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Articles scientifiques Cas clinique Hallucinations au cours d’un traitement par hydroxychloroquine V. FERRARO (1), F. MANTOUX (1), K. DENIS (2), M.-A. LAY-MACAGNO (2), J.-P. ORTONNE (1), J.-P. LACOUR (1) Résumé Introduction. Nous rapportons un effet secondaire neuropsychiatrique inattendu de l’hydroxychloroquine (PlaquenilT) à type d’hallucinations cénesthésiques chez une malade traitée pour un lichen plan érosif plantaire. Observation. Une femme de 75 ans était hospitalisée pour un lichen érosif plantaire invalidant. Un traitement par hydroxychloroquine (400 mg par jour) était débuté, associé à des dermocorticoïdes et à une courte corticothérapie orale (méthylprednisolone 0,5 mg/kg/j). Après 10 jours de traitement, survenait un bref épisode de désorientation temporo-spatiale, suivi d’une sensation de dépersonnalisation et d’hallucinations cénesthésiques à type de sensations corporelles. Ces manifestations avaient été précédées par la survenue de cauchemars. L’hydroxychloroquine était arrêtée spontanément par la malade une semaine plus tard. Cet arrêt conduisait à une disparition progressive des hallucinations avec retour à un état mental normal en un mois. Le recul de 2 ans et demi n’a pas montré de récidive des manifestations psychiatriques. Discussion. Chloroquine et hydroxychloroquine peuvent être à l’origine d’effets secondaires graves sur le plan psychiatrique, à type de psychose. Ces manifestations sont exceptionnelles, peu connues, et ont été décrites essentiellement au cours du traitement du paludisme. La présentation clinique de la psychose aux antipaludéens de synthèse est assez homogène d’une observation à l’autre : survenue chez un malade sans antécédents psychiatriques de manifestations à type de délire, hallucinations, épisode maniaque, ou dépression, après un délai de quelques heures à 40 jours, cédant en moyenne une semaine après l’arrêt des antipaludéens de synthèse. Il n’y a pas de relation entre la dose d’antipaludéens de synthèse administrée et la survenue de troubles psychiatriques. Les mécanismes de survenue sont inconnus ; il semble s’agir d’une réaction idiosyncrasique. Notre observation permet d’attirer l’attention du dermatologue prescripteur sur la possibilité de survenue d’effets secondaires psychiatriques potentiellement graves. Summary Introduction. We report an unexpected cenesthetic hallucination-type neuropsychiatric side effect with hydrochloroquine (Plaquenil T) in a ptient treated for an erosive plantar lichen planus. Observation. A 75 year-old woman was hospitalized for a handicapping erosive plantar lichen. Treatment with hydrochloroquine (400 mg/day) was initiated, associated with topical corticosteroids and a short course of oral acorticosteroids (0.5 mg/kg/day of methylprednisolone). After 10 days of treatment, a short episode of temporo-spacial disorientation occurred, followed by a feeling of depersonalization and cenesthetic hallucinations with feelings in the body. These manifestations were preceded by nightmares. Hydrochloroquine was spontaneously stopped by the patient one week later and led to the progressive disappearance of the hallucinations and a return to a normal mental state within one month. Two and a half years later, no relapse of the psychiatric manifestations has been noted. Discussion. Chloroquine and hydrochloroquine may be at the origin of severe psychosis-like psychiatric side effects. Such manifestations are exceptional, little known and principally described during treatment of malaria. The clinical presentation of the psychosis induced by synthetic ani-malarials is fairly homogenous from one case to the next: onset in a patient without psychaitric past of manifestations such as delirium, hallucinations, maniac episodes or depression after an interval of a few hours to 40 days, usually regressing one week after suspension of the synthetic antimalarial. There is no relationship between the dose of synthetic anti-malarial administered and the onset of psychiatric problems. The triggering-off mechanism is unknown and appears to be an idiosyncratic reaction. Our case report draws the dermatologists’ attention to the possibility of the occurrence of potentially severe psychiatric side effects. ---------------------------------------- Hallucinations during treatment with hydrochloroquine. V. FERRARO, F. MANTOUX, K. DENIS, M.-A. LAY-MACAGNO, J.-P. ORTONNE, J.-P. LACOUR Ann Dermatol Venereol 2004;131:471-3 L es antipaludéens de synthèse (APS), chloroquine (Nivaquinet) ou hydroxychloroquine (Plaquenilt), sont couramment utilisés en dermatologie. Leurs principaux effets secondaires sont bien connus des dermato- logues, en particulier leurs complications oculaires. Nous rapportons le cas d’une malade chez qui est survenue une complication inattendue et exceptionnelle à type de psychose (1) Service de Dermatologie, Hôpital de l’Archet II, CHU, Nice. (2) Service de Psychiatrie Adulte, Hôpital Sainte Marie, Nice. Tirés à part : J.-P. LACOUR, Service de Dermatologie, Hôpital Archet-2, BP 3079, 06202 Nice Cedex 3. E-mail : [email protected] 471 Ann Dermatol Venereol 2004;131:471-3

Hallucinations au cours d’un traitement par hydroxychloroquine

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Page 1: Hallucinations au cours d’un traitement par hydroxychloroquine

Articles scientifiquesCas clinique

Hallucinations au cours d’un traitementpar hydroxychloroquineV. FERRARO (1), F. MANTOUX (1), K. DENIS (2), M.-A. LAY-MACAGNO (2),J.-P. ORTONNE (1), J.-P. LACOUR (1)

Résumé

Introduction. Nous rapportons un effet secondaire neuropsychiatrique

inattendu de l’hydroxychloroquine (PlaquenilT) à type d’hallucinations

cénesthésiques chez une malade traitée pour un lichen plan érosif

plantaire.

Observation. Une femme de 75 ans était hospitalisée pour un lichen

érosif plantaire invalidant. Un traitement par hydroxychloroquine

(400 mg par jour) était débuté, associé à des dermocorticoïdes et à une

courte corticothérapie orale (méthylprednisolone 0,5 mg/kg/j). Après 10

jours de traitement, survenait un bref épisode de désorientation

temporo-spatiale, suivi d’une sensation de dépersonnalisation et

d’hallucinations cénesthésiques à type de sensations corporelles. Ces

manifestations avaient été précédées par la survenue de cauchemars.

L’hydroxychloroquine était arrêtée spontanément par la malade une

semaine plus tard. Cet arrêt conduisait à une disparition progressive

des hallucinations avec retour à un état mental normal en un mois. Le

recul de 2 ans et demi n’a pas montré de récidive des manifestations

psychiatriques.

Discussion. Chloroquine et hydroxychloroquine peuvent être à l’origine

d’effets secondaires graves sur le plan psychiatrique, à type de

psychose. Ces manifestations sont exceptionnelles, peu connues, et ont

été décrites essentiellement au cours du traitement du paludisme. La

présentation clinique de la psychose aux antipaludéens de synthèse est

assez homogène d’une observation à l’autre : survenue chez un malade

sans antécédents psychiatriques de manifestations à type de délire,

hallucinations, épisode maniaque, ou dépression, après un délai de

quelques heures à 40 jours, cédant en moyenne une semaine après

l’arrêt des antipaludéens de synthèse. Il n’y a pas de relation entre la

dose d’antipaludéens de synthèse administrée et la survenue de

troubles psychiatriques. Les mécanismes de survenue sont inconnus ; il

semble s’agir d’une réaction idiosyncrasique. Notre observation permet

d’attirer l’attention du dermatologue prescripteur sur la possibilité de

survenue d’effets secondaires psychiatriques potentiellement graves.

Summary

Introduction. We report an unexpected cenesthetic hallucination-typeneuropsychiatric side effect with hydrochloroquine (Plaquenil T) in aptient treated for an erosive plantar lichen planus.

Observation. A 75 year-old woman was hospitalized for a handicappingerosive plantar lichen. Treatment with hydrochloroquine (400 mg/day)was initiated, associated with topical corticosteroids and a short courseof oral acorticosteroids (0.5 mg/kg/day of methylprednisolone). After 10days of treatment, a short episode of temporo-spacial disorientationoccurred, followed by a feeling of depersonalization and cenesthetichallucinations with feelings in the body. These manifestations werepreceded by nightmares. Hydrochloroquine was spontaneously stoppedby the patient one week later and led to the progressive disappearanceof the hallucinations and a return to a normal mental state within onemonth. Two and a half years later, no relapse of the psychiatricmanifestations has been noted.

Discussion. Chloroquine and hydrochloroquine may be at the origin ofsevere psychosis-like psychiatric side effects. Such manifestations areexceptional, little known and principally described during treatment ofmalaria. The clinical presentation of the psychosis induced by syntheticani-malarials is fairly homogenous from one case to the next: onset in apatient without psychaitric past of manifestations such as delirium,hallucinations, maniac episodes or depression after an interval of a fewhours to 40 days, usually regressing one week after suspension of thesynthetic antimalarial. There is no relationship between the dose ofsynthetic anti-malarial administered and the onset of psychiatricproblems. The triggering-off mechanism is unknown and appears to bean idiosyncratic reaction. Our case report draws the dermatologists’attention to the possibility of the occurrence of potentially severepsychiatric side effects.

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L es antipaludéens de synthèse (APS), chloroquine(Nivaquinet) ou hydroxychloroquine (Plaquenilt),sont couramment utilisés en dermatologie. Leurs

principaux effets secondaires sont bien connus des dermato-logues, en particulier leurs complications oculaires. Nousrapportons le cas d’une malade chez qui est survenue unecomplication inattendue et exceptionnelle à type de psychose

(1) Service de Dermatologie, Hôpital de l’Archet II, CHU, Nice.(2) Service de Psychiatrie Adulte, Hôpital Sainte Marie, Nice.

Tirés à part : J.-P. LACOUR, Service de Dermatologie, Hôpital Archet-2, BP 3079,06202 Nice Cedex 3.E-mail : [email protected]

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hallucinatoire au cours du traitement d’un lichen érosifplantaire par hydroxychloroquine.

Observation

Une femme de 75 ans était hospitalisée pour un lichen planérosif plantaire invalidant. Elle avait pour seul antécédent unehypertension artérielle traitée depuis plusieurs années parnitrendipine. Le lichen évoluait depuis plus de 20 ans, traitéuniquement par dermocorticoïdes de classe II lors despoussées. Les lésions érosives touchaient les deux plantes depieds. Il n’y avait pas d’autre localisation en dehors d’unréseau lichénien buccal. Devant l’absence d’amélioration pardes dermocorticoïdes de classe I sous occlusion, il était décidéd’associer une courte corticothérapie orale (méthylpredniso-lone 0,5 mg/kg/j), et de débuter simultanément un traite-ment par hydroxychloroquine (400 mg par jour). L’améliora-tion était rapidement obtenue, permettant le retour àdomicile. Revue en consultation 10 jours après le début dutraitement par hydroxychloroquine, elle décrivait un senti-ment d’excitation, manifestation mise sur le compte de lacorticothérapie orale. Celle-ci était rapidement arrêtéecompte tenu de l’amélioration clinique et de ces manifesta-tions. Lors de cette consultation, elle se plaignait égalementde cauchemars toutes les nuits. Les jours suivants, apparais-saient des troubles à type de désorientation temporo-spatiale,remplacés rapidement par une sensation de dépersonnalisa-tion et d’hallucinations cénesthésiques (à type de sensationscorporelles). La malade décrivait minutieusement ces événe-ments par le biais d’une lettre qu’elle nous avait adressée,véritable auto-observation où elle rapportait, jour après jour,le vécu de ses troubles de la perception. Il n’y avait pasd’altération de la vigilance, pas de confusion, et les hallucina-tions étaient perçues comme anormales par la malade. Sesécrits étaient soumis à un psychiatre qui confirmait l’absenced’organisation délirante. Une semaine plus tard, la maladearrêtait d’elle-même l’hydroxychloroquine à laquelle elleattribuait ses troubles. Elle avait fait le rapprochement avecun épisode semblable survenu quelques années auparavantau cours d’un bref traitement par la même molécule. Lesmanifestations s’estompaient alors progressivement en unmois. Aucune récidive de l’épisode psychiatrique n’étaitnotée en deux ans et demi de suivi. Le score d’imputabilitéintrinsèque était de I4 (C3S3).

Discussion

Nous rapportons un effet secondaire inattendu de l’hydroxy-chloroquine à type d’hallucinations avec sensation de déper-sonnalisation, précédées d’un épisode de désorientationtemporo-spatiale chez une malade sans aucun antécédentpsychiatrique. Le rôle de la cortisone aurait pu être discutédans la survenue de ces manifestations. Toutefois, les trou-bles psychiatriques liés aux glucocorticoïdes sont différentsde cette présentation, car ils ont une action prédominante surl’humeur, avec survenue d’un état maniaque avec agitation

psychomotrice, voire perturbation des fonctions cognitives[1]. Or chez cette malade, l’humeur n’était pas modifiée, leshallucinations étaient perçues comme anormales par elle-même, et il n’y avait pas d’agitation.

Les APS, hydroxychloroquine et chloroquine, sont utiliséscouramment en thérapeutique dermatologique depuis lapremière utilisation de la quinacrine, premier dérivé synthé-tique de la quinine, dans le lupus discoïde en 1951 [2, 3]. Tousappartiennent à la famille des aminoquinoléines. Outre leseffets indésirables habituels, au premier rang desquels larétinopathie, les effets cutanés (prurit, pigmentation cutanéo-muqueuse, dermatite exfoliatrice, porphyrie...), les troublesdigestifs, les perturbations de l’hémogramme, les troubles dela conduction cardiaque et les neuromyopathies, les APSpeuvent être à l’origine d’effets graves sur le système nerveuxcentral, bien moins connus. À côté de manifestations neuro-psychiques banales et non exceptionnelles comme l’insom-nie, l’anxiété, la nervosité, l’excitation psychomotrice, les APSpeuvent en effet générer des troubles psychiatriques bienplus graves. Depuis la première description de psychoseinduite par les APS dans la littérature anglaise en 1958 [3-5],une centaine de cas de manifestations psychiatriques sévèresà type de psychose a été rapportée dans la littérature :dépersonnalisation [6], délire, psychose maniaco-dépressivesur un versant maniaque [7, 8], dépression sévère, voiresuicide [4, 5], hallucinations visuelles et auditives [7, 9, 10],délire [4, 5].

Compte tenu de l’utilisation prédominante des APS dansleur fonction première antimalarique, la majorité des cas depsychose est rencontrée au cours du traitement du palu-disme, essentiellement avec la chloroquine. Seules troisobservations sont rapportées dans la littérature dermatologi-que. Ward et al. ont rapporté le cas d’un malade de 40 ans quia présenté un état psychotique aigu après une quinzaine dejours de traitement par hydroxychloroquine pour un lupusérythémateux discoïde [9]. Evans et al. ont rapporté unépisode de psychose maniaque chez une malade de 63 anstraitée depuis deux semaines par quinacrine pour un lupusdiscoïde [11]. Mustakallio et al. ont rapporté un épisode depsychose avec sentiment de dépersonnalisation chez unmalade de 40 ans traité pour une lucite polymorphe [6].

La revue des cas de psychose aiguë due aux APS montreune certaine homogénéité des symptômes. Les perturbationspsychiatriques peuvent survenir dans un délai variable allantde quelques heures à environ 40 jours [5, 7, 11, 12]. La duréemoyenne des troubles psychiatriques est d’environ unesemaine [5, 9], avec des variations allant de quelques jours àplusieurs semaines [13]. Le retour à un état mental normal estla règle après l’arrêt du médicament. La réintroduction del’APS incriminé ne provoque généralement pas la réappari-tion de la psychose, sauf dans quelques cas [8]. Par ailleurs onne trouve dans la majorité des cas aucun antécédent psychia-trique personnel ou familial [4, 7]. Il peut exister, commepour notre malade, des prodromes à type de difficultés deconcentration, d’anxiété et de cauchemars [5, 9, 14]. Il nesemble pas y avoir de relation entre la dose d’APS et lasurvenue d’un épisode psychotique [9, 11]. Par contre, la

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toxicité neuropsychique potentielle augmenterait avec l’âgedu fait de modifications physiologiques inhérentes à l’âge :diminution des protéines de transport plasmatique, augmen-tation de la part de masse grasse [11].

Pour la majorité des auteurs, la survenue d’une psychoseaprès prise de chloroquine ou d’hydroxychloroquine est uneréaction idiosyncrasique, avec notion d’une susceptibilitéindividuelle. Le mécanisme est inconnu, même si plusieurshypothèses physiopathologiques ont été proposées : déséqui-libre de la balance cholinergique, antagonisme avec lesprostaglandines E, hyperactivité dopaminergique [7, 15] ;d’autres évoquent des interactions entre les APS et desmécanismes enzymatiques, en particulier l’inhibition de laglutamate déshydrogénase [3, 13]. On sait par ailleurs que lesAPS peuvent être responsables de crises d’épilepsie, et qu’ilsinduisent des modifications de l’EEG à type d’augmentationde la fréquence, ce qui est à l’origine d’une stimulationcérébrocorticale [3-5, 9].

Notre observation revêt un caractère original par sa présen-tation clinique sous formes d’hallucinations cénesthésiquesisolées sans organisation psychotique. Elle permet d’attirerl’attention sur la possibilité de survenue d’effets secondairespsychiatriques sérieux au cours d’un traitement par APS.

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