Lettres a la rédaction

proposée incluant principalement le respect strict des précau- tions universelles de lutte contre l'infection nosocomiale qui reste la première cause de contamination par le VHC.

Yamama AMAR, Loubna BENAMAR, lnes LAOUAD, Fatima EZAÏTOUNI, Naima OUZEDDOUN, Laïla BALAFRE)

Centre d'hémodialyse, Hôpital Ibn Sina, Rabat, Maroc.

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Hépatite aiguë cytolytique due à la prise d'irbésartan ( ~ ~ r o v e l @ ) : à propos d'un cas

L' irbésartan ( ~ ~ r o v e l @ ) est un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II utilisé dans le traitement de l'hypertension artérielle essentielle. Nous rapportons le cas d'une atteinte hépatique aiguë cytolytique due à la prise de ce médicament.

Une femme de 51 ans était suivie pour élévation modérée de I'activité de la gammaglutamyl transpeptidase et des transa- minases (2 fois la limite supérieure de la normale) découverte lors d'un bilan systématique de la Sécurité Sociale en 1985. La biopsie hépatique réalisée en avril 1994 montrait une stéatose micro et macro vacuolaire sans infiltrat notable dans les espaces portes et sans fibrose. II n'y avait pas de consommation exces- sive d'alcool. L'indice de masse corporelle était à 25,7 kg/m2. Les sérologies virales B et C, la recherche des auto-anticorps anti-nucléaires, anti-muscles lisses, anti-réticulum endoplasmi- que et anti-mitochondrie étaient né atives. II n'y avait pas de surcharge en fer. Une échographie il épatique avait mis en évi- dence un angiome du segment Vlll dont Ifaspect était typique à l'imagerie par résonance magnétique réalisée en août 2001.

Le 17 décembre 2003 un traitement par irbésartran à la dose de 150 mg/i était débutée pour une hypertension arté- rielle. La veille, I'activité sérique des transaminases était nor- male. II n'y avait aucune autre prise médicamenteuse. Après 3 semaines de traitement, il apparaissait une éruption cutanée urticarienne généralisée et prurigineuse associée à des cram- pes musculaires, sans signe évocateur d'infection virale. II n'y avait pas d'ictère ou d'élément évocateur d'une ischémie hépatique. Le traitement a été arrêté le lendemain de la surve- nue de l'urticaire qui a duré au total trois jours. Le bilan biolo- gique réalisé le 7 ianvier 2004 mettait en évidence une atteinte hépatique aiguë : ASAT 237 UI/L (N < 31), ALAT 890 UI/L (N < 31) et GGT 506 UI/L (N < 32). La bilirubiné- mie et les phosphatases alcalines n'ont pas été dosées. Le taux d'éosinophiles circulants était normal : 175 éIéments/mm3. Le 26 janvier I'activité des transaminases était normale. La GGT était à 184 UI/L, une valeur proche de celle observée habituelle- ment chez cette malade. L'interrogatoire ne révélait pas d'autre épisode d'allergie médicamenteuse ni de terrain atopique.

Discussion

Le diagnostic d'hépatite aiguë médicamenteuse, repose sur les éléments suivants : 1 ) la survenue rapide en moins d'un mois d'une atteinte hépatite aiguë cytolytique après mise en route d'un traitement par irbesartan, 2) la normalisation rapide en 19 jours des transaminases à l'arrêt, 3) l'absence de prise concomitante d'autre médicament. La survenue d'une réaction urticarienne est évocatrice d'une réaction de type immuno-allergique.

II s'a it du premier cas décrit d'hépatite aiguë cytolytique consécuti 9 à la prise d'irbésartan. Deux cas d'hépatites cholesta- tiques ont été décrits précédemment [ l , 21. Andrade et al. [ l ] ont rapporté la survenue d'une hépatite cholestatique survenue 8 jours après la prise d'irbersatan chez une malade de 56 ans. Cinq mois après I'arrêt du médicament, il persistait une aug- mentation de I'activité de la GGT à 250 UI/L et des phosphata- ses alcalines à 289 UI/L. Le bilan hépatique était strictement normal 15 mois après 1'arrêt.d~ médicament. Harirai et al. [2] ont décrit la survenue d'une hépatite aiguë cholestatique surve- nue 1 mois après le début du traitement. La cholestase a persisté plus d'un an après I'arrêt de I'irbésartan

Des cas d'hépatites aiguës ont également été rapportés avec les autres antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II, le losartan [3,4], le candesartan [5, 61 et le valsartan [7].

En conclusion, nous rapportons une observation documen- tée d'atteinte hépatique aiguë cytolytique à I'irbésartan. Dans les observations publiées d'hépatotoxicité de I'irbésartan, le délai de survenue était inférieur à 1 mois. Le nombre de cas rapportés avec cette classe médicamenteuse est extrêmement faible et ne justifie donc pas une surveillance systématique du bilan hépatique. En revanche, nous préconisons d'interrompre

Gastroenterol Clin Biol, 2005, 29

l'administration d'irbésartan s i une atteinte hépatique survient lors de la prise de ce médicament.

Jean-Marie PÉRON, Mar ie Angèle ROBIC, Christophe BUREAU, Jean- Pierre VINE1

Service d'Hépato-Gastro-Entéro/ogie, FédBration Digestive, CHU Purpan, Tou/ouse.

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Fistulisation cutanée d'un kyste hydatique hépatique Réponse à la lettre Grigy-Guiilaumont C. et al.

N ous avons été très intéressés par l'observation de fistulisation cutanée d'un kyste hydatique hépatique rapportée sous forme de lettre à la rédaction par Gri y-Guillaumot et al. [ I l .

9, Nous aimerions faire 4 commentaires et suggérer une stratégie t érapeutique différente de celle préconisée par les auteurs.

Dans cette observation, une Cap Verdienne de 39 ans a pré- senté un écoulement par un orifice cutané épigastrique en rapport avec un kyste hydatique hépatique de 3 cm, qui ne communiquait pas avec les voies biliaires. Dans un premier temps, les auteurs ont réalisé un drainage percutané sous con- trôle tom~densitométri~ue. Un traitement oral par albendazole (400 mg par jour) a été associé pendant 3 semaines. Ce traite- ment initial a été complété par une résection chirurgicale du dôme saillant, suivi d'un traitement oral ar albendazole

auteurs préconisaient la chirurgie de principe. P (800 mg par jour) un mois. Dans a discussion, les

Nous avons été sur ris par l'origine Cap Verdienne de la malade. La république B u Cap Vert n'est pas un pays d'endémie de cette parasitose, mais la malade a ~robablement voyagé avant d'arriver en France. La petite taille du kyste est surprenante. Même si une partie du contenu intra-kystique s'est évacuée spon- tanément. la coaue fibreuse &ri-kvstiaue met habituellement DIU- sieurs semaines' Our se rGracte;. or, la fistulisation du kyste concerne habitue P lement des kystes volumineux avec une pression élevée. La nouvelle classification échographique publide sous l'égide de l'organisation Mondiale de la Santé est utile pour por- ter le diagnostic et affiner la stratégie du traitement car elle est adaptée à I'évolutivité du parasite [2]. Elle devrait être systérnati- quement précisée. Les auteurs n'ont pas mentionné pou uoi la 7 posologie d'albendazole varie de 400 mg par jour avant 'inter- vention à 800 mg dans les suites opératoires. On ne connaît pas le poids de la malade, et la posologie recommandée dans cette indication est de 12-1 5 mg/kg/jour.

Nous avons égaiement été confrontés récemment à la fistuli- sation cutanée d'un kyste hydatique hépati ue chez un homme de 42 ans. Ce malade a été traité par voie c R irurgicale en 1992 d'un premier kyste hydatique hépatique. II a été opéré à nou- veau, en 1994, à ciel ouvert de 2 nouveaux kystes hydatiques du foie. En 1994, nous avons traité 4 nouveaux kystes hydati- ques hépatiques, par voie percutanée sous contrôle échographi- que. II a ensuite quitté la métropole. II revenait en 2004 avec

2 kystes hydatiques du foie de 8 cm (classé CE2m) et 14 cm (classé CE21). Le plus petit était fistulisé au niveau du creux épi- gastrique et le liquide prélevé était riche en scolex vivants. II n'y avait pas d'argument clinique (absence d'angiocholite), biologi- que (bilan .normal), échographique et tomodensitométrique (voies biliaires fines) en faveur d'une fistule biliaire. Sous cou- vert d'un traitement par albendazole (800 m par jour), un trai- tement percutané a été proposé sous anest \ ésie générale. Le kyste le plus volumineux a été stérilisé par radiofréquence, dans le cadre d'un protocole en cours dans notre centre. Le kyste fis- tulisé a été traité par mise en d'un drain de calibre 8,3 F par cathétérisme du trajet fistuleux. L'extrémité en queue de cochon a été positionnée sous contrôle échographique au niveau de la paroi ostérieure. Le kyste a été lavé B 90 minutes à l'aide e plusieurs litres de sérum salé hypertoni- que à 30 %, jusqu'à ce qu'il n'y ait plus d'extériorisation de vésicules filles et de débris de membranes proligères. Le trajet fistuleux a ensuite été appareillé avec une poche de stomie. L'écoulement de liquide clair, initialement de 150 mL par joui; s'est progressivement tari en 3 mois. Le malade va actuellement très bien. Son bilan biologique hépatique est normal. Le kyste le plus volumineux mesure actuellement 1 O cm et le kyste antérieu- rement fistulisé 3 cm.

Le traitement percutané des kystes hydatiques est une alter- native thérapeutique validée en cas de kyste hydatique simple [2-41. Dans une revue de la littérature récente, nous avons col- ligé 1 652 kystes hydatiques traités par voie percutanée, dont actuellement 65 dans notre centre. avec un taux de récidive de l'ordre de 4 %, un taux de morbidiié de 7,4 % et un taux de mor- talité de 0,17 % 141. Il n'est bien entendu pas possible pour le moment de recommander la radiofréquence comme traitement scolicide, en cas de kyste complexe. En cas de kyste hydatique fistulisé, il nous semble que l'abord percutané en cathétérisant le trajet fistuleux, avec mise en place d'un drain pour laver complè- tement la cavité peut aussi être proposée comme alternative la

chirurgie classique, avec traitement oral concomitant par alben-