, l’obli- gation faite à l’usager de payer pour accéder aux services de santé représente très souvent une barrière infranchissable et un des principaux vecteurs d’inégalité face à la maladie. Chaque année plus de 100 millions d’individus basculent dans la pauvreté suite à des dépenses catastrophiques de santé. Des centaines de millions d’autres renoncent tout simplement à aller se faire soigner, faute d’argent. Depuis plusieurs années notre association, Médecins du Monde, se mobilise au côté de ses partenaires pour obtenir la levée des barrières financières que cela soit en Haïti, au Burkina Faso, au Mali ou encore au Niger. Nous sommes convaincus que les politiques nationales d’exemptions de paiement qui se sont multipliées au cours des cinq dernières années, en particulier en Afrique subsaharienne, méritent d’être soutenues et constituent un des éléments de réponse pour tendre vers l’accès universel à un paquet minimum de services de santé de base. L’expérience du Niger, présentée dans ce rapport, témoigne de la pertinence des politiques de « gratuité » et de leur impact positif sur l’utilisation des services de santé. Mais elle souligne également l’enjeu de taille que représente la mobilisation des moyens financiers et humains nécessaires pour garantir la pérennité de ces politiques. Le succès de leur mise en œuvre dépend inévitablement de la volonté politique et des ressources budgétaires que les Etats et leurs partenaires internationaux sont prêts à y consacrer. C’est ce message que Médecins du Monde a décidé de porter dans la perspective du prochain sommet du G20 qui aura lieu à la fin de l’année en France. Alors que la promotion d’un socle universel de protection sociale figure cette année à l’agenda, il est crucial que l’accès pour tous à une couverture du risque maladie, dont participent les politiques de gratuité, soit reconnu comme pilier incontournable de la protection sociale et qu’il en ressorte des engagements forts en faveur d’une réduction des barrières financières. C’est en tout cas ce que nous nous efforcerons de marteler dans le cadre de la campagne d’inter- pellation « la santé n’est pas un luxe » (http://www.lasante- nestpasunluxe.org) Pierre Salignon Directeur général à l’action humanitaire, Médecins du Monde France.
  • Gratuité des soins au Niger : une option payante à consolider 5 © M ar tin C ou rc ie r Avant, si nous n’avions pas d’argent, nous ne venions même pas au centre de soins puisque nous ne pouvions pas payer les médicaments. Maintenant nous pouvons venir faire soigner nos enfants gratuitement.” Une patiente d’un centre de soins, mars 2011 resuMÉ eXÉCutIF En 2005, le Niger a fait le choix de s’attaquer concrètement aux barrières financières de l’accès aux soins en introdui- sant des mesures d’exemption de paiement au profit de certaines catégories de populations. Initialement limitée aux césariennes, cette politique dite de « gratuité » a été rapi- dement étendue aux produits contraceptifs, aux consultations prénatales ainsi qu’à la prise en charge des enfants de moins de cinq ans. Après quatre années de mise en œuvre effective1, la politique de gratuité des soins a permis d’augmenter de manière signi- ficative le niveau d’utilisation des services de santé. Le taux d’utilisation des soins curatifs par les enfants de moins de 5 ans est passé de 59 % en 2005 à 85 % en 2009 et celui relatif à la consultation prénatale a également atteint 85 % alors qu’il n’était que de 40 % en 20052. Pour autant, malgré ces résultats encourageants et bénéfiques pour la santé des populations, la pérennité des exemptions de paiement est encore loin d’être assurée. La persistance de dysfonctionnements majeurs dans la gestion et le financement de la politique de gratuité déstabilise aujourd’hui fortement des structures sanitaires confrontées à de très importants retards de remboursement de la part de l’Etat. Cette situation pourrait à terme aboutir à une remise en cause pure et simple de la gratuité des soins. Pour sortir de l’impasse et assurer une mise en œuvre effective de ce qui constitue aujourd’hui un acquis social majeur, le nou- veau gouvernement du Niger doit entreprendre un véritable plan de sauvetage de la « gratuité ». La mobilisation de ressources budgétaires supplémentaires ainsi que des ajustements dans la gestion administrative de la gratuité sont aujourd’hui indis- pensables. Un soutien réel et significatif des bailleurs internationaux sera également une des clefs pour relever avec succès ce défi. Les moyens promis en 2010 dans le cadre de l’initiative de Muskoka et de la stratégie globale pour la santé de la femme et de l’enfant représentent une opportunité à saisir pour financer cette politique d’exemption de paiement au profit des femmes enceintes et des enfants de moins de cinq ans. 1 Bien que les décrets instituant les exemptions de paiement datent de 2005 et 2006, la politique nationale de gratuité des soins n’a été lancée officiellement que le 1er août 2007. 2 Données tirées du SNIS, disponible sur http://www.snis.cermes.net
  • Gratuité des soins au Niger : une option payante à consolider6 situation sanitaire du nIGer Le Niger, pays sahélo-saharien de près de 15 millions d’habitants, figure parmi les pays les plus pauvres de la planète. Placé par le PNUD au 167ème rang mondial sur 169 en termes de développement humain (juste avant la République Démocratique du Congo et le Zimbabwe)3, ce pays fait face à des défis majeurs en matière de lutte contre la pauvreté. 65 % de la population nigérienne vit aujourd’hui en dessous du seuil de pauvreté4 et l’espérance de vie moyenne à la naissance ne dépasse pas 52 ans. Les principaux indicateurs sanitaires traduisent un état de santé de la population préoccupant. Le taux de mortalité infanto-juvé- nile s’élève aujourd’hui à 181 pour 1000 naissances vivantes5, ce qui signifie concrètement que près d’un enfant sur cinq au Niger meurt avant d’atteindre l’âge de 5 ans. A l’instar des autres pays de la zone sahélienne, les pathologies à l’origine de ces décès sont principalement le paludisme, la malnutrition (taux de malnutrition aigüe au-delà de 12%), les affections diarrhéiques et les infections respiratoires aigues (pneumonie, etc.). Le taux de mortalité maternelle figure également parmi les plus élevés au monde (648 décès pour 100 000 naissances vivantes6) et n’a que très peu baissé au cours des deux dernières décennies (700 pour 100 000 naissances vivantes en 1990). Cela se tra- duit chaque année par le décès de 14 000 femmes enceintes. Selon les estimations de l’UNICEF, le risque pour une femme nigérienne de mourir de complications liées à la grossesse ou à l’accouchement est d’1 chance sur 16. A titre de comparai- son, ce risque n’est que d’1 chance sur 3900 dans les pays développés7. Cette situation s’explique en partie par un système de santé déficient qui ne dispose pas aujourd’hui des moyens néces- saires pour faire face aux besoins sanitaires de la population. Le déficit de structures de santé, les difficultés d’approvi- 3 Programme des Nations Unies pour le développement, Rapport mondial sur le développement 2010, http://hdr.undp.org/fr/rapports/mondial/rdh2010/ 4 Pourcentage de la population vivant avec l’équivalent de moins d’1,25 USD par jour. Source : World Health Statistics 2010 5 World Health Statistics 2010, http://www.who.int/whosis/whostat/2010/en/index.html 6 Donnée issue de l’EDSN-MICS III NIGER 2006 7 WHO, UNICEF, UNFPA, and the World Bank. 2010. Trends in maternal mortality: 1990 to 2008, p. 42. http://www.unfpa.org/webdav/site/global/shared/documents/ publications/2010/trends_matmortality90-08.pdf © M ar tin C ou rc ie r
  • Gratuité des soins au Niger : une option payante à consolider 7 sionnement en médicaments, la pénurie aigüe de ressources humaines8 et leur déploiement inégal sur le territoire fragilisent fortement l’offre de soins. Les barrières financières et géogra- phiques viennent par ailleurs compléter les nombreux obstacles qui limitent considérablement l’accès du plus grand nombre aux services de santé de base. Aujourd’hui, près de trois femmes nigériennes sur quatre accouchent encore sans l’assistance d’un personnel qualifié. L’accès aux soins obstétricaux d’urgence constitue un véritable défi. Alors que l’OMS estime qu’un taux normal d’accouche- ment par césarienne se situe entre 5 et 15%, ce taux au Niger ne dépasse pas 1,4%. Pour autant, il importe de souligner qu’au cours des cinq dernières années des améliorations sensibles ont été enre- gistrées. Comme le montre le tableau ci-dessous, on note en effet entre 2005 et 2009 une évolution positive d’un certain nombre d’indicateurs sanitaires. Ainsi par exemple, selon les estimations du Ministère de la Santé Publique (MSP), le taux de couverture vaccinale pour la rougeole chez les enfants de 12-23 mois est passé de 47 % à 65,6 %. Le taux d’utilisation des soins curatifs a atteint 43,4 % en 2009 alors qu’il n’était que de 20 % en 2005. Le taux de prévalence contraceptive, bien que toujours trop faible, est passé de 4 % à 16,4 % des femmes en âge de procréer. Indicateurs Niveau de base 2005 Niveau atteint 2009 Taux de couverture vaccinale 12-23 mois Rougeole 47% 65,6% DTC3 40% 54,7% Accouchements en maternité en croissance Total Niger 17% 28,5% Urbain 70% 83,1% Rural 8% 17,5% Proportion du budget de l’Etat alloué au secteur de la santé 7,3% 9,5% Taux de réalisation des supervisions 50% 69,3% Taux de réalisation des réunions de coordination 50% 69,5% Pourcentage de population ayant accès aux centres de santé offrant le PMA (0-5 km) 50% 44,7% Taux d’utilisation des soins curatifs 20% 43,4% Taux de couverture CPN 42% 89,6% Taux de couverture CPON 24% 26,6% Taux de prévalence contraceptive 4% 16,4% Taux de césariennes 0,8% 1,4% Taux d’accouchements assistés par un personnel qualifié 16% 26,6% Taux de guérison des tuberculeux 60% 77,9% Source : Ministère de la Santé Publique, DEP, Rapport d’exécution du PDS 2005-2010, Novembre 2009. La décision prise par l’Etat du Niger de rendre gratuit l’accès à un certain nombre de prestations sanitaires destinées aux femmes en âge de procréer, aux femmes enceintes et aux enfants de moins de cinq ans, compte parmi les mesures phares qui ont contribué activement à l’amélioration de ces indicateurs. 8 Selon l’OMS, la densité de médecins au Niger est inférieure à 0.5 pour 10 000 habitants. A titre de comparaison, la France dispose de 37 médecins pour 10 000 habitants.
  • Gratuité des soins au Niger : une option payante à consolider8 La PoLitiQue nationaLe DE « GRATUITÉ DES SOINS » au nIGer Les limites du paiement direct A l’instar de nombreux pays disposant de peu de ressources financières, le financement du système de santé au Niger repose massivement sur les dépenses privées (42,3 % des dépenses globales de santé)9 dont la quasi-totalité (96 %)10 provient du paiement direct des patients lors de l’utilisation des services. Ce recouvrement des coûts auprès des usagers, élément central de l’initiative de Bamako (IB)11, a été introduit au Niger en 1994. Depuis cette date, le patient doit s’acquitter lors de chaque consultation d’un forfait « épisode maladie » couvrant à la fois le coût de la consultation et des médicaments. Le forfait varie en fonction des actes de soins délivrés. Cette participation financière des usagers s’est très vite révélé un obstacle majeur dans l’accès aux soins de santé primaires. La contribution des usagers, même si parfois modique en valeur absolue, constitue souvent un effort financier de taille pour une large partie de la population. Par exemple, le paiement de 500 FCFA pour la consultation d’un enfant de moins de cinq ans représente l’équivalent d’environ une journée de travail pour la plupart des Nigériens dont le revenu ne dépasse pas un dollar par jour. Le prix d’un accouchement varie pour sa part de 500 FCFA (accouchement normal) à 2000 FCFA (pour les cas compliqués), auquel il faudra par ailleurs ajouter le prix du kit accouchement, soit 900 FCFA. Rappelons enfin que le coût de l’accès aux soins peut très vite s’envoler en cas d’interventions médicales plus lourdes. Ainsi, avant l’instauration de la politique de « gratuité », la nécessité de recourir à une césarienne était bien trop souvent synonyme de catastrophe financière pour les familles contraintes de mobiliser entre 35 000 et 80 000 FCFA (soit entre 50 et 120 euros). Au cours d’une enquête conduite par Médecins du Monde en 2006, 45 % des personnes interrogées ont affirmé n’avoir pu se faire soigner en raison du manque d’argent12. Selon l’enquête démographique de santé (EDSN-MICS III) réalisée en 2006, 69 % des femmes vivant en milieu rural invoquaient les difficul- tés financières comme principal obstacle à l’accès aux soins13. L’accès payant a par ailleurs constitué un facteur d’appauvris- sement pour de nombreux foyers obligés de procéder à des choix très douloureux tels que l’arrêt de la scolarisation des enfants, la vente de tout ou partie de leurs biens ou encore l’endettement auprès des autres membres de la communauté. Le système du paiement direct par l’usager ne s’est pas non plus imposé au Niger comme un mécanisme de financement très efficace. Bien qu’ils représentent souvent un des seuls moyens dont disposent les formations sanitaires pour permettre l’achat de médicaments et consommables, ces paiements directs n’arrivent à couvrir, au niveau national, qu’une part relativement marginale des dépenses ordinaires du système national de santé. Une étude de Bitran et Munoz publiée en 2005 estime que le recouvrement des coûts au Niger ne repré- senterait que 4 % du total des dépenses publiques de santé14. A noter toutefois que les projections présentées dans le cadre du plan de développement sanitaire 2011-2015 sont quant à elles un peu plus optimistes puisque la part des financements issus des dépenses des ménages dans le système public de 9 World Health Statistics 2011, http://www.who.int/whosis/whostat/EN_WHS2011_Full.pdf 10 World Health Statistics 2011, http://www.who.int/whosis/whostat/EN_WHS2011_Full.pdf 11 L’Initiative de Bamako (IB) a été adoptée en 1987 en vue de relancer l’approche des soins de santé primaires définie lors de la conférence d’Alma Ata (1978). L’IB repose notamment sur le principe de la participation financière des usagers visant à garantir un autofinancement des structures de santé. 12 Médecins du Monde (2006), Enquête de l’impact du recouvrement des coûts sur l’accès aux soins de la population de Keita 13 http://www.stat-niger.org/Niger%202006%20MICS3%20prelim-a.pdf 14 Bitran R, Munoz R: Evaluation du système de recouvrement des coûts au niveau des districts sanitaires du Niger. Bitran & Associés; 2005:40 Avant [la gratuité], pour évacuer un enfant, il fallait aller chercher une brebis pour aller la vendre et récupérer l’argent. Donc avant même qu’on ne trouve l’argent pour évacuer l’enfant, l’enfant était déjà décédé» Hamsatou Gobi, chef centre de santé, Niger, 2010
  • Gratuité des soins au Niger : une option payante à consolider 9 15 Les huit Objectifs du Millénaire pour le Développement ont été adoptés en 2000. L’OMD 4 vise à réduire de deux tiers, entre 1990 et 2015, le taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans. L’OMD 5 vise à réduire de trois quarts, entre 1990 et 2015, le taux de mortalité maternelle et rendre l’accès à la médecine procréative universel d’ici à 2015. santé serait estimée à 12 ou 15% en fonction des scénarios. De manière générale, l’accès payant aux services a rarement permis de renforcer l’offre de soins via l’apport de ressources financières significatives et s’est plutôt imposé comme un mécanisme de rationalisation par l’argent permettant de contenir une demande réelle de soins qui dépasse largement la capacité de prise en charge du système sanitaire. C’est sur la base de ces différents constats que le gouver- nement du Niger a fait le choix depuis 2005 d’aménager son système de recouvrement des coûts en introduisant un méca- nisme d’exemption de paiement au profit de certaines catégo- ries vulnérables de la population. Ce dispositif prévoit ainsi la prise en charge gratuite des enfants de moins de cinq ans et permet également aux femmes enceintes ou en âge de procréer d’accéder gratuitement à un certain nombre de prestations. Quelle gratuité des soins au Niger ? Si certains pays comme l’Ouganda, la Zambie ou le Libéria ont fait le choix d’exempter l’ensemble de la population, le Niger a opté quant à lui pour une intervention plus ciblée sur certaines catégories de populations jugées vulnérables. Considérées avant tout comme un moyen contribuant à la réalisation des OMD 4 et 515, les mesures d’exemption se concentrent logiquement sur les soins maternels et infantiles. La décision d’introduire des modalités d’accès gratuit aux soins remonte à novembre 2005. Initialement limitées aux seules césariennes, ces mesures d’exemption de paiement décisions Prises en faveur de La Gratuité des soins : • Décret 2005-316/PR/MSP du 11 novembre 2005 accordant la gratuité des prestations liées aux césariennes fournies par les établissements de Santé Publique ; • Arrêté N°65/MSP/DGSP/DPHL/MT du 7 avril 2006 accordant la gratuité des produits contraceptifs et préservatifs; • Arrêté N°079/MSP/MFE du 26 avril 2006 accordant la gratuité de la consultation prénatale et la prise en charge des soins aux enfants de 0 à 5ans. • Décret N° 2007-261 / PRN/MSP du 19 juillet 2007 instituant la gratuité des prestations liées aux cancers féminins fournies par les établissements publics de santé ; Suite à la parution de ces décrets et arrêtés, le Ministère de la Santé Publique est venu préciser la liste détaillée des presta- tions concernées par les exemptions de paiement. Le tableau ci-dessous récapitule l’ensemble de ces actes. Actes couverts par la politique de gratuité Césarienne • la consultation pré-anesthésique • l’acte chirurgical • l’hospitalisation • les examens de laboratoires • les produits et consommables y compris transfusion sanguine Consultation prénatale • carnets de santé de la mère et de l’enfant • l’acte (examen physique) • la chimio prophylaxie antipaludique et les micronutriments (fer…) • les examens de laboratoire et d’imagerie • le BW (test syphilis) • les consommables médicaux (gants, etc) Soins enfants de 0 à 5 ans • la consultation • les examens de laboratoire • l’imagerie • les médicaments • les soins • l’hospitalisation • les soins préanesthésiques • l’acte chirurgical • les carnets de santé et de soins Produits contraceptifs et préservatifs • les produits contraceptifs fournis par le Ministère de la Santé Publique Cancers gynécolo- giques • Les consultations de dépistage • Les examens de laboratoires et de radiologie • Les soins y compris la radiothérapie • L’hospitalisation • Les actes médicaux et chirurgicaux • Les médicaments • Les actes de contrôle et le suivi Source : Manuel de gestion de la gratuité des soins, MSP, août 2007 ont été étendues l’année suivante aux produits contraceptifs et préservatifs, aux consultations prénatales ainsi qu’à la prise en charge des enfants de zéro à cinq ans. En 2007, le panier de soins gratuits a également intégré les prestations liées aux cancers féminins.
  • Gratuité des soins au Niger : une option payante à consolider10 ENCORE UN EffORT : éLARgiR LA gRATUiTé AUx ACCOUChEMENTS ET RéféRENCES-évACUATiONS Si le champ des actes couverts par la gratuité est relativement large, il faut souligner toutefois que deux aspects importants n’en font toujours pas partie. Ainsi, contrairement aux césa- riennes, les accouchements normaux ne bénéficient pas à ce jour des mesures d’exemption de paiement. Toute femme enceinte souhaitant accoucher dans une maternité reste donc confrontée à la barrière du paiement à l’acte et devra s’acquit- ter d’une facture allant de 1400 FCFA pour un accouchement simple à 2900 FCFA en cas de complications16 (2 à 4,5 euros). Les référencements tombent également en dehors du champ de la gratuité. Lorsqu’une prise en charge correcte nécessite de référer un(e) patient(e) vers le niveau supérieur de la pyramide sanitaire (par exemple du CSI vers l’hôpital de district), il revient au patient et à sa famille d’assumer seuls la totalité des frais Le système de gratuité au Niger ne prévoit pas la prise en charge des évacuations sanitaires. C’est donc aux malades et à leur famille qu’il revient d’assumer seuls le coût du transport d’urgence vers les structures de santé. Pour apporter sa contribution à la résolution de ce problème, Médecins du Monde France, en collaboration avec l’Equipe Cadre du District de Keita, a mené une expérience pilote visant l’amélioration des évacuations sanitaires en agissant sur les barrières financières et géographiques. A partir de mai 2009, un mécanisme de financement solidaire des évacua- tions sanitaires, nommé « centime additionnel », a été mis en place à travers le prélèvement de 100 FCFA (15 centimes d’euro) sur chaque nouvelle consultation. Un fonds a ainsi pu être constitué pour financer les évacuations sanitaires depuis les cases et Centres de Santé Intégrés vers l’Hôpital de District (HD) de Keita ou le d’évacuation. La gratuité des césariennes doit de ce point de vue être relativisée dans la mesure où la femme enceinte devra encore payer le transport jusqu’à l’hôpital avant de pouvoir bénéficier d’une prise en charge gratuite. Face à cette situation, beaucoup de partenaires qui appuient la gratuité au Niger en font un passage obligé pour une efficacité de leurs actions en intégrant les évacuations sanitaires dans le paquet d’activités à subventionner17. Aussi, certaines commu- nautés tentent-elles d’organiser leur propre système solidaire d’évacuation sanitaire comme c’est le cas dans le district sanitaire de Keita18. Si ces initiatives locales sont à encourager dans le contexte actuel, leur mise en œuvre constitue un véri- table défi du fait des capacités réduites des communautés à mobiliser les ressources financières nécessaires. Il faut donc espérer qu’à terme, les référencements pourront figurer parmi les actes couverts par la politique nationale de gratuité et ainsi bénéficier d’un partage du risque financier à l’échelle du pays. financement soLidaire des évacuations sanitaires Pour améLiorer L’accès aux soins d’urGence, ds Keita (niGer) Centre Hospitalier Régional de Tahoua. De mai à décembre 2009, Médecins du Monde s’est substitué aux populations cibles de la gratuité pour le paiement du centime additionnel. Un système de collecte de fonds qui va de pair avec le système d’évacuation a été organisé allant de la case de santé à l’HD. Les fonds collectés sont répartis entre les cases de santé, les CSI et un compte principal ouvert au chef-lieu du district. L’introduction de ce nouveau méca- nisme a entraîné l’augmentation du nombre des cas évacués avec un nombre moyen mensuel qui est passé de 16 à 57 soit un triplement des évacuations. Dans cette approche, les risques sont partagés entre les usagers des services de santé : les moins malades qui à un moment donné consomment un type de service de santé participent au financement des évacuations des cas plus graves. Cela a permis d’éviter que les dépenses de santé imprévues ne soient prises en charge que par un seul individu ou ménage. Au final, nous pouvons dire que l’introduction d’un mécanisme de financement solidaire a eu pour effet l’augmentation du nombre de cas évacués. Cette expérience a également permis d’estimer le coût moyen de l’éva- cuation à environ 25 000 FCFA (38 euros), ce qui reste élevé et hors de portée pour la plupart des ménages ruraux. « Depuis la mise en place de ce système d’évacuation sanitaire nous n’avons plus de soucis. Plus question de vendre une chèvre ou un mouton pour des cas graves ou compliqués qui nécessitent une évacuation. Il suffit de se rendre à la case de santé ou au CSI. Si la solution de ton problème de santé se trouve à l’hôpital de district ou au CHR, l’ambulance te transporte sans que tu ne débourses un franc. » Témoignage d’un habitant du village de Tamaske 16 Le nouveau plan de développement sanitaire (PDS 2011-2015) prévoit l’extension de la politique de gratuité à tous les accouchements. Cette intention politique doit désormais se traduire par l’adoption d’un décret gouvernemental en la matière. 17 HELP à Téra ; MSF –B à Mayahi ; SAVE THE CHILDREN à Tessaoua ; CRF à Tanout ; MDM à Keita 18 Dans le district sanitaire de Keita, la mise en place d’un système de références-/contre références bénéficie de l’appui de Médecins du Monde depuis 2009.
  • Gratuité des soins au Niger : une option payante à consolider 11 La gratuité, comment ça marche ? Il convient ici de préciser que si l’on emploie régulièrement le terme de « gratuité des soins » (par commodité de langage), il est plus juste en réalité de parler d’exemption de paiement au profit des usagers. Les soins ne sont en effet pas gratuits et le fonctionnement d’un système de santé représente un coût non négligeable qui doit être pris en charge. Garantir l’accès gratuit pour les patients au point d’utilisation des services implique donc bien sûr la mise en place de modalités alternatives de financement destinées à compenser les exemptions de paie- ment accordées aux bénéficiaires. Au Niger, l’accès gratuit aux soins s’organise sur le modèle du « tiers-payant ». Cela signifie que l’Etat, en tant que garant de la santé de la population, se substitue à l’usager pour payer à sa place les tarifs officiels des actes couverts par la politique de gratuité. Dans le système retenu par l’Etat nigérien, le principe du recouvrement des coûts n’est pas remis en cause puisque chaque structure continue de facturer les actes délivrés. La différence s’exprime en revanche au niveau du traitement des factures qui désormais ne sont plus adressées au patient mais remontent directement vers les services de l’Etat chargés de procéder ensuite au remboursement de la structure sanitaire. DU CôTé DE L’USAgER Du point de vue de l’usager, l’accès gratuit aux soins dans un CSI s’effectue à travers une série d’étapes qui peut être résumée de la manière suivante : 1) Le patient se présente au percepteur du centre de santé qui vérifie s’il est éligible au régime de la gratuité (enfants de moins de cinq ans, CPN, contraceptions) ; 2) Après avoir enregistré les nom et caractéris- tiques du patient, le percepteur lui remet un reçu de paiement devant porter la mention « gratuité des soins », la catégorie des soins et le montant devant être remboursé par le tiers payant (voir annexe 3) ; 3) Le patient se présente à l’agent de santé avec le reçu de paiement. A l’issue de la consultation, l’agent de santé établit une ordonnance précisant le nom du patient, le numéro du reçu de paiement et les médicaments prescrits ; 4) Enfin, le patient se présente avec l’ordonnance à la pharmacie du CSI pour retirer les médicaments prescrits. Ainsi, à aucune étape du parcours de soins il n’est exigé de l’usager la moindre participation financière. DU CôTé DE LA fORMATiON SANiTAiRE En contre-partie de cette prise en charge, chaque formation sanitaire va pouvoir se faire rembourser par l’Etat en fournissant une fiche de récapitulation mensuelle listant toutes les factures correspondant aux prestations délivrées gratuitement19. Une fois compilé au niveau des services administratifs du district sanitaire, l’ensemble des fiches et factures remonte jusqu’au Ministère de la Santé qui, après avoir vérifié la conformité des documents, les transmet au Ministère de l’Economie et des Finances (MEF). Après une dernière vérification des docu- ments comptables, le MEF fait parvenir à la Direction du Trésor une autorisation de paiement afin que ce dernier procède au remboursement des districts sanitaires par virement sur leurs comptes bancaires. A charge pour ces derniers de redistribuer l’argent auprès des différents centres de santé du district. Le schéma ci-dessous présente en détails le circuit de rem- boursement des factures qui, en théorie, doit s’opérer sur une durée maximale d’un mois. 19 Voir exemplaire de fiche de récapitulation mensuelle en annexe. 20 Les flèches en pointillés signifient que les Directions régionales de la Santé publique ne sont qu’en copie de l’envoie des factures des districts sanitaires au MSP. Toutefois, ce système a révélé ses limites, ce qui a conduit à une réadaptation qui désormais prévoit une plus grande implication des DRSP à travers des points focaux gratuité, en charge de la vérification des factures venant des districts avant transmission au niveau national. Source : Adapté du manuel de gestion de la gratuité des soins, Ministère de la Santé Publique, 200720 CSI/CS HD District sanitaire Comptes bancaires MSP / cellule gratuité DRSP MEF TRESOR Fiche récapitulative mensuelle Factures Bon d’engagement Autorisation de paiement Virement J30 J22 J18 J15 J7
  • Gratuité des soins au Niger : une option payante à consolider12 QUELLE COMPENSATiON fiNANCièRE ? Le remboursement de la gratuité s’effectue sur la base de tarifs forfaitaires qui varient en fonction de la nature des prestations et du niveau de la formation sanitaire où ces prestations sont délivrées. Par exemple, le remboursement d’une consultation curative pour un enfant de moins de cinq ans sera de 500 FCFA dans un CSI et s’élèvera à 5000 FCFA dans un hôpital de district. Prestations gratuites Hôpitaux Maternité nationaux Centres Hospi- taliers Maternités régionaux Hôpitaux de districts Centres de Santé Intégrés Cases de Santé Césarienne GEU, rupture utérine 80 000 50 000 35 000 - - Soins enfants 0 – 5 ans (hospitalisé) Pédiatrie 30 000 25 000 10 000 2 100 (observation) - Chirurgie 40 000 30 000 12 000 - Autres services spécialisés 25 000 20 000 - - Soins enfants 0 –5 ans (externe) Pédiatrie 15 000 10 000 5 000 500 250 Chirurgie 20 000 15 000 7 000 1 000 - Autres services spécialisés 20 000 15 000 - - - Consultation prénatale - - - 1 000 - Soins obstétricaux d’urgence 6 000 6 000 5 000 Produits et consommables pour la contraception 1 000 1 000 1 000 1 000 200 Cancers gynécologiques Conformément au protocole de prise en charge défini par le comité chargé de son élaboration Tableau récapitulatif de la tarification de la gratuité des soins (en F CFA) : Source : Manuel de gestion de la gratuité des soins, MSP, août 2007 Taux de change : 1 euro = 655 FCFA La grille tarifaire en vigueur, reproduite dans le tableau suivant, a été adoptée en 2007.
  • Gratuité des soins au Niger : une option payante à consolider 13 une PoLitiQue dans l’aIr du teMps Un phénomène non isolé La politique de gratuité des soins mise en œuvre au Niger est loin de constituer un phénomène isolé. De nombreux Etats, en particulier en Afrique sub-saharienne, ont pris conscience au cours des dernières années de la nécessité de lever ou réduire les barrières financières qui limitent considé- rablement l’accès aux services de santé. Le tableau ci-dessous présente une liste de pays ayant récem- ment introduit des politiques d’exemption de paiement, totale ou partielle. Bénin Accès gratuit pour les femmes enceintes et enfants de moins de cinq ans - 2006 Gratuité des césariennes - 2009 Burkina Faso Subvention à 80% des coûts pour accouchements et césariennes – 2007 Burundi Accès gratuit pour les femmes enceintes et enfants de moins de cinq ans - 2006 Ghana Accès gratuit pour les femmes enceintes - 2005 / politique relancée en 2008 Accès gratuit pour les personnes âgées. Jamaïque Accès gratuit aux soins de santé primaires pour tous - 2008 Kenya Accouchements gratuits - 2007 modaLités d’exemPtion de Paiement dans QueLQues Pays dePuis 2006 Lesotho Accès gratuit pour tous aux soins santé de primaires - 2008 Liberia Accès gratuit pour tous aux soins de santé primaires - 2007 Malawi Accès gratuit aux soins essentiels élargi aux hôpitaux publics et confessionnels - 2009 Népal Accès gratuit pour tous aux soins de santé primaires - 2008 Sénégal Accouchements gratuits - 2006 Plan Sésame - accès gratuit pour les personnes âgées - 2006 Sierra Leone Introduction de l’accès gratuit aux soins pour femmes enceintes et enfants de moins de cinq ans - avril 2010 Soudan Accès gratuit pour les femmes enceintes et les enfants de moins de cinq ans - 2008 Zambie Accès gratuit aux soins de santé primaires pour tous en zones rurales (2006) Plus récemment, une quinzaine de pays ont saisi l’occasion du Sommet des Nations Unies sur les OMD (20-22 septembre 2010) pour renouveler ou prendre de nouveaux engagements 21 Une liste détaillée de tous les engagements est disponible à l’adresse suivante : http://www.un.org/sg/hf/global_strategy_commitments.pdf en faveur de l’accès gratuit aux soins de santé primaires : Bénin, Cambodge, Congo (Brazza), Haïti, Indonésie, Libéria, Malawi, Mali, Népal, Niger, Sierra Léone, Tanzanie, Yémen, Zimbabwe21.
  • Gratuité des soins au Niger : une option payante à consolider14 Les bonnes intentions des bailleurs de fonds Comme en témoignent les multiples engagements repro- duits ci-dessous, nombre d’institutions internationales et pays donateurs sont désormais favorables à une remise en cause des mesures de paiement direct et préconisent l’instauration de mécanismes alternatifs de financement plus équitables. Le dernier rapport annuel de l’OMS, consacré au financement des systèmes de santé, exprime très clairement ce consensus. Il appelle les Etats à réduire au maximum le recours aux paie- ments directs pour y substituer des modalités de financement plus solidaires, fondées sur le partage du risque maladie entre riches et pauvres, malades et bien-portants22. 22 http://www.who.int/whr/2010/en/index.html 23 http://apps.who.int/gb/wha/pdf_files/ 24 http://siteresources.worldbank.org/HEALTHNUTRITIONANDPOPULATION/Resources/281627-1154048816360/HNPStrategyFINALApril302007.pdf 25 UNICEF Policy Guidance Note, Removing user fees in the health sector in Low Income Countries, http://www.itg.be/itg/Uploads/Volksgezondheid/unicef/UNICEF_ Guidance_Note.pdf 26 http://ec.europa.eu/echo/policies/sectoral/health_en.htm 27 http://www.eu2007.pt/NR/rdonlyres/D449546C-BF42-4CB3-B566-407591845C43/0/071206jsapenlogos_formatado.pdf « Les systèmes de santé qui nécessitent des paiements directs au moment où les gens ont besoin de soins empêchent l’accès aux services à des millions de personnes et se traduisent par des difficultés financières, voire un appauvrissement pour des millions d’autres », OMS rapport sur la santé dans le monde 2010. Pour autant, malgré ces déclarations de bonnes intentions, nous constatons que sur le terrain, l’aide internationale est encore trop rarement disponible pour accompagner la mise en œuvre effective de ces politiques de réduction des barrières financières. Le cas du Niger n’échappe pas à la règle et doit pour le moment se contenter d’une assistance technique et financière très limitée (voir chapitre 5 en infra). [L’OMS] invite instamment les Etats membres à veiller à ce que les systèmes de financement de la santé évoluent de telle sorte qu’ils évitent les paiements directs importants au point de prestation et comportent une méthode de prépaiement des contri- butions financières pour les soins et services de santé, ainsi qu’un méca- nisme de répartition des risques dans la population pour éviter les dépenses de soins de santé catastrophiques et l’appauvrissement des individus ayant eu à se faire soigner », Résolution de l’OMS, 24 mai 201123 iLS ONT DiT « User fees for health care were put forward as a way to recover costs and discourage the excessive use of health services and the over-consumption of care. This did not happen. Instead, user fees punished the poor », Margaret Chan, Dg de l’OMS, mars 2009 « Upon client-country demand, the Bank stands ready to support countries that want to remove user fees from public facilities », Banque Mondiale, Stratégie Santé Nutrition et Population, § 105, avril 200724 « UNICEF is committed to supporting governments willing to remove user fees for services targeting children and pregnant women », UNiCEf, septembre 200925 « DG ECHO has decided – as a general rule – to position itself against user fees in DG ECHO funded humanitarian health care programmes », Commission européenne, Dg EChO, mai 200926 « Identify joint actions to strengthen district and national health systems, including […] the elimination of fees for basic health care », Stratégie conjointe UE-Afrique, décembre 200727
  • Gratuité des soins au Niger : une option payante à consolider 15 28 Réponse du gouvernement à la question écrite n°81961, 13ème législature, août 2010, http://questions.assemblee-nationale.fr/q13/13-81961QE.htm 29 http://www.theyworkforyou.com/wrans/?id=2010-12-21b.32347.h « Provide sustainable financing by enhan- cing domestic resources mobilization […] and by reducing out-of pocket payments through initiatives such as waiving of user fees for pregnant women and children under five », Union Africaine, juillet 2010 « We support our African partners’ commitment to ensure that by 2015 all children have access to basic health care (free wherever countries choose to pro- vide this) to reduce mortality among those most at risk from dying from preventable causes, particularly women and children », g8 – Sommet de gleneagles, juin 2005 « We reiterate our support to our African partners’ commitment to ensure that by 2015 all children have access to basic health care free wherever countries choose to provide this », g8 – Sommet de Toyako, juin 2008 « We warmly support building a global consensus on maternal, newborn and child health as a way to accelerate progress on the Millennium Development Goals for both maternal and child health, through (i) political and community leadership and engagement; (ii) a quality package of evidence-based interventions through effective health systems; (iii) the removal of barriers to access for all women and children, free at the point of use where countries chose to provide it; (iv) skilled health workers; (v) accountabi- lity for results », g8 – sommet l’Aquila, juin 2009 « La France a régulièrement soutenu les initiatives des pays en développe- ment qui souhaitent mettre en place des politiques de gratuité des soins pour les femmes enceintes et les enfants de moins de trois ans », fRANCE, août 201028 « DFID will provide technical and financial support to countries that wish to remove fees at the point of use of services and replace them with more equitable health financing systems », DfiD, ROYAUME-UNi, décembre 201129 © M ar tin C ou rc ie r
  • Gratuité des soins au Niger : une option payante à consolider16 Les effets de La Gratuité sur l’utIlIsatIOn des serVICes Une hausse spectaculaire de la demande de soins Le nouveau plan de développement sanitaire 2011-2015 (PDS) affirme que la politique de « gratuité » introduite au Niger en 2006 a permis « d’améliorer de façon significa- tive certains indicateurs sanitaires et d’obtenir des résultats importants  »30. Au niveau national, le taux de prévalence contraceptive a été multiplié par 4 entre 2005 et 2009. Le taux de césarienne, bien que toujours très faible, a été multiplié par 3 sur la même période. Le taux d’utilisation des soins curatifs chez les enfants de moins de cinq ans est passé de 59% en 2005 à 84% en 2009. Enfin, l’accès gratuit aux consultations prénatales a entraîné une hausse incontestable dans l’utilisation des services de santé. Les données sanitaires pour 2009 font état d’un taux de couverture de la consultation prénatale de 85% alors qu’il n’était que de 40% en 200531. D’autres analyses menées depuis l’introduction de la politique nationale de gratuité aboutissent aux mêmes conclusions et mettent en évidence une hausse spectaculaire de l’utilisation des services de santé. En 2009, une étude portant sur 15 dis- tricts sanitaires nigériens (soit 229 structures de santé) a permis de constater un triplement des consultations curatives chez les enfants de 2 à 4 ans suite à l’instauration des exemptions de paiement32. La Direction Régionale de Santé Publique (DRSP) de Niamey s’est également livrée dans un de ses districts à une analyse comparative entre l’avant et l’après gratuité. Cette évaluation souligne notamment que le niveau des consultations pour les enfants de 0 à 5 ans passe pour chaque CSI de quelques cen- taines de cas par trimestre avant la gratuité à plus d’un millier de cas suite à l’instauration des mesures d’exemption. Au niveau des consultations prénatales, la DRSP enregistre en fonction des CSI un doublement ou triplement du nombre de nouvelles femmes inscrites en CPN. Dans le district de Keita, où Médecins du Monde intervient depuis 2006, le suivi des taux d’utilisation des services de santé laisse également apparaître une hausse impressionnante du nombre de consultations effectuées au cours des quatre der- nières années. Sur l’ensemble des 16 CSI opérationnels dans le district, le nombre de consultations pour les enfants de moins de cinq ans s’élève à 102 958 en fin 2010 alors qu’il n’était que de 20 711 en 2006. Si l’augmentation du nombre de stuctures de santé (de 9 à 16 sur cette période) a contribué à cette hausse de fréquentation, elle n’en constitue pas la cause principale. Comme illustré dans les graphiques ci-dessous, le taux d’utilisa- tion des soins curatifs a enregistré une hausse continue depuis 2006 passant de 16% à près de 46% en 2010. Les indicateurs relatifs à l’utilisation des services de CPN sont également très encourageants puisque le taux de couverture dans le district est passé de près de 50% en 2006 à 88% en 2010. 30 Ministère de la Santé Publique, PDS 2011-2015, janvier 2011, p. 37 31 Les données du SNIS sont disponibles sur le site suivant : http://www.snis.cermes.net 32 Hélène BARROY, « The effect of fee removal for children under five on curative service utilization in Niger », LSHTM 2009, http://www.lshtm.ac.uk/library/MSc PHDC/2008- 09/490550.pdf 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 201020092008200720062005 Evolution du taux d’utilisation des soins curatifs de 2005 à 2010, DS Kéita 16 % 16 % 30,54 % 36 % 45,02 % 46 % Politique de gratuité des soins
  • Gratuité des soins au Niger : une option payante à consolider 17 0 50 % 80 % 100 % 201020092008200720062005 10 % 20 % 30 % 40 % 60 % 90 % 70 % 0 50 % 80 % 100 % 10 % 20 % 30 % 40 % 60 % 90 % 70 % 80 % 10 % 20 % 30 % 40 % 60 % 90 % 70 % 50 % 100 % 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Précocité de la prise en charge et réponse adéquate aux principales causes de mortalité L’augmentation du recours aux soins par les moins de 5 ans, induite par la politique d’exemption de paiement, a concerné surtout les principales causes de mortalité infantile comme le paludisme, les diarrhées ou encore les pneumonies. Une analyse comparative des données SNIS avant et après l’instauration de cette politique a mis en évidence les conclu- sions suivantes : • Les cas présomptifs de paludisme sont passés de 448 990 en 2006 à 1 507 170 en 2009 soit une multiplication par 3 ; • Les cas de diarrhées sont passés de 167 273 en 2006 à 730 350, soit une multiplication par 4 ; • Les cas de pneumonies sont passés de 217 228 en 2006 à 656 983 en 2009, soit une multiplication par 3. Ces résultats montrent que la politique de « gratuité », en favorisant l’accès aux soins des enfants de moins de 5 ans, a permis d’augmenter de manière très nette la prise en charge des principales pathologies à l’origine de la mortalité infantile. Par ailleurs, au cours d’une enquête menée en 2009 dans deux districts sanitaires du Niger (Keita et Abalak), les agents de santé interrogés font le constat d’une augmentation très claire de l’utili- sation des services de santé ainsi qu’un recours plus précoce aux soins suite à l’introduction de la politique de gratuité33. Les femmes qui n’ont plus à payer de forfait pour accéder au centre de santé, hésitent beaucoup moins à venir consulter pour elles-mêmes ou leurs enfants dès l’apparition des premiers symptômes de la maladie. Cette perception se trouve confirmée par l’analyse des données statistiques collectées au niveau des formations sani- taires. Ainsi à l’échelle du pays, la fréquence des cas de paludisme grave par rapport au nombre total de cas est passée de 9 % à 6 % entre 2006 et 2009, comme le montre le tableau ci-dessous. 0 300 000 600 000 900 000 1 200 000 1 500 000 20092008200720062005 33 Ridde V, et al. User fees abolition policy in Niger: Comparing the under five years exemption implementation in two districts. Health Policy (2010), doi:10.1016/j. healthpol.2010.09.017 Evolution du taux de couverture CPN1, de 2005 à 2010, DS Kéita 43 % 48 % 61 % 65 % 90 % 88 % Evolution des cas de paludisme de 2005 à 2009, Niger (Source : SNIS) 388 267 36 424 415 191 900 883 1 476 878 1 423 533 33 799 52 370 97 050 83 637 0 % 1 % 2 % 3 % 4 % 5 % 6 % 7 % 8 % 9 % 10 % Paludisme simple Paludisme grave % de paludisme grave Politique de gratuité des soins pour les < 5 ans 9 % 8 % 6 % 7 % 6 %
  • Gratuité des soins au Niger : une option payante à consolider18 L’ensemble des données ci-dessus permet d’affirmer que les mesures d’exemption de paiement constituent au Niger un outil adapté pour répondre à l’objectif de réduction de la mor- talité materno-infantile. Au cours des quatre dernières années, ces exemptions ont fait la démonstration de leur efficacité en termes d’amélioration de l’accès aux soins de base. Bien que de nombreuses difficultés persistent dans la mise en œuvre, le nombre de consultations des populations cibles n’a cessé d’augmenter jusqu’à ce jour, démontrant une véritable adhésion de la population nigérienne à cette politique de gratuité. L’enquête de satisfaction des besoins auprès des bénéficiaires des prestations et soins de santé, publiée en 2009 par le Ministère de la Santé Publique du Niger, souligne que la large majorité des répondants « trouvent l’initiative de gratuité des soins salutaire »34. L’étude menée sous la direction de V. Ridde la même année dans les districts d’Abalak et Keita fait ressortir les mêmes représen- tations : « l’ensemble des acteurs trouve que l’abolition est une action noble et salutaire. Elle est très bien perçue, puisqu’elle s’adresse à une frange fragile de la population. L’abolition sou- lage les familles pauvres. La population n’hésite plus à venir »35. Ainsi, près de quatre ans après son lancement officiel36, on ne constate pas de phénomène d’essoufflement vis-à-vis de la politique nationale de gratuité des soins. Elle est aujourd’hui encore majoritairement perçue par la population comme un acquis social réel qui a permis de rendre plus équitable l’accès aux services de santé de base. Pour autant, malgré la satisfaction des usagers et les résultats encourageants enregistrés jusqu’à maintenant, la pérennité des exemptions de paiement est encore loin d’être assurée. La persistance de dysfonctionnements majeurs dans la gestion et le financement de la politique de gratuité déstabilise fortement les structures sanitaires et pourrait à terme aboutir à une remise en cause pure et simple de la gratuité des soins. Il est désor- mais urgent que le gouvernement du Niger, avec le soutien de ses partenaires techniques et financiers, apporte des réponses concrètes et ambitieuses aux blocages clairement identifiés. 34 Ministère de la Santé Publique, « Enquête de satisfaction des besoins auprès des bénéficiaires des prestations et soins de santé », 2009, p.62 35 Ridde V, et al. User fees abolition policy in Niger: Comparing the under five years exemption implementation in two districts. Health Policy (2010), doi:10.1016/j. healthpol.2010.09.017 36 La politique nationale de gratuité des soins a été lancée officiellement le 1er août 2007 à Zinder. L’examen des cas de pneumonie fait apparaître la même tendance. La fréquence des pneumonies graves par rapport au nombre total de pneumonies enregistre une diminution qui s’explique par un recours beaucoup plus rapide aux services de santé. Alors que le pourcentage de pneumonies graves s’élevait à 14 % en 2005, il ne serait plus que de 10% en 2009. 0 100 000 200 000 300 000 400 000 500 000 600 000 20092008200720062005 Evolution des cas de pneumonies de 2005 à 2009, Niger (Source : SNIS) 141 039 19 725 192 557 351 256 486 614 596 786 24 471 36 606 53 896 60 197 Pneumonie Pneumonie grave % de pneumonie grave Politique de gratuité des soins pour les < 5 ans 14 % 13 % 10 % 11 % 10 % 0 % 2 % 4 % 6 % 8 % 10 % 12 % 14 %
  • Gratuité des soins au Niger : une option payante à consolider 19 une PoLitiQue auJOurd’HuI FraGIlIsÉe Des retards importants dans le remboursement des factures La principale faiblesse dont souffre la mise en œuvre de la gratuité est l’accumulation des retards dans le remboursement des structures de santé appliquant les mesures d’exemption. Si en théorie, le paiement des factures par le Ministère des Finances doit se faire dans un délai d’un mois, la réalité est très différente. Les difficultés de gestion administrative mais aussi et surtout de trésorerie au niveau du budget de l’Etat nigérien rendent non seulement impossible le respect de ce délai mais entraîne au contraire des retards de paiement qui, pour certains districts sanitaires, se comptent désormais en années. Sur l’ensemble de la période 2006-2010, l’Etat n’a pu rem- bourser que 49 % des factures transmises par l’ensemble des districts sanitaires et structures nationales du pays. A la fin de l’année 2010, le cumul des arriérés de rembour- sement s’élevait à plus de 11 milliards de francs CFA (soit 18,5 millions d’euros). 37 75% des usagers des centres de santé intégrés et cases de santé à travers le pays sont des enfants de moins cinq ans. 38 En 2009, 6 nouveaux Centre de Santé Intégrés ont été créés dans le district de Keita : Hiro, Sakole, Labanda, Wadeye, Garado Nord et Goram. Montant total des factures reçues Montant total des factures remboursées Montant total à recouvrer % de remboursement 22 059 930 450 10 816 382 350 11 243 548 100 49 % Etat de situation des factures de la gratuité des soins au 31/12/2010 Source : adapté de données de la Cellule gratuité, Ministère de la Santé Publique Par ailleurs, si les taux de remboursement étaient globa- lement acceptables sur la période 2007-2008, on constate en revanche un cumul des arriérés qui s’accentue de manière importante au cours des deux dernières années. Ainsi, jusqu’à la fin de décembre 2010, aucune facture émise en 2010 n’avait fait l’objet de remboursement ! Dans le district sanitaire de Keita, où Médecins du Monde est présent, le taux de remboursement entre avril 2007 et octobre 2010 est de 32%. Si le district a pu se faire rembourser 9 mois sur 12 sur la période 2007/2008, la situation s’est en revanche beaucoup dégradée depuis 2009. Comme le montre le tableau ci-dessous, aucun remboursement n’a plus été versé sur le compte bancaire du district depuis avril 2009, ce qui signifie un cumul d’arriérés de plus de 18 mois. Au total, les 16 centres de santé intégrés du district comptabilisent à leur crédit près de 212 millions de FCFA d’arriérés de paiement. Si la plupart des formations sanitaires ont pu jusqu’à main- tenant faire face à cette situation en puisant largement dans leur trésorerie, on assiste cependant à une décapitalisation progressive des structures de santé qui ne pourront maintenir cet effort encore bien longtemps. Il importe ici de souligner que le recouvrement des coûts auprès des usagers non exemptés n’est pas en mesure de compenser de près ou de loin les dépenses engagées afin d’assurer la four- niture des soins gratuits pour les populations bénéficiaires37. Sur le district de Keita, 9 CSI sur 16 disposaient au 30 novembre 2010 d’un solde bancaire inférieur à 2 millions de FCFA (3000 euros) dont 5 ne dépassaient pas 500 000 FCFA (762 euros). Il faut noter par ailleurs que ces retards de remboursements ont un impact particulièrement dramatique sur les structures de santé nouvellement créées, celles-ci ne pouvant s’appuyer sur une trésorerie constituée antérieurement à la politique de gratuité. C’est notamment le cas de l’hôpital de district de Keita qui en novembre 2010 ne disposait plus que d’un solde de 250 000 FCFA (381 euros) !38
  • Gratuité des soins au Niger : une option payante à consolider20 Remboursement des factures, 2007 – 2010, District de Keita (par mois) Il est indéniable que le circuit de remboursement des factures est aujourd’hui en panne et prive la plupart des formations sanitaires de ressources financières indispensables à leur bon fonctionnement. Les conséquences se ressentent tout d’abord au niveau de l’approvisionnement en médicaments essentiels. Avec la dimi- nution de leurs réserves financières, de nombreux comités de gestion (COGES) sont obligés de réduire leurs achats de médicaments, entraînant de fait une diminution de la qualité des soins. Selon le LASDEL, on constate un recours relative- ment fréquent à la technique des doubles ordonnances : l’une pour les médicaments élémentaires encore disponibles dans la pharmacie du CSI et l’autre avec des médicaments plus chers que l’usager devra aller acheter lui-même dans une pharma- cie39. D’autres COGES réussissent malgré tout à maintenir leur niveau de commandes de médicaments en s’endettant auprès des pharmacies populaires. De manière générale, face à l’absence de remboursement des factures, on observe malheureusement un retour de plus en plus fréquent au paiement des soins par les bénéficiaires de la gratuité. Certains CSI sont contraints de contourner d’une manière ou d’une autre la politique nationale pour pallier le manque de ressources financières. Si aucune solution concrète n’est proposée rapidement, il est fort probable que ces pratiques de réintroduction du paiement direct ne s’étendent progressive- ment et finissent par provoquer l’effondrement du système de gratuité pourtant bénéfique pour les populations cibles. 39 LASDEL, « Pour une réflexion sur la gratuité des soins au Niger », Mars 2010, http://www.usi.umontreal.ca/bulletin/2010/avril/policy_brief_gratuite_niger_2.pdf 40 Témoignage recueilli au cours du forum radiophonique organisé par l’association Alternative Espaces Citoyens en mars 2011. 2007 2008 2009 2010 Factures envoyées Factures remboursées Factures envoyées Factures remboursées Factures envoyées Factures remboursées Factures envoyées Factures remboursées Janvier - - 6 001 200 5 999 191 8 725 800 8 725 800 8 621 850 0 Février - - 5 857 200 5 853 150 6 981 900 6 981 900 7 610 250 0 Mars - - 5 748 500 5 744 450 6 903 700 6 903 700 8 509 100 0 Avril 2 028 100 0 5 800 900 5 796 850 6 139 050 0 8 023 650 0 Mai 1 509 500 0 6 684 300 0 5 303 050 0 8 013 400 0 Juin 1 335 350 0 5 997 900 5 997 900 5 912 600 0 6 356 850 0 Juillet 2 850 000 2 830 000 5 774 000 5 774 000 5 846 900 0 6 876 300 0 Août 5 434 700 5 419 188 9 391 300 9 391 300 7 232 650 0 13 418 250 0 Septembre 10 146 600 10 146 600 13 877 400 13 877 400 9 931 350 0 18 649 550 0 Octobre 9 117 700 9 117 700 16 744 500 16 744 500 10 385 100 0 22 053 350  - Novembre 5 712 200 5 712 200 10 397 400 0 11 476 000 0 - - Décembre 5 418 300 5 418 300 7 229 200 0 12 060 800 0 - - Total 43 552 450 38 643 988 99 503 800 75 178 741 96 898 900 22 611 400 108 133 050 0 Dans le CSI de Koira Tegui à la périphérie de Niamey on n’a que des nivaquines et des paracétamols. Si votre enfant tombe malade et qu’il nécessite plus que ça, vous devez payer 200 FCFA pour que l’infirmier lui fasse une piqure », Amina, une jeune femme vivant dans le quartier40
  • Gratuité des soins au Niger : une option payante à consolider 21 Les principales causes du dysfonctionnement LE MANQUE DE fiNANCEMENT La politique nationale de gratuité au Niger intervient dans un contexte de croissance démographique insuffisamment maîtrisée entraînant entre autres une forte augmentation de la population cible de cette politique, en particulier les enfants de 0 à 5 ans. A cette situation qui induit une hausse sans cesse croissante de la fréquentation des centres de santé, s’ajoute le besoin accru en médicaments ainsi qu’en ressources humaines disponibles, qualifiées et motivées, pour assumer efficacement les prestations demandées. Tout cela constitue les composantes d’un coût qui exige des prévisions budgétaires proportionnellement croissantes. Malheureusement tel n’est pas le cas au Niger. Avec un budget initialement évalué par le gouvernement du Niger à environ 5 milliards de FCFA, le succès de cette politique a entraîné au fil des ans une révision à la hausse du montant nécessaire au financement de la politique nationale de gratuité. En 2011, les estimations officielles sont de l’ordre de 9,8 mil- liards de FCFA41. La principale raison du blocage actuel réside dans un déficit chronique de financement. Depuis 2008, les projets de Loi de Finances successifs ont inscrit un montant d’environ 4 milliards de FCFA consacrés à la gratuité de soins42. Ce budget est largement insuffisant puisqu’il correspond à moins de 50% des besoins de financement actuels. Evolution en pourcentage de la part du budget MSP dans le budget de l’Etat de 2003 à 2010, Niger 0 2 % 4 % 6 % 8 % 10 % 20102009200820072006200520042003 41 Cf. projet de budget 2011 du Ministère de la Santé Publique 42 Cf. tableau p. 24 8,77 % 6,02 % 5,96 % 6,96 % 9,54 % 9,79 % 9,63 % 7,85 % © M dM Ce manque de moyens reflète de manière générale l’insuffi- sance des ressources affectées au secteur de la santé. Malgré une augmentation du budget général depuis 2005, on constate que la part budgétaire consacrée au secteur santé est en nette diminution depuis 2008, ainsi que l’atteste le graphique suivant.
  • Gratuité des soins au Niger : une option payante à consolider22 43 Conformément à son Cadre de Dépenses à Moyen Termes (CDMT), le Ministère de la Santé Publique demandait l’affectation de 103 milliards de FCFA. 44 En avril 2001, les chefs d’État et de gouvernement africains se sont réunis à Abuja au Nigéria où ils ont pris un engagement financier en vue de la réalisation des Objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) en annonçant d’allouer au moins 15% de leurs budgets nationaux au secteur de la santé. Cet engagement a été réaffirmé en 2006 lors d’un sommet spécial sur le VIH/SIDA, la tuberculose et le paludisme et plus récemment en 2010 lors de la quinzième session ordinaire de la Conférence de l’Union Africaine à Kampala (Ouganda). 45 La DOS est elle-même placée sous la tutelle de la Direction Générale de la Santé Publique (DGSP). 46 Ex : CNEDD, HCME, ARMP sous tutelle directe de la Primature ; CISL/IST/VIH ; HASA sous tutelle de la Présidence de la République En 2011, seuls 61 milliards de FCFA (93 millions d’euros) sont affectés à la santé dans le cadre de la Loi de finances, soit 6,14 % du budget global de l’Etat43 : ce qui constitue un recul par rapport à l’année 2010 où le secteur santé a bénéficié d’environ 7,85 % du budget. On est encore loin de l’objectif de 15 % auquel le gouvernement du Niger a souscrit à l’instar des pays membres de l’Union Africaine à Abuja en 200144. Il faut aussi noter qu’en plus de cette faible allocation budgé- taire dont est l’objet le secteur de la santé au Niger, la question de l’exécution vient compliquer les choses : depuis 2003 le budget prévu n’a guère été exécuté à plus de 75 % (60 à 65 % en moyenne). La ligne budgétaire « gratuité » est confrontée aux mêmes difficultés de décaissement. Si chaque année, le MEF libère 100 % des crédits dus à la gratuité, il n’en demeure pas moins que le paiement effectif des factures par le Trésor souffre quant à lui de blocages récurrents. En tout état de cause, une réaffectation budgétaire privilégiant le secteur de la santé est plus que nécessaire et permettrait de dégager des ressources supplémentaires indispensables pour financer la gratuité des soins. Garantir la pérennité d’une telle politique au Niger suppose également de développer dans les années à venir des mécanismes de financements innovants (taxation sur les ressources minières, sur les compagnies de téléphonie mobile, etc.) qui permettront de dégager des moyens additionnels à investir dans la santé en général et dans la gratuité en particulier. Il y va de la survie de beaucoup de Nigériens dont le revenu déjà faible est fortement grevé par les dépenses de santé. Plus de 42 % des dépenses globales de santé au Niger sont couverts par les usagers eux-mêmes, largement au-dessus des normes de l’OMS qui recommandent que les paiements directs (out-of- pockets payments) ne dépassent pas 15 à 20 %. UNE gESTiON DE LA gRATUiTé à RENfORCER Dans le cadre de la gestion de la gratuité, l’Etat nigérien à tra- vers le MSP a mis en place une Cellule « gratuité des soins ». Elle représente l’organe institutionnel de gestion de la gratuité et est placée sous la tutelle de la Direction de l’Organisation des Soins (DOS)45. Cet ancrage institutionnel soulève des question- nements sur le niveau de volonté politique ou d’engagement de l’Etat nigérien quand on sait que d’ordinaire les politiques bénéficiant d’un sérieux engagement de l’Etat se traduisent par des positionnements institutionnels qui les placent directement sous le contrôle du Chef de l’Etat ou du Premier Ministre46. La gestion de la gratuité des soins centralisée de manière quasi- exclusive au niveau de Niamey pose également problème et se traduit par une faible participation du niveau régional en dépit du rôle de contrôle des factures dévolu aux points focaux « gra- tuité » des Directions Régionales de la Santé Publique (DRSP). Ce travail de contrôle non assumé effectivement par les DRSP s’accumule à Niamey et alourdit le système. On note aussi un certain découragement du niveau périphérique qui se voit mobi- lisé pour traiter et envoyer les factures qui sont accumulées au niveau de Niamey sans être remboursées. Ce même motif est invoqué pour justifier le retard constaté dans la remontée des fac- tures des districts vers le niveau central. A la date de février 2011, la Cellule gratuité n’avait reçu que 54 % des factures de 2010. 0 20 % 40 % 60 % 80 % CU N Zin der Till abé ri Tah oua Ma rad i Do ssoDif fa Ag ade z Source : adapté de données de la Cellule gratuité, Ministère de la Santé Publique Taux de complétude des factures gratuité des soins au niveau des régions du 1er janvier au 31 octobre 2010 50,55 % 43 % 60 % 57% 49,38 % 65,63 % 50,56 % 80 %
  • Gratuité des soins au Niger : une option payante à consolider 23 Ces dysfonctionnements tendent tout de même à être surmon- tés grâce à des efforts conjugués de l’Etat et de ses partenaires. On observe notamment un renforcement des capacités des agents, tant du niveau central que du niveau régional et même périphérique, à travers : la mise en place d’un progiciel pour une meilleure gestion des factures ; la formations des agents à l’utilisation dudit outil ; un début de déconcentration de la ges- tion par la nomination et responsabilisation des points focaux gratuité au niveau des DRSP. Aussi, un Comité de pilotage composé des représentants de l’Etat et des partenaires a été mis en place en mai 2010 pour suivre l’évolution et la gestion de la politique de gratuité. Mais sa fonctionnalité est à renforcer puisqu’il ne se réunit encore que trop rarement. Enfin, des difficultés demeurent concernant le calcul des remboursements forfaitaires octroyés aux structures de santé. L’introduction de la politique d’exemption n’ayant pas fait l’objet, en amont, d’une analyse détaillée du coût de la gratuité, des interrogations persistent quant à la pertinence des tarifs de remboursement en vigueur. La réalisation d’une telle étude serait donc très utile afin d’actualiser les forfaits en les ajustant du mieux possible aux coûts réels engagés par les formations sanitaires pour l’application de la politique de gratuité. Un autre point de blocage auquel le gouvernement et ses partenaires doivent impérativement répondre, concerne la prise en compte des dons en nature de certains partenaires (donation de médicaments, kits césarienne, etc.) qui aujourd’hui ne font pas l’objet de déduction dans le cadre des forfaits de remboursement. Une aide internationale insuffisamment mobilisée Alors que les dernières projections financières évaluent à 9,8 Milliards FCFA annuels le montant nécessaire pour assurer une mise en œuvre effective de la politique nationale de gratuité, le gouvernement du Niger n’a pas été en mesure jusqu’en 2010 de mobiliser plus de 4,2 milliards de FCFA par an. Il faut souligner par ailleurs que la perspective d’intégrer les accouchements dans la liste des actes couverts par la gra- tuité47 exigera des efforts financiers supplémentaires. La Loi de finances 2011 semble avoir anticipé ces besoins en prévoyant de doubler les financements alloués à la gratuité, soit un budget de 8 Milliards FCFA. S’il s’agit là d’un effort très significatif de la part de l’Etat qu’il convient de saluer, il est toutefois probable que le gouvernement rencontre, à l’instar des années passées, de grandes difficultés à décaisser la totalité de ce budget. Dans ce contexte, il n’est pas réaliste de compter uniquement sur les ressources propres du Niger pour mettre en œuvre la politique nationale d’exemption de paiement. Tout en encoura- geant à moyen et long terme le développement de ressources fiscales supplémentaires pour financer l’accès aux services sociaux de base, un soutien technique et financier durable de la part des bailleurs internationaux est aujourd’hui urgent et indispensable pour sortir la politique de gratuité de l’impasse dans laquelle elle se trouve actuellement. Malheureusement, la mobilisation des bailleurs pour contribuer au financement de la gratuité est aujourd’hui très limitée. Si certains bailleurs ont accepté de contribuer à travers l’octroi de donations en nature (approvisionnement des structures de santé en médicaments, consommables, kits césarienne, etc.), le niveau d’aide budgétaire reste pour sa part très faible et ne permet pas de compenser les difficultés de trésorerie du gouver- nement nigérien. Depuis l’introduction de la politique de gratuité en 2006, seule la France, à travers l’Agence Française de déve- loppement, a accepté d’apporter une aide budgétaire affectée au financement de la gratuité des soins. Comme le montre le tableau ci-dessous, sur les 19,2 milliards de FCFA alloués au titre de la gratuité des soins entre 2006 et 2010, un peu plus de 3 milliards (15 %) ont été mobilisés via l’aide budgétaire fran- çaise. Malheureusement, face aux difficultés rencontrées dans la mise en œuvre de la politique au cours des trois dernières années, la France a fait le choix de ne pas reconduire en 2011 cette aide budgétaire dédiée à la gratuité des soins. 47 Ministère de la Santé Publique, Plan de Développement Sanitaire (PDS) 2011 -2015, janvier 2011, p.68 © Is ab el le e sh ra gh i
  • Gratuité des soins au Niger : une option payante à consolider24 Ainsi, l’appui de la communauté internationale en faveur des exemptions de paiement pour les soins est aujourd’hui beau- coup trop modeste. On peut regretter que le Niger ne puisse pas profiter d’un appui similaire à celui dont certains pays comme le Ghana, le Rwanda ou plus récemment la Sierra Leone ont pu bénéficier. Après plus d’un an de transition assurée par l’armée nigé- rienne48, le retour en mars 2011 à un régime démocratique doit s’accompagner d’un renforcement de l’aide internationale. La communauté des bailleurs devrait appuyer concrètement le nouveau gouvernement démocratiquement élu à assurer une mise en œuvre effective de ce qui constitue un pilier majeur du socle national. De ce point de vue, il nous paraît fondamental qu’une partie des montants promis par les pays du G8 dans le cadre de l’initiative de Muskoka sur la santé materno-infantile puisse être utilisée pour appuyer concrètement l’Etat du Niger à asseoir dans la durée sa politique nationale d’exemption de paiement des soins49. Cette gratuité ciblée sur les femmes enceintes et les enfants de moins de cinq ans constitue une modalité d’intervention pertinente et adaptée à la réalisation des OMD 4 et 5. La situation actuelle n’incite pourtant pas à l’optimisme dans la mesure où le seul bailleur qui jusque- là accompagnait le finan- cement direct de la gratuité (AFD) a fait le choix d’interrompre son aide en 2011. La plupart des pays donateurs et bailleurs multilatéraux présents au Niger rechignent encore à s’engager véritablement dans un soutien financier à la gratuité, et cela malgré le caractère vital qu’elle présente dans le pays. Les dif- ficultés de mise en œuvre de la politique de gratuité (remontée tardive de factures, retard dans la réalisation d’un audit sur la gratuité, erreurs dans le traitement des factures, lourdeur admi- nistrative, etc.) sont de vrais problèmes qu’il ne faut en aucun cas minimiser mais qui ne doivent pas pour autant servir de justification au non-engagement des bailleurs internationaux. Il y va de la survie de beaucoup de Nigériens. Une volonté politique nationale à réaffirmer Le nécessaire soutien des bailleurs internationaux ne signifie en aucun cas qu’il faille dédouaner le gouvernement du Niger de sa propre responsabilité en tant que seul et unique garant du droit à la santé. Il ne saurait y avoir d’investissement plus prononcé des partenaires du Niger en faveur de la gratuité des soins sans une affirmation plus claire par l’Etat de sa volonté politique d’en faire une réelle priorité. Ceci suppose un effort de fédération de ses partenaires autour de cet objectif. Cela est d’autant plus envisageable que les partenaires sont enclins à s’aligner sur les choix politiques de l’Etat conformément au principe de l’Alignement de la Déclaration de Paris relatif à l’efficacité de l’aide. La récente signature d’un Compact50 entre le gouvernement du Niger et les partenaires techniques et financiers du secteur de la santé constitue une preuve de 48 Suite au coup d’Etat du 17 février 2010. 49 En juin 2010 au Canada, les pays membres du G8 ont promis de mobiliser 5 milliards de dollars supplémentaires sur 5 ans pour la santé des mères et des enfants. La France a pris pour sa part l’engagement de consacrer 500 millions d’euros supplémentaires pour la santé maternelle et infantile au cours des 5 années à venir. 50 Le compact est un pacte national entre un gouvernement et ses PTF qui vont s’aligner autour d’un plan unique de développement du secteur de la santé en l’occurrence les plans nationaux de développement sanitaire. Le compact conformément à la déclaration de Paris vise l’union des contributions des partenaires et des gouvernements nationaux pour accroitre les ressources en vue de la mise en œuvre effective et efficiente des plans nationaux de développement sanitaire. Tableau des sources de financement de la politique de « gratuité », 2006-2010 (en milliards de FCFA) 2006 2007 2008 2009 2010 Total Loi des Finances (État) 0,704 3 4 4,182 4,269 16,155 AFD (aide) budgétaire 1, 050 0,984 0 0,984 0 3,017 - UNICEF - UNFPA - FM - ONG ( Help, MDM, MSF B et Suisse Save the Children…) Aide non budgétaire (en nature : médicaments, consommables, matériels techniques, et supports de gestion) Source : adapté de la Cellule gratuité, MSP
  • Gratuité des soins au Niger : une option payante à consolider 25 cette possibilité qu’a l’Etat de fédérer ses partenaires autour de ses priorités. Pour ce qui est de la gratuité, il s’agit autant de convaincre les partenaires de la nécessité d’un soutien à la gratuité que de leur apporter les gages d’une valorisation de leurs apports dans les conditions de transparence requises. Les nouvelles autorités du Niger se doivent de prendre toutes les dispositions nécessaires pour garantir un fonctionnement pérenne de la politique de gratuité en affichant clairement leur engagement pour obtenir celui des partenaires techniques et financiers. Enfin, il nous semble également important de rappeler que si l’évolution du contexte sécuritaire dans la zone sahélienne conduit à ce que des moyens soient alloués à la lutte « contre le terrorisme », cet agenda sécuritaire ne devrait en aucun cas se faire au détriment des efforts à investir dans les secteurs sociaux et le développement humain. Principe que les bailleurs de fonds internationaux devraient également respecter en se gardant de faire de la lutte contre le terrorisme une conditionnalité de leur aide financière.
  • Gratuité des soins au Niger : une option payante à consolider26 recommandations les partenaires techniques et financiers doivent : • Accompagner l’effort du gouvernement nigérien à travers la mobilisation de financements pérennes dédiés à la politique nationale de gratuité ; • Sur la période 2011-2015, utiliser une partie des fonds promis dans le cadre de l’initiative de Muskoka et de la Stratégie globale pour la santé des mères et des enfants pour financer les exemptions de paiement au profit des femmes enceintes et des enfants de moins de cinq ans au Niger ; • Apporter un appui technique au Ministère de la Santé publique afin de trouver des solutions concrètes aux difficultés rencontrées dans la gestion quotidienne de la politique de gratuité. Si la politique d’exemption de paiement a permis d’améliorer de manière significative l’accès aux soins de santé primaires, elle est aujourd’hui confrontée à de graves difficultés liées au manque de financement et aux retards de remboursement dont souffrent les formations sanitaires. La pérennisation d’une telle politique, dont la pertinence n’est pas à remettre en cause, exige la mise en œuvre au plus vite d’un « plan de sauvetage » s’appuyant sur les recommandations suivantes : Le gouvernement du Niger doit : • Mobiliser une enveloppe de 11 milliards de FCFA afin de rembourser au plus vite les structures de santé pour les frais de mise en œuvre de la gratuité engagés sur la période 2006-2010 ; • Consacrer un budget annuel d’au moins 10 milliards de FCFA destiné à financer la politique d’exemption de paiement pour les femmes enceintes et les enfants de moins de cinq ans et veiller à adapter ce budget au fil des ans en fonction de l’évolution des besoins ; • Augmenter de manière significative la part des dépenses publiques allouées à la santé en vue d’atteindre l’objectif de 15% du budget national (conformément à l’engagement d’Abuja) ; • Diversifier les sources de revenus à travers la mise en place de mécanismes de financement innovants comme l’instauration d’une taxe spécifique sur les industries extractives ou les compagnies de téléphonie mobile ; • Réaliser au plus vite l’audit externe sur la politique de gratuité afin d’identifier les points faibles et points forts de la mise en œuvre ; • Procéder à une étude des coûts détaillée de la politique de gratuité et ajuster en conséquence les forfaits de remboursement ; • Valoriser les dons en médicaments dans le cadre du remboursement des factures de la gratuité ; • Dès 2011, élargir la politique de gratuité à tous les accouchements ainsi qu’à la prise en charge des références- évacuations et adapter son budget « gratuité » en conséquence. © Is ab el le e sh ra gh i
  • Gratuité des soins au Niger : une option payante à consolider28 anneXes ANNExE 1 Fiche récapitulative de la gratuité au niveau du District
  • Gratuité des soins au Niger : une option payante à consolider 29 ANNExE 2 Modèle de facture pour remboursement des prestations de la gratuité
  • Gratuité des soins au Niger : une option payante à consolider30 ANNExE 3 Exemplaire de reçu de paiement ANNExE 4 Initiative de Muskoka sur la santé materno-infantile, Sommet du G8, juin 2010 Extrait de la déclaration du G8 « Reprise et Renaissance » : « 9. Les membres du G8 apportent déjà une contribution de plus de 4,1 milliards de dollars par année sous forme d’aide au développement à l’appui de la santé des mères, des nouveau-nés et des enfants de moins de cinq ans. Aujourd’hui, nous, les dirigeants du G8, avec la collaboration d’autres gouvernements, de plusieurs fondations et d’autres entités qui s’attachent à promouvoir la santé maternelle et infantile à l’échelon international[1], appuyons et lançons l’Initiative de Muskoka, à savoir une approche globale et intégrée visant à accélérer le progrès vers la réalisation des quatrième et cinquième OMD, qui réduira considérablement le nombre de décès de mères, de nouveau-nés et d’enfants de moins de cinq ans dans les pays en développement. La portée de l’Initiative de Muskoka est énoncée à l’annexe I. Notre engagement collectif aidera au renforcement des systèmes de santé nationaux pris en charge par les pays eux-mêmes dans les pays en développement, de façon à permettre des interventions cruciales tout au long du continuum des soins, c.-à-d. avant et pendant la grossesse, à l’accouchement, auprès des nourrissons et pendant la prime enfance. 10. À cette fin, le G8 s’engage à mobiliser à compter d’aujourd’hui un financement additionnel de 5 milliards de dollars devant être déboursé au cours des cinq prochaines années[2]. Le soutien du G8 joue un rôle catalyseur. Nous prenons nos engagements avec pour objectif de susciter une action collective élargie par des donateurs bilatéraux et multilatéraux, des pays en développement et d’autres intéressés, afin d’accélérer les progrès vers la réalisation des quatrième et cinquième OMD. En conséquence, nous saluons les décisions d’autres gouvernements et fondations d’adhérer à l’Initiative de Muskoka. Les gouvernements de l’Espagne, de la Nouvelle-Zélande, de la Norvège, des Pays-Bas et de la République de Corée, sous réserve de leurs processus budgétaires respectifs, la Fondation Bill et Melinda Gates ainsi que la Fondation des Nations Unies s’engagent dès à présent, ou se sont engagés récemment, à apporter une contribution financière additionnelle de 2,3 milliards de dollars, qui seront déboursés pendant la même période. 11. Nous avons la certitude que dans la période 2010-2015, sous réserve de nos processus budgétaires respectifs, l’Initiative de Muskoka mobilisera une somme bien supérieure à 10 milliards de dollars. »
  • Gratuité des soins au Niger : une option payante à consolider 31 LiSTE DES ABRéviATiONS ET ACRONYMES CHR Centre Hospitalier Régional COGES Comité de Gestion CPON Consultation Postnatale CPN Consultation Prénatale CS Case de santé CSI Centre de santé intégré DOS Direction de l’Organisation des Soins DRSP Direction Régionale de la Santé Publique HD Hôpital de district MEF Ministère de l’Economie et des Finances MSP Ministère de la Santé Publique OMD Objectif du Millénaire pour le Développement OMS Organisation Mondiale de la Santé PDS Plan de Développement Sanitaire PMA Paquet Minimum d’Activités PNUD Programme des Nations Unies pour le Développement PTF Partenaires Techniques et Financiers SNIS Système National d’Informations Sanitaires UNICEF Fonds des Nations unies pour l’Enfance
  • © M ar tin C ou rc ie r C on ce pt io n gr ap hi qu e : I sa be lle M ar tij a- O ch oa
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En 2005, le Niger a fait le choix de s’attaquer concrètement aux barrières financières de l’accès aux soins en introduisant des mesures d’exemption de paiement au profit de certaines catégories de populations. Initialement limitée aux césariennes, cette politique dite de « gratuité » a été rapidement étendue aux produits contraceptifs, aux consultations prénatales ainsi qu’à la prise en charge des enfants de moins de cinq ans.
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  • juillet 2011 Gratuité des soins au niGer : une OptIOn payante à COnsOlIder
  • Gratuité des soins au Niger : une option payante à consolider2 La présence de Médecins du Monde au Niger Le Niger est un pays d’intervention pour Médecins du Monde depuis de nombreuses années. L’association initie ses activités dans ce pays par une première phase d’urgence et post urgence qui s’étend de 1991 à 1996, destinée à apporter une aide aux populations déplacées par le conflit affectant le nord du pays et soutenir le processus de paix. Dans la région de Tahoua, l’accès aux soins des populations déplacées est rétabli et un dispensaire est construit à Biri dans le département de Tchintabaraden. Le dispensaire de Tabalak est reconstruit dans le département d’Abalak, et à Tahoua, la maternité est réhabilitée et l’hôpital appuyé. La relance du système de soins en milieu nomade est soutenue dans le département d’Agadez au travers de la formation, l’encadrement et la supervision d’agents de santé communautaire en collaboration avec la Direction Régionale de la Santé Publique. Entre 1999 et 2002, Médecins du Monde met en œuvre un pro- gramme d’appui au développement sanitaire des populations rurales du District Sanitaire d’Arlit. Ce programme s’intègre encore davantage dans la politique nationale en soutenant notamment l’élaboration du premier plan de développement sanitaire du district, en collaboration avec la Direction Régionale da le Santé Publique d’Agadez et le Ministère de la Santé Publique. Ce programme est transféré à la délégation belge de Médecins du Monde en 2002. Après une interruption de sa présence pendant quelques années, MdM débute en 2006 un programme d’appui à l’équipe cadre de district de Keita et accompagne la mise en place de la politique de gratuité des soins instituée par le gouvernement nigérien. Fort de l’expérience développée au cours de la mise en œuvre de ce programme et avec l’objectif d’accroitre sa force de plaidoyer en faveur de la levée des barrières financières à l’accès aux soins, Médecins du Monde développe depuis fin 2009 un programme régional incluant le district de Keita au Niger, celui de Koro au Mali et celui de Djibo au Burkina Faso. Par ailleurs, un programme intégré de Recherche – Action – Plaidoyer est mis en œuvre de 2007 à 2010 pour la prise en charge, grâce à des méthodes innovantes, des problématiques de nutrition et de planification familiale dans les départements de Tchintabaraden, Abalak et Keita dans la région de Tahoua. L’année 2010, marquée par une situation nutritionnelle difficile, conduit Médecins du Monde à intervenir auprès des équipes cadres de district des mêmes départements pour y faire face. En parallèle de ces projets, au travers de sa mission Opération Sourire, Médecins du Monde apporte son soutien depuis 15 ans à l’Hôpital National de Niamey dans le domaine de la chirurgie réparatrice des séquelles de noma, brûlures, traumatismes ou anomalies congénitales comme les fentes palatines. REMERCIEMENTS Ce rapport a été réalisé avec le soutien de l’ensemble de l’équipe de Médecins du Monde basée au Niger ainsi que l’équipe de coordination du projet « Sahel ». Nous tenons par ailleurs à remercier le Ministère de la Santé Publique du Niger et plus particulièrement la cellule « gratuité » pour nous avoir facilité l’accès aux informations. Nous adressons enfin nos remercie- ments à l’équipe cadre du district de Keita.
  • Gratuité des soins au Niger : une option payante à consolider 3 sOMMaIre Avant-propos ....................................................................................................................... 4 Résumé exécutif .................................................................................................................. 5 SITUATION SANITAIRE DU NIGER ................................................................................... 6 LA POLITIQUE NATIONALE DE « GRATUITÉ DES SOINS » ............................................ 8 Les limites du paiement direct .............................................................................................. 8 Quelle gratuité des soins au Niger ? ..................................................................................... 9 La gratuité, comment ça marche ? ....................................................................................... 11 UNE POLITIQUE DANS L’AIR DU TEMPS ....................................................................... 13 Un phénomène non isolé sur le continent africain .................................................................. 13 Les bonnes intentions des bailleurs de fonds ........................................................................ 14 LES EFFETS DE LA GRATUITÉ SUR L’UTILISATION DES SERVICES ............................ 16 Une hausse spectaculaire de la demande de soins ............................................................... 16 Précocité de la prise en charge et réponse adéquate aux principales causes de mortalité ....... 17 UNE POLITIQUE AUJOURD’HUI FRAGILISÉE ............................................................... 19 Des retards importants dans le remboursement des factures ................................................. 19 Principales causes du dysfonctionnement ............................................................................ 21 L’aide internationale insuffisamment mobilisée ....................................................................... 23 Une volonté politique nationale à réaffirmer ........................................................................... 24 RECOMMANDATIONS ..................................................................................................... 26 ANNEXES ........................................................................................................................ 28 Liste des abréviations et acronymes ...................................................................................... 31
  • Gratuité des soins au Niger : une option payante à consolider4 aVant-prOpOs Parmi les nombreux obstacles qui se dressent sur le chemin de l’accès aux soins dans les pays les plus pauvres, l’obli- gation faite à l’usager de payer pour accéder aux services de santé représente très souvent une barrière infranchissable et un des principaux vecteurs d’inégalité face à la maladie. Chaque année plus de 100 millions d’individus basculent dans la pauvreté suite à des dépenses catastrophiques de santé. Des centaines de millions d’autres renoncent tout simplement à aller se faire soigner, faute d’argent. Depuis plusieurs années notre association, Médecins du Monde, se mobilise au côté de ses partenaires pour obtenir la levée des barrières financières que cela soit en Haïti, au Burkina Faso, au Mali ou encore au Niger. Nous sommes convaincus que les politiques nationales d’exemptions de paiement qui se sont multipliées au cours des cinq dernières années, en particulier en Afrique subsaharienne, méritent d’être soutenues et constituent un des éléments de réponse pour tendre vers l’accès universel à un paquet minimum de services de santé de base. L’expérience du Niger, présentée dans ce rapport, témoigne de la pertinence des politiques de « gratuité » et de leur impact positif sur l’utilisation des services de santé. Mais elle souligne également l’enjeu de taille que représente la mobilisation des moyens financiers et humains nécessaires pour garantir la pérennité de ces politiques. Le succès de leur mise en œuvre dépend inévitablement de la volonté politique et des ressources budgétaires que les Etats et leurs partenaires internationaux sont prêts à y consacrer. C’est ce message que Médecins du Monde a décidé de porter dans la perspective du prochain sommet du G20 qui aura lieu à la fin de l’année en France. Alors que la promotion d’un socle universel de protection sociale figure cette année à l’agenda, il est crucial que l’accès pour tous à une couverture du risque maladie, dont participent les politiques de gratuité, soit reconnu comme pilier incontournable de la protection sociale et qu’il en ressorte des engagements forts en faveur d’une réduction des barrières financières. C’est en tout cas ce que nous nous efforcerons de marteler dans le cadre de la campagne d’inter- pellation « la santé n’est pas un luxe » (http://www.lasante- nestpasunluxe.org) Pierre Salignon Directeur général à l’action humanitaire, Médecins du Monde France.
  • Gratuité des soins au Niger : une option payante à consolider 5 © M ar tin C ou rc ie r Avant, si nous n’avions pas d’argent, nous ne venions même pas au centre de soins puisque nous ne pouvions pas payer les médicaments. Maintenant nous pouvons venir faire soigner nos enfants gratuitement.” Une patiente d’un centre de soins, mars 2011 resuMÉ eXÉCutIF En 2005, le Niger a fait le choix de s’attaquer concrètement aux barrières financières de l’accès aux soins en introdui- sant des mesures d’exemption de paiement au profit de certaines catégories de populations. Initialement limitée aux césariennes, cette politique dite de « gratuité » a été rapi- dement étendue aux produits contraceptifs, aux consultations prénatales ainsi qu’à la prise en charge des enfants de moins de cinq ans. Après quatre années de mise en œuvre effective1, la politique de gratuité des soins a permis d’augmenter de manière signi- ficative le niveau d’utilisation des services de santé. Le taux d’utilisation des soins curatifs par les enfants de moins de 5 ans est passé de 59 % en 2005 à 85 % en 2009 et celui relatif à la consultation prénatale a également atteint 85 % alors qu’il n’était que de 40 % en 20052. Pour autant, malgré ces résultats encourageants et bénéfiques pour la santé des populations, la pérennité des exemptions de paiement est encore loin d’être assurée. La persistance de dysfonctionnements majeurs dans la gestion et le financement de la politique de gratuité déstabilise aujourd’hui fortement des structures sanitaires confrontées à de très importants retards de remboursement de la part de l’Etat. Cette situation pourrait à terme aboutir à une remise en cause pure et simple de la gratuité des soins. Pour sortir de l’impasse et assurer une mise en œuvre effective de ce qui constitue aujourd’hui un acquis social majeur, le nou- veau gouvernement du Niger doit entreprendre un véritable plan de sauvetage de la « gratuité ». La mobilisation de ressources budgétaires supplémentaires ainsi que des ajustements dans la gestion administrative de la gratuité sont aujourd’hui indis- pensables. Un soutien réel et significatif des bailleurs internationaux sera également une des clefs pour relever avec succès ce défi. Les moyens promis en 2010 dans le cadre de l’initiative de Muskoka et de la stratégie globale pour la santé de la femme et de l’enfant représentent une opportunité à saisir pour financer cette politique d’exemption de paiement au profit des femmes enceintes et des enfants de moins de cinq ans. 1 Bien que les décrets instituant les exemptions de paiement datent de 2005 et 2006, la politique nationale de gratuité des soins n’a été lancée officiellement que le 1er août 2007. 2 Données tirées du SNIS, disponible sur http://www.snis.cermes.net
  • Gratuité des soins au Niger : une option payante à consolider6 situation sanitaire du nIGer Le Niger, pays sahélo-saharien de près de 15 millions d’habitants, figure parmi les pays les plus pauvres de la planète. Placé par le PNUD au 167ème rang mondial sur 169 en termes de développement humain (juste avant la République Démocratique du Congo et le Zimbabwe)3, ce pays fait face à des défis majeurs en matière de lutte contre la pauvreté. 65 % de la population nigérienne vit aujourd’hui en dessous du seuil de pauvreté4 et l’espérance de vie moyenne à la naissance ne dépasse pas 52 ans. Les principaux indicateurs sanitaires traduisent un état de santé de la population préoccupant. Le taux de mortalité infanto-juvé- nile s’élève aujourd’hui à 181 pour 1000 naissances vivantes5, ce qui signifie concrètement que près d’un enfant sur cinq au Niger meurt avant d’atteindre l’âge de 5 ans. A l’instar des autres pays de la zone sahélienne, les pathologies à l’origine de ces décès sont principalement le paludisme, la malnutrition (taux de malnutrition aigüe au-delà de 12%), les affections diarrhéiques et les infections respiratoires aigues (pneumonie, etc.). Le taux de mortalité maternelle figure également parmi les plus élevés au monde (648 décès pour 100 000 naissances vivantes6) et n’a que très peu baissé au cours des deux dernières décennies (700 pour 100 000 naissances vivantes en 1990). Cela se tra- duit chaque année par le décès de 14 000 femmes enceintes. Selon les estimations de l’UNICEF, le risque pour une femme nigérienne de mourir de complications liées à la grossesse ou à l’accouchement est d’1 chance sur 16. A titre de comparai- son, ce risque n’est que d’1 chance sur 3900 dans les pays développés7. Cette situation s’explique en partie par un système de santé déficient qui ne dispose pas aujourd’hui des moyens néces- saires pour faire face aux besoins sanitaires de la population. Le déficit de structures de santé, les difficultés d’approvi- 3 Programme des Nations Unies pour le développement, Rapport mondial sur le développement 2010, http://hdr.undp.org/fr/rapports/mondial/rdh2010/ 4 Pourcentage de la population vivant avec l’équivalent de moins d’1,25 USD par jour. Source : World Health Statistics 2010 5 World Health Statistics 2010, http://www.who.int/whosis/whostat/2010/en/index.html 6 Donnée issue de l’EDSN-MICS III NIGER 2006 7 WHO, UNICEF, UNFPA, and the World Bank. 2010. Trends in maternal mortality: 1990 to 2008, p. 42. http://www.unfpa.org/webdav/site/global/shared/documents/ publications/2010/trends_matmortality90-08.pdf © M ar tin C ou rc ie r
  • Gratuité des soins au Niger : une option payante à consolider 7 sionnement en médicaments, la pénurie aigüe de ressources humaines8 et leur déploiement inégal sur le territoire fragilisent fortement l’offre de soins. Les barrières financières et géogra- phiques viennent par ailleurs compléter les nombreux obstacles qui limitent considérablement l’accès du plus grand nombre aux services de santé de base. Aujourd’hui, près de trois femmes nigériennes sur quatre accouchent encore sans l’assistance d’un personnel qualifié. L’accès aux soins obstétricaux d’urgence constitue un véritable défi. Alors que l’OMS estime qu’un taux normal d’accouche- ment par césarienne se situe entre 5 et 15%, ce taux au Niger ne dépasse pas 1,4%. Pour autant, il importe de souligner qu’au cours des cinq dernières années des améliorations sensibles ont été enre- gistrées. Comme le montre le tableau ci-dessous, on note en effet entre 2005 et 2009 une évolution positive d’un certain nombre d’indicateurs sanitaires. Ainsi par exemple, selon les estimations du Ministère de la Santé Publique (MSP), le taux de couverture vaccinale pour la rougeole chez les enfants de 12-23 mois est passé de 47 % à 65,6 %. Le taux d’utilisation des soins curatifs a atteint 43,4 % en 2009 alors qu’il n’était que de 20 % en 2005. Le taux de prévalence contraceptive, bien que toujours trop faible, est passé de 4 % à 16,4 % des femmes en âge de procréer. Indicateurs Niveau de base 2005 Niveau atteint 2009 Taux de couverture vaccinale 12-23 mois Rougeole 47% 65,6% DTC3 40% 54,7% Accouchements en maternité en croissance Total Niger 17% 28,5% Urbain 70% 83,1% Rural 8% 17,5% Proportion du budget de l’Etat alloué au secteur de la santé 7,3% 9,5% Taux de réalisation des supervisions 50% 69,3% Taux de réalisation des réunions de coordination 50% 69,5% Pourcentage de population ayant accès aux centres de santé offrant le PMA (0-5 km) 50% 44,7% Taux d’utilisation des soins curatifs 20% 43,4% Taux de couverture CPN 42% 89,6% Taux de couverture CPON 24% 26,6% Taux de prévalence contraceptive 4% 16,4% Taux de césariennes 0,8% 1,4% Taux d’accouchements assistés par un personnel qualifié 16% 26,6% Taux de guérison des tuberculeux 60% 77,9% Source : Ministère de la Santé Publique, DEP, Rapport d’exécution du PDS 2005-2010, Novembre 2009. La décision prise par l’Etat du Niger de rendre gratuit l’accès à un certain nombre de prestations sanitaires destinées aux femmes en âge de procréer, aux femmes enceintes et aux enfants de moins de cinq ans, compte parmi les mesures phares qui ont contribué activement à l’amélioration de ces indicateurs. 8 Selon l’OMS, la densité de médecins au Niger est inférieure à 0.5 pour 10 000 habitants. A titre de comparaison, la France dispose de 37 médecins pour 10 000 habitants.
  • Gratuité des soins au Niger : une option payante à consolider8 La PoLitiQue nationaLe DE « GRATUITÉ DES SOINS » au nIGer Les limites du paiement direct A l’instar de nombreux pays disposant de peu de ressources financières, le financement du système de santé au Niger repose massivement sur les dépenses privées (42,3 % des dépenses globales de santé)9 dont la quasi-totalité (96 %)10 provient du paiement direct des patients lors de l’utilisation des services. Ce recouvrement des coûts auprès des usagers, élément central de l’initiative de Bamako (IB)11, a été introduit au Niger en 1994. Depuis cette date, le patient doit s’acquitter lors de chaque consultation d’un forfait « épisode maladie » couvrant à la fois le coût de la consultation et des médicaments. Le forfait varie en fonction des actes de soins délivrés. Cette participation financière des usagers s’est très vite révélé un obstacle majeur dans l’accès aux soins de santé primaires. La contribution des usagers, même si parfois modique en valeur absolue, constitue souvent un effort financier de taille pour une large partie de la population. Par exemple, le paiement de 500 FCFA pour la consultation d’un enfant de moins de cinq ans représente l’équivalent d’environ une journée de travail pour la plupart des Nigériens dont le revenu ne dépasse pas un dollar par jour. Le prix d’un accouchement varie pour sa part de 500 FCFA (accouchement normal) à 2000 FCFA (pour les cas compliqués), auquel il faudra par ailleurs ajouter le prix du kit accouchement, soit 900 FCFA. Rappelons enfin que le coût de l’accès aux soins peut très vite s’envoler en cas d’interventions médicales plus lourdes. Ainsi, avant l’instauration de la politique de « gratuité », la nécessité de recourir à une césarienne était bien trop souvent synonyme de catastrophe financière pour les familles contraintes de mobiliser entre 35 000 et 80 000 FCFA (soit entre 50 et 120 euros). Au cours d’une enquête conduite par Médecins du Monde en 2006, 45 % des personnes interrogées ont affirmé n’avoir pu se faire soigner en raison du manque d’argent12. Selon l’enquête démographique de santé (EDSN-MICS III) réalisée en 2006, 69 % des femmes vivant en milieu rural invoquaient les difficul- tés financières comme principal obstacle à l’accès aux soins13. L’accès payant a par ailleurs constitué un facteur d’appauvris- sement pour de nombreux foyers obligés de procéder à des choix très douloureux tels que l’arrêt de la scolarisation des enfants, la vente de tout ou partie de leurs biens ou encore l’endettement auprès des autres membres de la communauté. Le système du paiement direct par l’usager ne s’est pas non plus imposé au Niger comme un mécanisme de financement très efficace. Bien qu’ils représentent souvent un des seuls moyens dont disposent les formations sanitaires pour permettre l’achat de médicaments et consommables, ces paiements directs n’arrivent à couvrir, au niveau national, qu’une part relativement marginale des dépenses ordinaires du système national de santé. Une étude de Bitran et Munoz publiée en 2005 estime que le recouvrement des coûts au Niger ne repré- senterait que 4 % du total des dépenses publiques de santé14. A noter toutefois que les projections présentées dans le cadre du plan de développement sanitaire 2011-2015 sont quant à elles un peu plus optimistes puisque la part des financements issus des dépenses des ménages dans le système public de 9 World Health Statistics 2011, http://www.who.int/whosis/whostat/EN_WHS2011_Full.pdf 10 World Health Statistics 2011, http://www.who.int/whosis/whostat/EN_WHS2011_Full.pdf 11 L’Initiative de Bamako (IB) a été adoptée en 1987 en vue de relancer l’approche des soins de santé primaires définie lors de la conférence d’Alma Ata (1978). L’IB repose notamment sur le principe de la participation financière des usagers visant à garantir un autofinancement des structures de santé. 12 Médecins du Monde (2006), Enquête de l’impact du recouvrement des coûts sur l’accès aux soins de la population de Keita 13 http://www.stat-niger.org/Niger%202006%20MICS3%20prelim-a.pdf 14 Bitran R, Munoz R: Evaluation du système de recouvrement des coûts au niveau des districts sanitaires du Niger. Bitran & Associés; 2005:40 Avant [la gratuité], pour évacuer un enfant, il fallait aller chercher une brebis pour aller la vendre et récupérer l’argent. Donc avant même qu’on ne trouve l’argent pour évacuer l’enfant, l’enfant était déjà décédé» Hamsatou Gobi, chef centre de santé, Niger, 2010
  • Gratuité des soins au Niger : une option payante à consolider 9 15 Les huit Objectifs du Millénaire pour le Développement ont été adoptés en 2000. L’OMD 4 vise à réduire de deux tiers, entre 1990 et 2015, le taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans. L’OMD 5 vise à réduire de trois quarts, entre 1990 et 2015, le taux de mortalité maternelle et rendre l’accès à la médecine procréative universel d’ici à 2015. santé serait estimée à 12 ou 15% en fonction des scénarios. De manière générale, l’accès payant aux services a rarement permis de renforcer l’offre de soins via l’apport de ressources financières significatives et s’est plutôt imposé comme un mécanisme de rationalisation par l’argent permettant de contenir une demande réelle de soins qui dépasse largement la capacité de prise en charge du système sanitaire. C’est sur la base de ces différents constats que le gouver- nement du Niger a fait le choix depuis 2005 d’aménager son système de recouvrement des coûts en introduisant un méca- nisme d’exemption de paiement au profit de certaines catégo- ries vulnérables de la population. Ce dispositif prévoit ainsi la prise en charge gratuite des enfants de moins de cinq ans et permet également aux femmes enceintes ou en âge de procréer d’accéder gratuitement à un certain nombre de prestations. Quelle gratuité des soins au Niger ? Si certains pays comme l’Ouganda, la Zambie ou le Libéria ont fait le choix d’exempter l’ensemble de la population, le Niger a opté quant à lui pour une intervention plus ciblée sur certaines catégories de populations jugées vulnérables. Considérées avant tout comme un moyen contribuant à la réalisation des OMD 4 et 515, les mesures d’exemption se concentrent logiquement sur les soins maternels et infantiles. La décision d’introduire des modalités d’accès gratuit aux soins remonte à novembre 2005. Initialement limitées aux seules césariennes, ces mesures d’exemption de paiement décisions Prises en faveur de La Gratuité des soins : • Décret 2005-316/PR/MSP du 11 novembre 2005 accordant la gratuité des prestations liées aux césariennes fournies par les établissements de Santé Publique ; • Arrêté N°65/MSP/DGSP/DPHL/MT du 7 avril 2006 accordant la gratuité des produits contraceptifs et préservatifs; • Arrêté N°079/MSP/MFE du 26 avril 2006 accordant la gratuité de la consultation prénatale et la prise en charge des soins aux enfants de 0 à 5ans. • Décret N° 2007-261 / PRN/MSP du 19 juillet 2007 instituant la gratuité des prestations liées aux cancers féminins fournies par les établissements publics de santé ; Suite à la parution de ces décrets et arrêtés, le Ministère de la Santé Publique est venu préciser la liste détaillée des presta- tions concernées par les exemptions de paiement. Le tableau ci-dessous récapitule l’ensemble de ces actes. Actes couverts par la politique de gratuité Césarienne • la consultation pré-anesthésique • l’acte chirurgical • l’hospitalisation • les examens de laboratoires • les produits et consommables y compris transfusion sanguine Consultation prénatale • carnets de santé de la mère et de l’enfant • l’acte (examen physique) • la chimio prophylaxie antipaludique et les micronutriments (fer…) • les examens de laboratoire et d’imagerie • le BW (test syphilis) • les consommables médicaux (gants, etc) Soins enfants de 0 à 5 ans • la consultation • les examens de laboratoire • l’imagerie • les médicaments • les soins • l’hospitalisation • les soins préanesthésiques • l’acte chirurgical • les carnets de santé et de soins Produits contraceptifs et préservatifs • les produits contraceptifs fournis par le Ministère de la Santé Publique Cancers gynécolo- giques • Les consultations de dépistage • Les examens de laboratoires et de radiologie • Les soins y compris la radiothérapie • L’hospitalisation • Les actes médicaux et chirurgicaux • Les médicaments • Les actes de contrôle et le suivi Source : Manuel de gestion de la gratuité des soins, MSP, août 2007 ont été étendues l’année suivante aux produits contraceptifs et préservatifs, aux consultations prénatales ainsi qu’à la prise en charge des enfants de zéro à cinq ans. En 2007, le panier de soins gratuits a également intégré les prestations liées aux cancers féminins.
  • Gratuité des soins au Niger : une option payante à consolider10 ENCORE UN EffORT : éLARgiR LA gRATUiTé AUx ACCOUChEMENTS ET RéféRENCES-évACUATiONS Si le champ des actes couverts par la gratuité est relativement large, il faut souligner toutefois que deux aspects importants n’en font toujours pas partie. Ainsi, contrairement aux césa- riennes, les accouchements normaux ne bénéficient pas à ce jour des mesures d’exemption de paiement. Toute femme enceinte souhaitant accoucher dans une maternité reste donc confrontée à la barrière du paiement à l’acte et devra s’acquit- ter d’une facture allant de 1400 FCFA pour un accouchement simple à 2900 FCFA en cas de complications16 (2 à 4,5 euros). Les référencements tombent également en dehors du champ de la gratuité. Lorsqu’une prise en charge correcte nécessite de référer un(e) patient(e) vers le niveau supérieur de la pyramide sanitaire (par exemple du CSI vers l’hôpital de district), il revient au patient et à sa famille d’assumer seuls la totalité des frais Le système de gratuité au Niger ne prévoit pas la prise en charge des évacuations sanitaires. C’est donc aux malades et à leur famille qu’il revient d’assumer seuls le coût du transport d’urgence vers les structures de santé. Pour apporter sa contribution à la résolution de ce problème, Médecins du Monde France, en collaboration avec l’Equipe Cadre du District de Keita, a mené une expérience pilote visant l’amélioration des évacuations sanitaires en agissant sur les barrières financières et géographiques. A partir de mai 2009, un mécanisme de financement solidaire des évacua- tions sanitaires, nommé « centime additionnel », a été mis en place à travers le prélèvement de 100 FCFA (15 centimes d’euro) sur chaque nouvelle consultation. Un fonds a ainsi pu être constitué pour financer les évacuations sanitaires depuis les cases et Centres de Santé Intégrés vers l’Hôpital de District (HD) de Keita ou le d’évacuation. La gratuité des césariennes doit de ce point de vue être relativisée dans la mesure où la femme enceinte devra encore payer le transport jusqu’à l’hôpital avant de pouvoir bénéficier d’une prise en charge gratuite. Face à cette situation, beaucoup de partenaires qui appuient la gratuité au Niger en font un passage obligé pour une efficacité de leurs actions en intégrant les évacuations sanitaires dans le paquet d’activités à subventionner17. Aussi, certaines commu- nautés tentent-elles d’organiser leur propre système solidaire d’évacuation sanitaire comme c’est le cas dans le district sanitaire de Keita18. Si ces initiatives locales sont à encourager dans le contexte actuel, leur mise en œuvre constitue un véri- table défi du fait des capacités réduites des communautés à mobiliser les ressources financières nécessaires. Il faut donc espérer qu’à terme, les référencements pourront figurer parmi les actes couverts par la politique nationale de gratuité et ainsi bénéficier d’un partage du risque financier à l’échelle du pays. financement soLidaire des évacuations sanitaires Pour améLiorer L’accès aux soins d’urGence, ds Keita (niGer) Centre Hospitalier Régional de Tahoua. De mai à décembre 2009, Médecins du Monde s’est substitué aux populations cibles de la gratuité pour le paiement du centime additionnel. Un système de collecte de fonds qui va de pair avec le système d’évacuation a été organisé allant de la case de santé à l’HD. Les fonds collectés sont répartis entre les cases de santé, les CSI et un compte principal ouvert au chef-lieu du district. L’introduction de ce nouveau méca- nisme a entraîné l’augmentation du nombre des cas évacués avec un nombre moyen mensuel qui est passé de 16 à 57 soit un triplement des évacuations. Dans cette approche, les risques sont partagés entre les usagers des services de santé : les moins malades qui à un moment donné consomment un type de service de santé participent au financement des évacuations des cas plus graves. Cela a permis d’éviter que les dépenses de santé imprévues ne soient prises en charge que par un seul individu ou ménage. Au final, nous pouvons dire que l’introduction d’un mécanisme de financement solidaire a eu pour effet l’augmentation du nombre de cas évacués. Cette expérience a également permis d’estimer le coût moyen de l’éva- cuation à environ 25 000 FCFA (38 euros), ce qui reste élevé et hors de portée pour la plupart des ménages ruraux. « Depuis la mise en place de ce système d’évacuation sanitaire nous n’avons plus de soucis. Plus question de vendre une chèvre ou un mouton pour des cas graves ou compliqués qui nécessitent une évacuation. Il suffit de se rendre à la case de santé ou au CSI. Si la solution de ton problème de santé se trouve à l’hôpital de district ou au CHR, l’ambulance te transporte sans que tu ne débourses un franc. » Témoignage d’un habitant du village de Tamaske 16 Le nouveau plan de développement sanitaire (PDS 2011-2015) prévoit l’extension de la politique de gratuité à tous les accouchements. Cette intention politique doit désormais se traduire par l’adoption d’un décret gouvernemental en la matière. 17 HELP à Téra ; MSF –B à Mayahi ; SAVE THE CHILDREN à Tessaoua ; CRF à Tanout ; MDM à Keita 18 Dans le district sanitaire de Keita, la mise en place d’un système de références-/contre références bénéficie de l’appui de Médecins du Monde depuis 2009.
  • Gratuité des soins au Niger : une option payante à consolider 11 La gratuité, comment ça marche ? Il convient ici de préciser que si l’on emploie régulièrement le terme de « gratuité des soins » (par commodité de langage), il est plus juste en réalité de parler d’exemption de paiement au profit des usagers. Les soins ne sont en effet pas gratuits et le fonctionnement d’un système de santé représente un coût non négligeable qui doit être pris en charge. Garantir l’accès gratuit pour les patients au point d’utilisation des services implique donc bien sûr la mise en place de modalités alternatives de financement destinées à compenser les exemptions de paie- ment accordées aux bénéficiaires. Au Niger, l’accès gratuit aux soins s’organise sur le modèle du « tiers-payant ». Cela signifie que l’Etat, en tant que garant de la santé de la population, se substitue à l’usager pour payer à sa place les tarifs officiels des actes couverts par la politique de gratuité. Dans le système retenu par l’Etat nigérien, le principe du recouvrement des coûts n’est pas remis en cause puisque chaque structure continue de facturer les actes délivrés. La différence s’exprime en revanche au niveau du traitement des factures qui désormais ne sont plus adressées au patient mais remontent directement vers les services de l’Etat chargés de procéder ensuite au remboursement de la structure sanitaire. DU CôTé DE L’USAgER Du point de vue de l’usager, l’accès gratuit aux soins dans un CSI s’effectue à travers une série d’étapes qui peut être résumée de la manière suivante : 1) Le patient se présente au percepteur du centre de santé qui vérifie s’il est éligible au régime de la gratuité (enfants de moins de cinq ans, CPN, contraceptions) ; 2) Après avoir enregistré les nom et caractéris- tiques du patient, le percepteur lui remet un reçu de paiement devant porter la mention « gratuité des soins », la catégorie des soins et le montant devant être remboursé par le tiers payant (voir annexe 3) ; 3) Le patient se présente à l’agent de santé avec le reçu de paiement. A l’issue de la consultation, l’agent de santé établit une ordonnance précisant le nom du patient, le numéro du reçu de paiement et les médicaments prescrits ; 4) Enfin, le patient se présente avec l’ordonnance à la pharmacie du CSI pour retirer les médicaments prescrits. Ainsi, à aucune étape du parcours de soins il n’est exigé de l’usager la moindre participation financière. DU CôTé DE LA fORMATiON SANiTAiRE En contre-partie de cette prise en charge, chaque formation sanitaire va pouvoir se faire rembourser par l’Etat en fournissant une fiche de récapitulation mensuelle listant toutes les factures correspondant aux prestations délivrées gratuitement19. Une fois compilé au niveau des services administratifs du district sanitaire, l’ensemble des fiches et factures remonte jusqu’au Ministère de la Santé qui, après avoir vérifié la conformité des documents, les transmet au Ministère de l’Economie et des Finances (MEF). Après une dernière vérification des docu- ments comptables, le MEF fait parvenir à la Direction du Trésor une autorisation de paiement afin que ce dernier procède au remboursement des districts sanitaires par virement sur leurs comptes bancaires. A charge pour ces derniers de redistribuer l’argent auprès des différents centres de santé du district. Le schéma ci-dessous présente en détails le circuit de rem- boursement des factures qui, en théorie, doit s’opérer sur une durée maximale d’un mois. 19 Voir exemplaire de fiche de récapitulation mensuelle en annexe. 20 Les flèches en pointillés signifient que les Directions régionales de la Santé publique ne sont qu’en copie de l’envoie des factures des districts sanitaires au MSP. Toutefois, ce système a révélé ses limites, ce qui a conduit à une réadaptation qui désormais prévoit une plus grande implication des DRSP à travers des points focaux gratuité, en charge de la vérification des factures venant des districts avant transmission au niveau national. Source : Adapté du manuel de gestion de la gratuité des soins, Ministère de la Santé Publique, 200720 CSI/CS HD District sanitaire Comptes bancaires MSP / cellule gratuité DRSP MEF TRESOR Fiche récapitulative mensuelle Factures Bon d’engagement Autorisation de paiement Virement J30 J22 J18 J15 J7
  • Gratuité des soins au Niger : une option payante à consolider12 QUELLE COMPENSATiON fiNANCièRE ? Le remboursement de la gratuité s’effectue sur la base de tarifs forfaitaires qui varient en fonction de la nature des prestations et du niveau de la formation sanitaire où ces prestations sont délivrées. Par exemple, le remboursement d’une consultation curative pour un enfant de moins de cinq ans sera de 500 FCFA dans un CSI et s’élèvera à 5000 FCFA dans un hôpital de district. Prestations gratuites Hôpitaux Maternité nationaux Centres Hospi- taliers Maternités régionaux Hôpitaux de districts Centres de Santé Intégrés Cases de Santé Césarienne GEU, rupture utérine 80 000 50 000 35 000 - - Soins enfants 0 – 5 ans (hospitalisé) Pédiatrie 30 000 25 000 10 000 2 100 (observation) - Chirurgie 40 000 30 000 12 000 - Autres services spécialisés 25 000 20 000 - - Soins enfants 0 –5 ans (externe) Pédiatrie 15 000 10 000 5 000 500 250 Chirurgie 20 000 15 000 7 000 1 000 - Autres services spécialisés 20 000 15 000 - - - Consultation prénatale - - - 1 000 - Soins obstétricaux d’urgence 6 000 6 000 5 000 Produits et consommables pour la contraception 1 000 1 000 1 000 1 000 200 Cancers gynécologiques Conformément au protocole de prise en charge défini par le comité chargé de son élaboration Tableau récapitulatif de la tarification de la gratuité des soins (en F CFA) : Source : Manuel de gestion de la gratuité des soins, MSP, août 2007 Taux de change : 1 euro = 655 FCFA La grille tarifaire en vigueur, reproduite dans le tableau suivant, a été adoptée en 2007.
  • Gratuité des soins au Niger : une option payante à consolider 13 une PoLitiQue dans l’aIr du teMps Un phénomène non isolé La politique de gratuité des soins mise en œuvre au Niger est loin de constituer un phénomène isolé. De nombreux Etats, en particulier en Afrique sub-saharienne, ont pris conscience au cours des dernières années de la nécessité de lever ou réduire les barrières financières qui limitent considé- rablement l’accès aux services de santé. Le tableau ci-dessous présente une liste de pays ayant récem- ment introduit des politiques d’exemption de paiement, totale ou partielle. Bénin Accès gratuit pour les femmes enceintes et enfants de moins de cinq ans - 2006 Gratuité des césariennes - 2009 Burkina Faso Subvention à 80% des coûts pour accouchements et césariennes – 2007 Burundi Accès gratuit pour les femmes enceintes et enfants de moins de cinq ans - 2006 Ghana Accès gratuit pour les femmes enceintes - 2005 / politique relancée en 2008 Accès gratuit pour les personnes âgées. Jamaïque Accès gratuit aux soins de santé primaires pour tous - 2008 Kenya Accouchements gratuits - 2007 modaLités d’exemPtion de Paiement dans QueLQues Pays dePuis 2006 Lesotho Accès gratuit pour tous aux soins santé de primaires - 2008 Liberia Accès gratuit pour tous aux soins de santé primaires - 2007 Malawi Accès gratuit aux soins essentiels élargi aux hôpitaux publics et confessionnels - 2009 Népal Accès gratuit pour tous aux soins de santé primaires - 2008 Sénégal Accouchements gratuits - 2006 Plan Sésame - accès gratuit pour les personnes âgées - 2006 Sierra Leone Introduction de l’accès gratuit aux soins pour femmes enceintes et enfants de moins de cinq ans - avril 2010 Soudan Accès gratuit pour les femmes enceintes et les enfants de moins de cinq ans - 2008 Zambie Accès gratuit aux soins de santé primaires pour tous en zones rurales (2006) Plus récemment, une quinzaine de pays ont saisi l’occasion du Sommet des Nations Unies sur les OMD (20-22 septembre 2010) pour renouveler ou prendre de nouveaux engagements 21 Une liste détaillée de tous les engagements est disponible à l’adresse suivante : http://www.un.org/sg/hf/global_strategy_commitments.pdf en faveur de l’accès gratuit aux soins de santé primaires : Bénin, Cambodge, Congo (Brazza), Haïti, Indonésie, Libéria, Malawi, Mali, Népal, Niger, Sierra Léone, Tanzanie, Yémen, Zimbabwe21.
  • Gratuité des soins au Niger : une option payante à consolider14 Les bonnes intentions des bailleurs de fonds Comme en témoignent les multiples engagements repro- duits ci-dessous, nombre d’institutions internationales et pays donateurs sont désormais favorables à une remise en cause des mesures de paiement direct et préconisent l’instauration de mécanismes alternatifs de financement plus équitables. Le dernier rapport annuel de l’OMS, consacré au financement des systèmes de santé, exprime très clairement ce consensus. Il appelle les Etats à réduire au maximum le recours aux paie- ments directs pour y substituer des modalités de financement plus solidaires, fondées sur le partage du risque maladie entre riches et pauvres, malades et bien-portants22. 22 http://www.who.int/whr/2010/en/index.html 23 http://apps.who.int/gb/wha/pdf_files/ 24 http://siteresources.worldbank.org/HEALTHNUTRITIONANDPOPULATION/Resources/281627-1154048816360/HNPStrategyFINALApril302007.pdf 25 UNICEF Policy Guidance Note, Removing user fees in the health sector in Low Income Countries, http://www.itg.be/itg/Uploads/Volksgezondheid/unicef/UNICEF_ Guidance_Note.pdf 26 http://ec.europa.eu/echo/policies/sectoral/health_en.htm 27 http://www.eu2007.pt/NR/rdonlyres/D449546C-BF42-4CB3-B566-407591845C43/0/071206jsapenlogos_formatado.pdf « Les systèmes de santé qui nécessitent des paiements directs au moment où les gens ont besoin de soins empêchent l’accès aux services à des millions de personnes et se traduisent par des difficultés financières, voire un appauvrissement pour des millions d’autres », OMS rapport sur la santé dans le monde 2010. Pour autant, malgré ces déclarations de bonnes intentions, nous constatons que sur le terrain, l’aide internationale est encore trop rarement disponible pour accompagner la mise en œuvre effective de ces politiques de réduction des barrières financières. Le cas du Niger n’échappe pas à la règle et doit pour le moment se contenter d’une assistance technique et financière très limitée (voir chapitre 5 en infra). [L’OMS] invite instamment les Etats membres à veiller à ce que les systèmes de financement de la santé évoluent de telle sorte qu’ils évitent les paiements directs importants au point de prestation et comportent une méthode de prépaiement des contri- butions financières pour les soins et services de santé, ainsi qu’un méca- nisme de répartition des risques dans la population pour éviter les dépenses de soins de santé catastrophiques et l’appauvrissement des individus ayant eu à se faire soigner », Résolution de l’OMS, 24 mai 201123 iLS ONT DiT « User fees for health care were put forward as a way to recover costs and discourage the excessive use of health services and the over-consumption of care. This did not happen. Instead, user fees punished the poor », Margaret Chan, Dg de l’OMS, mars 2009 « Upon client-country demand, the Bank stands ready to support countries that want to remove user fees from public facilities », Banque Mondiale, Stratégie Santé Nutrition et Population, § 105, avril 200724 « UNICEF is committed to supporting governments willing to remove user fees for services targeting children and pregnant women », UNiCEf, septembre 200925 « DG ECHO has decided – as a general rule – to position itself against user fees in DG ECHO funded humanitarian health care programmes », Commission européenne, Dg EChO, mai 200926 « Identify joint actions to strengthen district and national health systems, including […] the elimination of fees for basic health care », Stratégie conjointe UE-Afrique, décembre 200727
  • Gratuité des soins au Niger : une option payante à consolider 15 28 Réponse du gouvernement à la question écrite n°81961, 13ème législature, août 2010, http://questions.assemblee-nationale.fr/q13/13-81961QE.htm 29 http://www.theyworkforyou.com/wrans/?id=2010-12-21b.32347.h « Provide sustainable financing by enhan- cing domestic resources mobilization […] and by reducing out-of pocket payments through initiatives such as waiving of user fees for pregnant women and children under five », Union Africaine, juillet 2010 « We support our African partners’ commitment to ensure that by 2015 all children have access to basic health care (free wherever countries choose to pro- vide this) to reduce mortality among those most at risk from dying from preventable causes, particularly women and children », g8 – Sommet de gleneagles, juin 2005 « We reiterate our support to our African partners’ commitment to ensure that by 2015 all children have access to basic health care free wherever countries choose to provide this », g8 – Sommet de Toyako, juin 2008 « We warmly support building a global consensus on maternal, newborn and child health as a way to accelerate progress on the Millennium Development Goals for both maternal and child health, through (i) political and community leadership and engagement; (ii) a quality package of evidence-based interventions through effective health systems; (iii) the removal of barriers to access for all women and children, free at the point of use where countries chose to provide it; (iv) skilled health workers; (v) accountabi- lity for results », g8 – sommet l’Aquila, juin 2009 « La France a régulièrement soutenu les initiatives des pays en développe- ment qui souhaitent mettre en place des politiques de gratuité des soins pour les femmes enceintes et les enfants de moins de trois ans », fRANCE, août 201028 « DFID will provide technical and financial support to countries that wish to remove fees at the point of use of services and replace them with more equitable health financing systems », DfiD, ROYAUME-UNi, décembre 201129 © M ar tin C ou rc ie r
  • Gratuité des soins au Niger : une option payante à consolider16 Les effets de La Gratuité sur l’utIlIsatIOn des serVICes Une hausse spectaculaire de la demande de soins Le nouveau plan de développement sanitaire 2011-2015 (PDS) affirme que la politique de « gratuité » introduite au Niger en 2006 a permis « d’améliorer de façon significa- tive certains indicateurs sanitaires et d’obtenir des résultats importants  »30. Au niveau national, le taux de prévalence contraceptive a été multiplié par 4 entre 2005 et 2009. Le taux de césarienne, bien que toujours très faible, a été multiplié par 3 sur la même période. Le taux d’utilisation des soins curatifs chez les enfants de moins de cinq ans est passé de 59% en 2005 à 84% en 2009. Enfin, l’accès gratuit aux consultations prénatales a entraîné une hausse incontestable dans l’utilisation des services de santé. Les données sanitaires pour 2009 font état d’un taux de couverture de la consultation prénatale de 85% alors qu’il n’était que de 40% en 200531. D’autres analyses menées depuis l’introduction de la politique nationale de gratuité aboutissent aux mêmes conclusions et mettent en évidence une hausse spectaculaire de l’utilisation des services de santé. En 2009, une étude portant sur 15 dis- tricts sanitaires nigériens (soit 229 structures de santé) a permis de constater un triplement des consultations curatives chez les enfants de 2 à 4 ans suite à l’instauration des exemptions de paiement32. La Direction Régionale de Santé Publique (DRSP) de Niamey s’est également livrée dans un de ses districts à une analyse comparative entre l’avant et l’après gratuité. Cette évaluation souligne notamment que le niveau des consultations pour les enfants de 0 à 5 ans passe pour chaque CSI de quelques cen- taines de cas par trimestre avant la gratuité à plus d’un millier de cas suite à l’instauration des mesures d’exemption. Au niveau des consultations prénatales, la DRSP enregistre en fonction des CSI un doublement ou triplement du nombre de nouvelles femmes inscrites en CPN. Dans le district de Keita, où Médecins du Monde intervient depuis 2006, le suivi des taux d’utilisation des services de santé laisse également apparaître une hausse impressionnante du nombre de consultations effectuées au cours des quatre der- nières années. Sur l’ensemble des 16 CSI opérationnels dans le district, le nombre de consultations pour les enfants de moins de cinq ans s’élève à 102 958 en fin 2010 alors qu’il n’était que de 20 711 en 2006. Si l’augmentation du nombre de stuctures de santé (de 9 à 16 sur cette période) a contribué à cette hausse de fréquentation, elle n’en constitue pas la cause principale. Comme illustré dans les graphiques ci-dessous, le taux d’utilisa- tion des soins curatifs a enregistré une hausse continue depuis 2006 passant de 16% à près de 46% en 2010. Les indicateurs relatifs à l’utilisation des services de CPN sont également très encourageants puisque le taux de couverture dans le district est passé de près de 50% en 2006 à 88% en 2010. 30 Ministère de la Santé Publique, PDS 2011-2015, janvier 2011, p. 37 31 Les données du SNIS sont disponibles sur le site suivant : http://www.snis.cermes.net 32 Hélène BARROY, « The effect of fee removal for children under five on curative service utilization in Niger », LSHTM 2009, http://www.lshtm.ac.uk/library/MSc PHDC/2008- 09/490550.pdf 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 201020092008200720062005 Evolution du taux d’utilisation des soins curatifs de 2005 à 2010, DS Kéita 16 % 16 % 30,54 % 36 % 45,02 % 46 % Politique de gratuité des soins
  • Gratuité des soins au Niger : une option payante à consolider 17 0 50 % 80 % 100 % 201020092008200720062005 10 % 20 % 30 % 40 % 60 % 90 % 70 % 0 50 % 80 % 100 % 10 % 20 % 30 % 40 % 60 % 90 % 70 % 80 % 10 % 20 % 30 % 40 % 60 % 90 % 70 % 50 % 100 % 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Précocité de la prise en charge et réponse adéquate aux principales causes de mortalité L’augmentation du recours aux soins par les moins de 5 ans, induite par la politique d’exemption de paiement, a concerné surtout les principales causes de mortalité infantile comme le paludisme, les diarrhées ou encore les pneumonies. Une analyse comparative des données SNIS avant et après l’instauration de cette politique a mis en évidence les conclu- sions suivantes : • Les cas présomptifs de paludisme sont passés de 448 990 en 2006 à 1 507 170 en 2009 soit une multiplication par 3 ; • Les cas de diarrhées sont passés de 167 273 en 2006 à 730 350, soit une multiplication par 4 ; • Les cas de pneumonies sont passés de 217 228 en 2006 à 656 983 en 2009, soit une multiplication par 3. Ces résultats montrent que la politique de « gratuité », en favorisant l’accès aux soins des enfants de moins de 5 ans, a permis d’augmenter de manière très nette la prise en charge des principales pathologies à l’origine de la mortalité infantile. Par ailleurs, au cours d’une enquête menée en 2009 dans deux districts sanitaires du Niger (Keita et Abalak), les agents de santé interrogés font le constat d’une augmentation très claire de l’utili- sation des services de santé ainsi qu’un recours plus précoce aux soins suite à l’introduction de la politique de gratuité33. Les femmes qui n’ont plus à payer de forfait pour accéder au centre de santé, hésitent beaucoup moins à venir consulter pour elles-mêmes ou leurs enfants dès l’apparition des premiers symptômes de la maladie. Cette perception se trouve confirmée par l’analyse des données statistiques collectées au niveau des formations sani- taires. Ainsi à l’échelle du pays, la fréquence des cas de paludisme grave par rapport au nombre total de cas est passée de 9 % à 6 % entre 2006 et 2009, comme le montre le tableau ci-dessous. 0 300 000 600 000 900 000 1 200 000 1 500 000 20092008200720062005 33 Ridde V, et al. User fees abolition policy in Niger: Comparing the under five years exemption implementation in two districts. Health Policy (2010), doi:10.1016/j. healthpol.2010.09.017 Evolution du taux de couverture CPN1, de 2005 à 2010, DS Kéita 43 % 48 % 61 % 65 % 90 % 88 % Evolution des cas de paludisme de 2005 à 2009, Niger (Source : SNIS) 388 267 36 424 415 191 900 883 1 476 878 1 423 533 33 799 52 370 97 050 83 637 0 % 1 % 2 % 3 % 4 % 5 % 6 % 7 % 8 % 9 % 10 % Paludisme simple Paludisme grave % de paludisme grave Politique de gratuité des soins pour les < 5 ans 9 % 8 % 6 % 7 % 6 %
  • Gratuité des soins au Niger : une option payante à consolider18 L’ensemble des données ci-dessus permet d’affirmer que les mesures d’exemption de paiement constituent au Niger un outil adapté pour répondre à l’objectif de réduction de la mor- talité materno-infantile. Au cours des quatre dernières années, ces exemptions ont fait la démonstration de leur efficacité en termes d’amélioration de l’accès aux soins de base. Bien que de nombreuses difficultés persistent dans la mise en œuvre, le nombre de consultations des populations cibles n’a cessé d’augmenter jusqu’à ce jour, démontrant une véritable adhésion de la population nigérienne à cette politique de gratuité. L’enquête de satisfaction des besoins auprès des bénéficiaires des prestations et soins de santé, publiée en 2009 par le Ministère de la Santé Publique du Niger, souligne que la large majorité des répondants « trouvent l’initiative de gratuité des soins salutaire »34. L’étude menée sous la direction de V. Ridde la même année dans les districts d’Abalak et Keita fait ressortir les mêmes représen- tations : « l’ensemble des acteurs trouve que l’abolition est une action noble et salutaire. Elle est très bien perçue, puisqu’elle s’adresse à une frange fragile de la population. L’abolition sou- lage les familles pauvres. La population n’hésite plus à venir »35. Ainsi, près de quatre ans après son lancement officiel36, on ne constate pas de phénomène d’essoufflement vis-à-vis de la politique nationale de gratuité des soins. Elle est aujourd’hui encore majoritairement perçue par la population comme un acquis social réel qui a permis de rendre plus équitable l’accès aux services de santé de base. Pour autant, malgré la satisfaction des usagers et les résultats encourageants enregistrés jusqu’à maintenant, la pérennité des exemptions de paiement est encore loin d’être assurée. La persistance de dysfonctionnements majeurs dans la gestion et le financement de la politique de gratuité déstabilise fortement les structures sanitaires et pourrait à terme aboutir à une remise en cause pure et simple de la gratuité des soins. Il est désor- mais urgent que le gouvernement du Niger, avec le soutien de ses partenaires techniques et financiers, apporte des réponses concrètes et ambitieuses aux blocages clairement identifiés. 34 Ministère de la Santé Publique, « Enquête de satisfaction des besoins auprès des bénéficiaires des prestations et soins de santé », 2009, p.62 35 Ridde V, et al. User fees abolition policy in Niger: Comparing the under five years exemption implementation in two districts. Health Policy (2010), doi:10.1016/j. healthpol.2010.09.017 36 La politique nationale de gratuité des soins a été lancée officiellement le 1er août 2007 à Zinder. L’examen des cas de pneumonie fait apparaître la même tendance. La fréquence des pneumonies graves par rapport au nombre total de pneumonies enregistre une diminution qui s’explique par un recours beaucoup plus rapide aux services de santé. Alors que le pourcentage de pneumonies graves s’élevait à 14 % en 2005, il ne serait plus que de 10% en 2009. 0 100 000 200 000 300 000 400 000 500 000 600 000 20092008200720062005 Evolution des cas de pneumonies de 2005 à 2009, Niger (Source : SNIS) 141 039 19 725 192 557 351 256 486 614 596 786 24 471 36 606 53 896 60 197 Pneumonie Pneumonie grave % de pneumonie grave Politique de gratuité des soins pour les < 5 ans 14 % 13 % 10 % 11 % 10 % 0 % 2 % 4 % 6 % 8 % 10 % 12 % 14 %
  • Gratuité des soins au Niger : une option payante à consolider 19 une PoLitiQue auJOurd’HuI FraGIlIsÉe Des retards importants dans le remboursement des factures La principale faiblesse dont souffre la mise en œuvre de la gratuité est l’accumulation des retards dans le remboursement des structures de santé appliquant les mesures d’exemption. Si en théorie, le paiement des factures par le Ministère des Finances doit se faire dans un délai d’un mois, la réalité est très différente. Les difficultés de gestion administrative mais aussi et surtout de trésorerie au niveau du budget de l’Etat nigérien rendent non seulement impossible le respect de ce délai mais entraîne au contraire des retards de paiement qui, pour certains districts sanitaires, se comptent désormais en années. Sur l’ensemble de la période 2006-2010, l’Etat n’a pu rem- bourser que 49 % des factures transmises par l’ensemble des districts sanitaires et structures nationales du pays. A la fin de l’année 2010, le cumul des arriérés de rembour- sement s’élevait à plus de 11 milliards de francs CFA (soit 18,5 millions d’euros). 37 75% des usagers des centres de santé intégrés et cases de santé à travers le pays sont des enfants de moins cinq ans. 38 En 2009, 6 nouveaux Centre de Santé Intégrés ont été créés dans le district de Keita : Hiro, Sakole, Labanda, Wadeye, Garado Nord et Goram. Montant total des factures reçues Montant total des factures remboursées Montant total à recouvrer % de remboursement 22 059 930 450 10 816 382 350 11 243 548 100 49 % Etat de situation des factures de la gratuité des soins au 31/12/2010 Source : adapté de données de la Cellule gratuité, Ministère de la Santé Publique Par ailleurs, si les taux de remboursement étaient globa- lement acceptables sur la période 2007-2008, on constate en revanche un cumul des arriérés qui s’accentue de manière importante au cours des deux dernières années. Ainsi, jusqu’à la fin de décembre 2010, aucune facture émise en 2010 n’avait fait l’objet de remboursement ! Dans le district sanitaire de Keita, où Médecins du Monde est présent, le taux de remboursement entre avril 2007 et octobre 2010 est de 32%. Si le district a pu se faire rembourser 9 mois sur 12 sur la période 2007/2008, la situation s’est en revanche beaucoup dégradée depuis 2009. Comme le montre le tableau ci-dessous, aucun remboursement n’a plus été versé sur le compte bancaire du district depuis avril 2009, ce qui signifie un cumul d’arriérés de plus de 18 mois. Au total, les 16 centres de santé intégrés du district comptabilisent à leur crédit près de 212 millions de FCFA d’arriérés de paiement. Si la plupart des formations sanitaires ont pu jusqu’à main- tenant faire face à cette situation en puisant largement dans leur trésorerie, on assiste cependant à une décapitalisation progressive des structures de santé qui ne pourront maintenir cet effort encore bien longtemps. Il importe ici de souligner que le recouvrement des coûts auprès des usagers non exemptés n’est pas en mesure de compenser de près ou de loin les dépenses engagées afin d’assurer la four- niture des soins gratuits pour les populations bénéficiaires37. Sur le district de Keita, 9 CSI sur 16 disposaient au 30 novembre 2010 d’un solde bancaire inférieur à 2 millions de FCFA (3000 euros) dont 5 ne dépassaient pas 500 000 FCFA (762 euros). Il faut noter par ailleurs que ces retards de remboursements ont un impact particulièrement dramatique sur les structures de santé nouvellement créées, celles-ci ne pouvant s’appuyer sur une trésorerie constituée antérieurement à la politique de gratuité. C’est notamment le cas de l’hôpital de district de Keita qui en novembre 2010 ne disposait plus que d’un solde de 250 000 FCFA (381 euros) !38
  • Gratuité des soins au Niger : une option payante à consolider20 Remboursement des factures, 2007 – 2010, District de Keita (par mois) Il est indéniable que le circuit de remboursement des factures est aujourd’hui en panne et prive la plupart des formations sanitaires de ressources financières indispensables à leur bon fonctionnement. Les conséquences se ressentent tout d’abord au niveau de l’approvisionnement en médicaments essentiels. Avec la dimi- nution de leurs réserves financières, de nombreux comités de gestion (COGES) sont obligés de réduire leurs achats de médicaments, entraînant de fait une diminution de la qualité des soins. Selon le LASDEL, on constate un recours relative- ment fréquent à la technique des doubles ordonnances : l’une pour les médicaments élémentaires encore disponibles dans la pharmacie du CSI et l’autre avec des médicaments plus chers que l’usager devra aller acheter lui-même dans une pharma- cie39. D’autres COGES réussissent malgré tout à maintenir leur niveau de commandes de médicaments en s’endettant auprès des pharmacies populaires. De manière générale, face à l’absence de remboursement des factures, on observe malheureusement un retour de plus en plus fréquent au paiement des soins par les bénéficiaires de la gratuité. Certains CSI sont contraints de contourner d’une manière ou d’une autre la politique nationale pour pallier le manque de ressources financières. Si aucune solution concrète n’est proposée rapidement, il est fort probable que ces pratiques de réintroduction du paiement direct ne s’étendent progressive- ment et finissent par provoquer l’effondrement du système de gratuité pourtant bénéfique pour les populations cibles. 39 LASDEL, « Pour une réflexion sur la gratuité des soins au Niger », Mars 2010, http://www.usi.umontreal.ca/bulletin/2010/avril/policy_brief_gratuite_niger_2.pdf 40 Témoignage recueilli au cours du forum radiophonique organisé par l’association Alternative Espaces Citoyens en mars 2011. 2007 2008 2009 2010 Factures envoyées Factures remboursées Factures envoyées Factures remboursées Factures envoyées Factures remboursées Factures envoyées Factures remboursées Janvier - - 6 001 200 5 999 191 8 725 800 8 725 800 8 621 850 0 Février - - 5 857 200 5 853 150 6 981 900 6 981 900 7 610 250 0 Mars - - 5 748 500 5 744 450 6 903 700 6 903 700 8 509 100 0 Avril 2 028 100 0 5 800 900 5 796 850 6 139 050 0 8 023 650 0 Mai 1 509 500 0 6 684 300 0 5 303 050 0 8 013 400 0 Juin 1 335 350 0 5 997 900 5 997 900 5 912 600 0 6 356 850 0 Juillet 2 850 000 2 830 000 5 774 000 5 774 000 5 846 900 0 6 876 300 0 Août 5 434 700 5 419 188 9 391 300 9 391 300 7 232 650 0 13 418 250 0 Septembre 10 146 600 10 146 600 13 877 400 13 877 400 9 931 350 0 18 649 550 0 Octobre 9 117 700 9 117 700 16 744 500 16 744 500 10 385 100 0 22 053 350  - Novembre 5 712 200 5 712 200 10 397 400 0 11 476 000 0 - - Décembre 5 418 300 5 418 300 7 229 200 0 12 060 800 0 - - Total 43 552 450 38 643 988 99 503 800 75 178 741 96 898 900 22 611 400 108 133 050 0 Dans le CSI de Koira Tegui à la périphérie de Niamey on n’a que des nivaquines et des paracétamols. Si votre enfant tombe malade et qu’il nécessite plus que ça, vous devez payer 200 FCFA pour que l’infirmier lui fasse une piqure », Amina, une jeune femme vivant dans le quartier40
  • Gratuité des soins au Niger : une option payante à consolider 21 Les principales causes du dysfonctionnement LE MANQUE DE fiNANCEMENT La politique nationale de gratuité au Niger intervient dans un contexte de croissance démographique insuffisamment maîtrisée entraînant entre autres une forte augmentation de la population cible de cette politique, en particulier les enfants de 0 à 5 ans. A cette situation qui induit une hausse sans cesse croissante de la fréquentation des centres de santé, s’ajoute le besoin accru en médicaments ainsi qu’en ressources humaines disponibles, qualifiées et motivées, pour assumer efficacement les prestations demandées. Tout cela constitue les composantes d’un coût qui exige des prévisions budgétaires proportionnellement croissantes. Malheureusement tel n’est pas le cas au Niger. Avec un budget initialement évalué par le gouvernement du Niger à environ 5 milliards de FCFA, le succès de cette politique a entraîné au fil des ans une révision à la hausse du montant nécessaire au financement de la politique nationale de gratuité. En 2011, les estimations officielles sont de l’ordre de 9,8 mil- liards de FCFA41. La principale raison du blocage actuel réside dans un déficit chronique de financement. Depuis 2008, les projets de Loi de Finances successifs ont inscrit un montant d’environ 4 milliards de FCFA consacrés à la gratuité de soins42. Ce budget est largement insuffisant puisqu’il correspond à moins de 50% des besoins de financement actuels. Evolution en pourcentage de la part du budget MSP dans le budget de l’Etat de 2003 à 2010, Niger 0 2 % 4 % 6 % 8 % 10 % 20102009200820072006200520042003 41 Cf. projet de budget 2011 du Ministère de la Santé Publique 42 Cf. tableau p. 24 8,77 % 6,02 % 5,96 % 6,96 % 9,54 % 9,79 % 9,63 % 7,85 % © M dM Ce manque de moyens reflète de manière générale l’insuffi- sance des ressources affectées au secteur de la santé. Malgré une augmentation du budget général depuis 2005, on constate que la part budgétaire consacrée au secteur santé est en nette diminution depuis 2008, ainsi que l’atteste le graphique suivant.
  • Gratuité des soins au Niger : une option payante à consolider22 43 Conformément à son Cadre de Dépenses à Moyen Termes (CDMT), le Ministère de la Santé Publique demandait l’affectation de 103 milliards de FCFA. 44 En avril 2001, les chefs d’État et de gouvernement africains se sont réunis à Abuja au Nigéria où ils ont pris un engagement financier en vue de la réalisation des Objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) en annonçant d’allouer au moins 15% de leurs budgets nationaux au secteur de la santé. Cet engagement a été réaffirmé en 2006 lors d’un sommet spécial sur le VIH/SIDA, la tuberculose et le paludisme et plus récemment en 2010 lors de la quinzième session ordinaire de la Conférence de l’Union Africaine à Kampala (Ouganda). 45 La DOS est elle-même placée sous la tutelle de la Direction Générale de la Santé Publique (DGSP). 46 Ex : CNEDD, HCME, ARMP sous tutelle directe de la Primature ; CISL/IST/VIH ; HASA sous tutelle de la Présidence de la République En 2011, seuls 61 milliards de FCFA (93 millions d’euros) sont affectés à la santé dans le cadre de la Loi de finances, soit 6,14 % du budget global de l’Etat43 : ce qui constitue un recul par rapport à l’année 2010 où le secteur santé a bénéficié d’environ 7,85 % du budget. On est encore loin de l’objectif de 15 % auquel le gouvernement du Niger a souscrit à l’instar des pays membres de l’Union Africaine à Abuja en 200144. Il faut aussi noter qu’en plus de cette faible allocation budgé- taire dont est l’objet le secteur de la santé au Niger, la question de l’exécution vient compliquer les choses : depuis 2003 le budget prévu n’a guère été exécuté à plus de 75 % (60 à 65 % en moyenne). La ligne budgétaire « gratuité » est confrontée aux mêmes difficultés de décaissement. Si chaque année, le MEF libère 100 % des crédits dus à la gratuité, il n’en demeure pas moins que le paiement effectif des factures par le Trésor souffre quant à lui de blocages récurrents. En tout état de cause, une réaffectation budgétaire privilégiant le secteur de la santé est plus que nécessaire et permettrait de dégager des ressources supplémentaires indispensables pour financer la gratuité des soins. Garantir la pérennité d’une telle politique au Niger suppose également de développer dans les années à venir des mécanismes de financements innovants (taxation sur les ressources minières, sur les compagnies de téléphonie mobile, etc.) qui permettront de dégager des moyens additionnels à investir dans la santé en général et dans la gratuité en particulier. Il y va de la survie de beaucoup de Nigériens dont le revenu déjà faible est fortement grevé par les dépenses de santé. Plus de 42 % des dépenses globales de santé au Niger sont couverts par les usagers eux-mêmes, largement au-dessus des normes de l’OMS qui recommandent que les paiements directs (out-of- pockets payments) ne dépassent pas 15 à 20 %. UNE gESTiON DE LA gRATUiTé à RENfORCER Dans le cadre de la gestion de la gratuité, l’Etat nigérien à tra- vers le MSP a mis en place une Cellule « gratuité des soins ». Elle représente l’organe institutionnel de gestion de la gratuité et est placée sous la tutelle de la Direction de l’Organisation des Soins (DOS)45. Cet ancrage institutionnel soulève des question- nements sur le niveau de volonté politique ou d’engagement de l’Etat nigérien quand on sait que d’ordinaire les politiques bénéficiant d’un sérieux engagement de l’Etat se traduisent par des positionnements institutionnels qui les placent directement sous le contrôle du Chef de l’Etat ou du Premier Ministre46. La gestion de la gratuité des soins centralisée de manière quasi- exclusive au niveau de Niamey pose également problème et se traduit par une faible participation du niveau régional en dépit du rôle de contrôle des factures dévolu aux points focaux « gra- tuité » des Directions Régionales de la Santé Publique (DRSP). Ce travail de contrôle non assumé effectivement par les DRSP s’accumule à Niamey et alourdit le système. On note aussi un certain découragement du niveau périphérique qui se voit mobi- lisé pour traiter et envoyer les factures qui sont accumulées au niveau de Niamey sans être remboursées. Ce même motif est invoqué pour justifier le retard constaté dans la remontée des fac- tures des districts vers le niveau central. A la date de février 2011, la Cellule gratuité n’avait reçu que 54 % des factures de 2010. 0 20 % 40 % 60 % 80 % CU N Zin der Till abé ri Tah oua Ma rad i Do ssoDif fa Ag ade z Source : adapté de données de la Cellule gratuité, Ministère de la Santé Publique Taux de complétude des factures gratuité des soins au niveau des régions du 1er janvier au 31 octobre 2010 50,55 % 43 % 60 % 57% 49,38 % 65,63 % 50,56 % 80 %
  • Gratuité des soins au Niger : une option payante à consolider 23 Ces dysfonctionnements tendent tout de même à être surmon- tés grâce à des efforts conjugués de l’Etat et de ses partenaires. On observe notamment un renforcement des capacités des agents, tant du niveau central que du niveau régional et même périphérique, à travers : la mise en place d’un progiciel pour une meilleure gestion des factures ; la formations des agents à l’utilisation dudit outil ; un début de déconcentration de la ges- tion par la nomination et responsabilisation des points focaux gratuité au niveau des DRSP. Aussi, un Comité de pilotage composé des représentants de l’Etat et des partenaires a été mis en place en mai 2010 pour suivre l’évolution et la gestion de la politique de gratuité. Mais sa fonctionnalité est à renforcer puisqu’il ne se réunit encore que trop rarement. Enfin, des difficultés demeurent concernant le calcul des remboursements forfaitaires octroyés aux structures de santé. L’introduction de la politique d’exemption n’ayant pas fait l’objet, en amont, d’une analyse détaillée du coût de la gratuité, des interrogations persistent quant à la pertinence des tarifs de remboursement en vigueur. La réalisation d’une telle étude serait donc très utile afin d’actualiser les forfaits en les ajustant du mieux possible aux coûts réels engagés par les formations sanitaires pour l’application de la politique de gratuité. Un autre point de blocage auquel le gouvernement et ses partenaires doivent impérativement répondre, concerne la prise en compte des dons en nature de certains partenaires (donation de médicaments, kits césarienne, etc.) qui aujourd’hui ne font pas l’objet de déduction dans le cadre des forfaits de remboursement. Une aide internationale insuffisamment mobilisée Alors que les dernières projections financières évaluent à 9,8 Milliards FCFA annuels le montant nécessaire pour assurer une mise en œuvre effective de la politique nationale de gratuité, le gouvernement du Niger n’a pas été en mesure jusqu’en 2010 de mobiliser plus de 4,2 milliards de FCFA par an. Il faut souligner par ailleurs que la perspective d’intégrer les accouchements dans la liste des actes couverts par la gra- tuité47 exigera des efforts financiers supplémentaires. La Loi de finances 2011 semble avoir anticipé ces besoins en prévoyant de doubler les financements alloués à la gratuité, soit un budget de 8 Milliards FCFA. S’il s’agit là d’un effort très significatif de la part de l’Etat qu’il convient de saluer, il est toutefois probable que le gouvernement rencontre, à l’instar des années passées, de grandes difficultés à décaisser la totalité de ce budget. Dans ce contexte, il n’est pas réaliste de compter uniquement sur les ressources propres du Niger pour mettre en œuvre la politique nationale d’exemption de paiement. Tout en encoura- geant à moyen et long terme le développement de ressources fiscales supplémentaires pour financer l’accès aux services sociaux de base, un soutien technique et financier durable de la part des bailleurs internationaux est aujourd’hui urgent et indispensable pour sortir la politique de gratuité de l’impasse dans laquelle elle se trouve actuellement. Malheureusement, la mobilisation des bailleurs pour contribuer au financement de la gratuité est aujourd’hui très limitée. Si certains bailleurs ont accepté de contribuer à travers l’octroi de donations en nature (approvisionnement des structures de santé en médicaments, consommables, kits césarienne, etc.), le niveau d’aide budgétaire reste pour sa part très faible et ne permet pas de compenser les difficultés de trésorerie du gouver- nement nigérien. Depuis l’introduction de la politique de gratuité en 2006, seule la France, à travers l’Agence Française de déve- loppement, a accepté d’apporter une aide budgétaire affectée au financement de la gratuité des soins. Comme le montre le tableau ci-dessous, sur les 19,2 milliards de FCFA alloués au titre de la gratuité des soins entre 2006 et 2010, un peu plus de 3 milliards (15 %) ont été mobilisés via l’aide budgétaire fran- çaise. Malheureusement, face aux difficultés rencontrées dans la mise en œuvre de la politique au cours des trois dernières années, la France a fait le choix de ne pas reconduire en 2011 cette aide budgétaire dédiée à la gratuité des soins. 47 Ministère de la Santé Publique, Plan de Développement Sanitaire (PDS) 2011 -2015, janvier 2011, p.68 © Is ab el le e sh ra gh i
  • Gratuité des soins au Niger : une option payante à consolider24 Ainsi, l’appui de la communauté internationale en faveur des exemptions de paiement pour les soins est aujourd’hui beau- coup trop modeste. On peut regretter que le Niger ne puisse pas profiter d’un appui similaire à celui dont certains pays comme le Ghana, le Rwanda ou plus récemment la Sierra Leone ont pu bénéficier. Après plus d’un an de transition assurée par l’armée nigé- rienne48, le retour en mars 2011 à un régime démocratique doit s’accompagner d’un renforcement de l’aide internationale. La communauté des bailleurs devrait appuyer concrètement le nouveau gouvernement démocratiquement élu à assurer une mise en œuvre effective de ce qui constitue un pilier majeur du socle national. De ce point de vue, il nous paraît fondamental qu’une partie des montants promis par les pays du G8 dans le cadre de l’initiative de Muskoka sur la santé materno-infantile puisse être utilisée pour appuyer concrètement l’Etat du Niger à asseoir dans la durée sa politique nationale d’exemption de paiement des soins49. Cette gratuité ciblée sur les femmes enceintes et les enfants de moins de cinq ans constitue une modalité d’intervention pertinente et adaptée à la réalisation des OMD 4 et 5. La situation actuelle n’incite pourtant pas à l’optimisme dans la mesure où le seul bailleur qui jusque- là accompagnait le finan- cement direct de la gratuité (AFD) a fait le choix d’interrompre son aide en 2011. La plupart des pays donateurs et bailleurs multilatéraux présents au Niger rechignent encore à s’engager véritablement dans un soutien financier à la gratuité, et cela malgré le caractère vital qu’elle présente dans le pays. Les dif- ficultés de mise en œuvre de la politique de gratuité (remontée tardive de factures, retard dans la réalisation d’un audit sur la gratuité, erreurs dans le traitement des factures, lourdeur admi- nistrative, etc.) sont de vrais problèmes qu’il ne faut en aucun cas minimiser mais qui ne doivent pas pour autant servir de justification au non-engagement des bailleurs internationaux. Il y va de la survie de beaucoup de Nigériens. Une volonté politique nationale à réaffirmer Le nécessaire soutien des bailleurs internationaux ne signifie en aucun cas qu’il faille dédouaner le gouvernement du Niger de sa propre responsabilité en tant que seul et unique garant du droit à la santé. Il ne saurait y avoir d’investissement plus prononcé des partenaires du Niger en faveur de la gratuité des soins sans une affirmation plus claire par l’Etat de sa volonté politique d’en faire une réelle priorité. Ceci suppose un effort de fédération de ses partenaires autour de cet objectif. Cela est d’autant plus envisageable que les partenaires sont enclins à s’aligner sur les choix politiques de l’Etat conformément au principe de l’Alignement de la Déclaration de Paris relatif à l’efficacité de l’aide. La récente signature d’un Compact50 entre le gouvernement du Niger et les partenaires techniques et financiers du secteur de la santé constitue une preuve de 48 Suite au coup d’Etat du 17 février 2010. 49 En juin 2010 au Canada, les pays membres du G8 ont promis de mobiliser 5 milliards de dollars supplémentaires sur 5 ans pour la santé des mères et des enfants. La France a pris pour sa part l’engagement de consacrer 500 millions d’euros supplémentaires pour la santé maternelle et infantile au cours des 5 années à venir. 50 Le compact est un pacte national entre un gouvernement et ses PTF qui vont s’aligner autour d’un plan unique de développement du secteur de la santé en l’occurrence les plans nationaux de développement sanitaire. Le compact conformément à la déclaration de Paris vise l’union des contributions des partenaires et des gouvernements nationaux pour accroitre les ressources en vue de la mise en œuvre effective et efficiente des plans nationaux de développement sanitaire. Tableau des sources de financement de la politique de « gratuité », 2006-2010 (en milliards de FCFA) 2006 2007 2008 2009 2010 Total Loi des Finances (État) 0,704 3 4 4,182 4,269 16,155 AFD (aide) budgétaire 1, 050 0,984 0 0,984 0 3,017 - UNICEF - UNFPA - FM - ONG ( Help, MDM, MSF B et Suisse Save the Children…) Aide non budgétaire (en nature : médicaments, consommables, matériels techniques, et supports de gestion) Source : adapté de la Cellule gratuité, MSP
  • Gratuité des soins au Niger : une option payante à consolider 25 cette possibilité qu’a l’Etat de fédérer ses partenaires autour de ses priorités. Pour ce qui est de la gratuité, il s’agit autant de convaincre les partenaires de la nécessité d’un soutien à la gratuité que de leur apporter les gages d’une valorisation de leurs apports dans les conditions de transparence requises. Les nouvelles autorités du Niger se doivent de prendre toutes les dispositions nécessaires pour garantir un fonctionnement pérenne de la politique de gratuité en affichant clairement leur engagement pour obtenir celui des partenaires techniques et financiers. Enfin, il nous semble également important de rappeler que si l’évolution du contexte sécuritaire dans la zone sahélienne conduit à ce que des moyens soient alloués à la lutte « contre le terrorisme », cet agenda sécuritaire ne devrait en aucun cas se faire au détriment des efforts à investir dans les secteurs sociaux et le développement humain. Principe que les bailleurs de fonds internationaux devraient également respecter en se gardant de faire de la lutte contre le terrorisme une conditionnalité de leur aide financière.
  • Gratuité des soins au Niger : une option payante à consolider26 recommandations les partenaires techniques et financiers doivent : • Accompagner l’effort du gouvernement nigérien à travers la mobilisation de financements pérennes dédiés à la politique nationale de gratuité ; • Sur la période 2011-2015, utiliser une partie des fonds promis dans le cadre de l’initiative de Muskoka et de la Stratégie globale pour la santé des mères et des enfants pour financer les exemptions de paiement au profit des femmes enceintes et des enfants de moins de cinq ans au Niger ; • Apporter un appui technique au Ministère de la Santé publique afin de trouver des solutions concrètes aux difficultés rencontrées dans la gestion quotidienne de la politique de gratuité. Si la politique d’exemption de paiement a permis d’améliorer de manière significative l’accès aux soins de santé primaires, elle est aujourd’hui confrontée à de graves difficultés liées au manque de financement et aux retards de remboursement dont souffrent les formations sanitaires. La pérennisation d’une telle politique, dont la pertinence n’est pas à remettre en cause, exige la mise en œuvre au plus vite d’un « plan de sauvetage » s’appuyant sur les recommandations suivantes : Le gouvernement du Niger doit : • Mobiliser une enveloppe de 11 milliards de FCFA afin de rembourser au plus vite les structures de santé pour les frais de mise en œuvre de la gratuité engagés sur la période 2006-2010 ; • Consacrer un budget annuel d’au moins 10 milliards de FCFA destiné à financer la politique d’exemption de paiement pour les femmes enceintes et les enfants de moins de cinq ans et veiller à adapter ce budget au fil des ans en fonction de l’évolution des besoins ; • Augmenter de manière significative la part des dépenses publiques allouées à la santé en vue d’atteindre l’objectif de 15% du budget national (conformément à l’engagement d’Abuja) ; • Diversifier les sources de revenus à travers la mise en place de mécanismes de financement innovants comme l’instauration d’une taxe spécifique sur les industries extractives ou les compagnies de téléphonie mobile ; • Réaliser au plus vite l’audit externe sur la politique de gratuité afin d’identifier les points faibles et points forts de la mise en œuvre ; • Procéder à une étude des coûts détaillée de la politique de gratuité et ajuster en conséquence les forfaits de remboursement ; • Valoriser les dons en médicaments dans le cadre du remboursement des factures de la gratuité ; • Dès 2011, élargir la politique de gratuité à tous les accouchements ainsi qu’à la prise en charge des références- évacuations et adapter son budget « gratuité » en conséquence. © Is ab el le e sh ra gh i
  • Gratuité des soins au Niger : une option payante à consolider28 anneXes ANNExE 1 Fiche récapitulative de la gratuité au niveau du District
  • Gratuité des soins au Niger : une option payante à consolider 29 ANNExE 2 Modèle de facture pour remboursement des prestations de la gratuité
  • Gratuité des soins au Niger : une option payante à consolider30 ANNExE 3 Exemplaire de reçu de paiement ANNExE 4 Initiative de Muskoka sur la santé materno-infantile, Sommet du G8, juin 2010 Extrait de la déclaration du G8 « Reprise et Renaissance » : « 9. Les membres du G8 apportent déjà une contribution de plus de 4,1 milliards de dollars par année sous forme d’aide au développement à l’appui de la santé des mères, des nouveau-nés et des enfants de moins de cinq ans. Aujourd’hui, nous, les dirigeants du G8, avec la collaboration d’autres gouvernements, de plusieurs fondations et d’autres entités qui s’attachent à promouvoir la santé maternelle et infantile à l’échelon international[1], appuyons et lançons l’Initiative de Muskoka, à savoir une approche globale et intégrée visant à accélérer le progrès vers la réalisation des quatrième et cinquième OMD, qui réduira considérablement le nombre de décès de mères, de nouveau-nés et d’enfants de moins de cinq ans dans les pays en développement. La portée de l’Initiative de Muskoka est énoncée à l’annexe I. Notre engagement collectif aidera au renforcement des systèmes de santé nationaux pris en charge par les pays eux-mêmes dans les pays en développement, de façon à permettre des interventions cruciales tout au long du continuum des soins, c.-à-d. avant et pendant la grossesse, à l’accouchement, auprès des nourrissons et pendant la prime enfance. 10. À cette fin, le G8 s’engage à mobiliser à compter d’aujourd’hui un financement additionnel de 5 milliards de dollars devant être déboursé au cours des cinq prochaines années[2]. Le soutien du G8 joue un rôle catalyseur. Nous prenons nos engagements avec pour objectif de susciter une action collective élargie par des donateurs bilatéraux et multilatéraux, des pays en développement et d’autres intéressés, afin d’accélérer les progrès vers la réalisation des quatrième et cinquième OMD. En conséquence, nous saluons les décisions d’autres gouvernements et fondations d’adhérer à l’Initiative de Muskoka. Les gouvernements de l’Espagne, de la Nouvelle-Zélande, de la Norvège, des Pays-Bas et de la République de Corée, sous réserve de leurs processus budgétaires respectifs, la Fondation Bill et Melinda Gates ainsi que la Fondation des Nations Unies s’engagent dès à présent, ou se sont engagés récemment, à apporter une contribution financière additionnelle de 2,3 milliards de dollars, qui seront déboursés pendant la même période. 11. Nous avons la certitude que dans la période 2010-2015, sous réserve de nos processus budgétaires respectifs, l’Initiative de Muskoka mobilisera une somme bien supérieure à 10 milliards de dollars. »
  • Gratuité des soins au Niger : une option payante à consolider 31 LiSTE DES ABRéviATiONS ET ACRONYMES CHR Centre Hospitalier Régional COGES Comité de Gestion CPON Consultation Postnatale CPN Consultation Prénatale CS Case de santé CSI Centre de santé intégré DOS Direction de l’Organisation des Soins DRSP Direction Régionale de la Santé Publique HD Hôpital de district MEF Ministère de l’Economie et des Finances MSP Ministère de la Santé Publique OMD Objectif du Millénaire pour le Développement OMS Organisation Mondiale de la Santé PDS Plan de Développement Sanitaire PMA Paquet Minimum d’Activités PNUD Programme des Nations Unies pour le Développement PTF Partenaires Techniques et Financiers SNIS Système National d’Informations Sanitaires UNICEF Fonds des Nations unies pour l’Enfance
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