Hôpital Armand Trousseau, Paris, France

Isabelle Constant

ANESTHESIE POUR AMYGDALECTOMIE

• 1/6 des anesthésies pour chirurgie concerne les enfants < 15 ans ( 1 million en 96)

• l ’induction iv est de règle (90%), l ’induction par inhalation ne représente que 10%, mais 98% des inductions par inhalation sont réalisées chez l ’enfant

• par extrapolation ~50% des enfants bénéficient d ’une induction par inhalation

Enquête 3 jours SFAR-INSERM

Anesthésie en ORL (adulte + enfant) (SFAR-INSERM 1996)

• 12% des anesthésies = 670000 /an

• 25% adénoidectomie

• 17% amygdalectomies

• 17% chirurgie endonasale

• 10% myringotomies

• oreille moyenne 6%, cou 4%, larynx 3%

• autres 18%

Anesthésies et spécialités chirurgicales

chirurgie <1 an 1-4 ans 5-14 ans

orthopédie 5% 6% 22%

digestif 24% 5% 19%

ORL 25% 64% 28%

urologique 13% 13% 8%

ophtalmo 9% 3% 3%

plastique + MF 9% 4 % 4%

autres 15% 5% 16%

INDICATIONS CHIRURGICALES

Indications actuellement admises, ANAES 1997:

• Amygdalite aiguë récidivante (plus de 5 angines par an 2 années consécutives ou 7 la même année)

• SAOS (syndrome d’apnée obstructive du sommeil)

• Amygdalite chronique de plus de 3 mois

• Tuméfaction unilatérale d’une amygdale

LA CONSULTATION D ’ANESTHESIE

EVALUATION PREOPERATOIRE

90 % des patients sont ASA I

En plus de l’interrogatoire habituel il faut évaluer :

• L’hyperplasie amygdalienne

• La présence d’un SAOS

• Un terrain particulier :asthme, allergietrisomie 21drépanocytose

• Une prise médicamenteuse interférant avec l’anesthésie

Hyperplasie amygdalienne obstruant la filière pharyngée.

Enfants 3 ans +++

Décubitus, sommeil, obésité +++

LE SAOS : Physiopathologie

Diagnostic : Anamnèse +++

•Ronflements, respiration buccale, pause respiratoire•Agitation, réveils itératifs•Hyper somnolence diurne, céphalées, trouble de l ’humeur (>5 ans)•Retard de croissance staturo-pondérale

Diagnostic + :

•Polysomnographie•Enregistrement nocturne SPO2 et EtCO2

LE SAOS : Diagnostic

Enregistrement de SpO2 et FC entre 22h et 7h

LE SAOS

Il faut rechercher et évaluer:

• Le retentissement cardiaque droit (HTAP) : Échographie cardiaque• Le retentissement respiratoire• Les pathologies neuromusculaires associées pouvant aggraver le SAOS• Les pathologies prédisposantes:

Pierre RobinWiedemann BeckwithTrisomie 21, Apert, Crouzon

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

90 % des patients sont ASA I le risque hémorragique dicte le bilan

Pratique courante : dépister une anomalie de la coagulation + détermination du groupe sanguin et RAI

Pour le groupe français de l ’étude de l ’hémostase:« En raison de l ’insuffisance fréquente des antécédents , on peut recommander que chez l ’enfant tout acte chirurgical comportant un risque hémorragique soit précédé par une évaluation biologique comportant au minimum: numération plaquettaire, TCA, TQ. »

ORGANISER L ’HOSPITALISATION

La consultation = moment privilégié pour préparer l’hospitalisation et le patient à l’anesthésie (enfants+++).

HDJ possible si :

• Patients ASA 1 ou 2 avec environnement socio familial adéquat, domicile à moins de 25 km ou une heure de trajet d’une structure hospitalière.

• Sortie possible après six heures de surveillance postopératoire.

• Absence de trouble de l’hémostase ou de saignement

• Déglutition correcte sans nausées ou vomissements répétés et douleur contrôlée sans recours à la voie parentérale.

• VAS libre et température inférieure à 38° C.

PERIODE PREOPERATOIRE

La visite pré-anesthésique: • obligatoire comme la consultation, l ’une ne dispense pas de l ’autre.• Absence d ’infection majeure de la sphère rhino-pharyngée

La prémédication:• Non obligatoire mais a démontré son efficacité sur le vécu à une semaine de l ’acte chirurgical.• Ne remplace pas une bonne préparation psychologique• Benzodiazepine tel que Midazolam 0.3 - 0.5 mg/kg par voie orale ou rectale

PERIODE PEROPERATOIRE: Protection des voies aériennes

Techniques CHU CHG clinique

intubation 85% 65% 49%

ML 0% 2% 3%

curares 32% 11% 10%

halogénés 93% 93% 99%

circuit filtre 2% 7% 5%

Amygdalectomie ± VG enfant 1- 4 ans (SFAR-INSERM 1996)

AMYGDALECTOMIE : ANESTHESIE

• Induction par inhalation ou par voie intraveineuse

• Obstruction précoce +++

• Morphinique

• Contrôle des voies aériennes

Amygdalectomie et contrôle des VAS

D’après les données de l’enquête de la SFAR en 1996 …

653 amygdalectomies

64% intubation trachéale

2% masque laryngé

34% sans contrôle des VAS

Ecoffey et al, Pediatr Anesth, 2003

Enquête postale 88/110

84% intubation trachéale

16% masque laryngé

0% sans contrôle VAS

Hatcher and Stack, Pediatr Anesth 1999

Enquête nationale de la SFORL sur la pratique de l’amygdalectomie en 2002

• Enquête postale sur population cible de 1900 ORL membres de la SFORL

-Technique pratiquée et nombre- ambulatoire - age opérateur- complications

• Résultats: • 579 questionnaires sur 1900, mais représentant 60% des amygdalectomies en France (en 2000 # 73000).

• Age moyen : 48 ans (27 – 77)• Mode d’exercice:

Libéraux: 55 %

Hospitaliers: 20 % Exercice mixte: 25 %• 43 456 amygdalectomies :

32 032 dissections ( 74 %)7 872 Sluder sans intubation ( 18 %)3 551 Sluder avec intubation (8 %)

• Opérateurs pratiquant le sluder plus âgés (52 vs 47 ans)

• Ambulatoire plus fréquent après Sluder (50% vs 25%)

CONTROLE DES VOIES AERIENNES = INTUBATION OROTRACHEALE

AMYGDALECTOMIE : ANESTHESIE (entretien)

• Entretien halogénés + morphiniques

• Dexamethazone +++

• Antibiothérapie …

• Apports hydroélectrolythiques : glucosé 1% salé # isotonique.

SURVEILLANCE DE LA SONDE D’INTUBATION TRACHEALE +++

PERIODE PEROPERATOIRE: Thérapeutiques adjuvantes

Antibiothérapie prophylactique ? l ’inflammation pharyngée la douleur post opératoire le saignement post opératoire le délai de reprise de l ’alimentation la durée de séjour à l ’hôpital

Déxaméthasone +++ l ’incidence des nausées et vomissements post op les douleurs post opératoires

le délai de reprise de l ’alimentationrecommandée à la dose de 0.5 à 1 mg/kg

• Extubation, enfant éveillé (ouverture des yeux) après aspiration soigneuse du pharynx

AMYGDALECTOMIE : ANESTHESIE (extubation)

Leicht et al Eveillé Déglutition 22%(11/50)*(Anesth Analg, 1985)

Lee et al Eveillé Déglutition 23.7% (9/38)*(Anesthesia, 1998)

Koc et al Eveillé Déglutition 21.2% (7/33)*(Otol Neck Surg, 1998)

Gulhas et al Endormi VS 25% (5/20)*(Paediatr Anaesth 2003)

The incidence of laryngospasm with a « no touch » extubation technique after tonsillectomy and adenoidectomy. Tsui et al, Anesth Analg 2004

Tsui et al Eveillé Ouverture 0% (0/20)(Anesth Analg 2004) yeux

PERIODE POST OPERATOIRE: Complications

Douleur

Nausées et vomissements

Hémorragies

Jeûne de 6 heures post opératoire poursuite des apport parentéraux

PERIODE POST OPERATOIRE: Complications

Prise en charge de la douleur:Analgésie multimodale

• 30’ avant la fin de l ’intervention en systématique Paracétamol IV 15 mg/kg + Morphine 0.1mg/kg

• Titration morphinique en fonction de l ’EVA ou de l ’OPS en SSPI

• Relais per os 6 h après paracétamol + sirop de codéine

Douleur

30à 60% de nausées et vomissements post opératoires

• Pas de traitement préventif hors mis la déxamethasone per opératoire

• Traitement curatif de 1ère intention (ANAES) ODANSETRON 0.1mg/kg

PERIODE POST OPERATOIRE: Complications

Nausées et vomissements

PERIODE POST OPERATOIRE: Complications

Hémorragies

Hémorragie Iaire ++ dans les six premières heures post opératoires reprise de l’alimentation après la 6ème heure post opératoire vérification des loges amygdaliennes avant la sortie de SSPI! Si reprise, attention estomac plein (sang dégluti)

Hémorragie tardive par chute d’escarre ++ 5ème jour post opératoire(possible jusqu’à J20 post op)

toujours au domicile justifie une réhospitalisation

taux de reprise chirurgicale 0,1 à 2,4%

PERIODE POST OPERATOIRE: Complications

Complications liées à une atteinte lésionnelle bucco pharyngée

• simples douleurs pharyngées (fréquentes)• otalgies réflexes• obstruction fonctionnelle des trompes d’eustache• œdème aiguë du poumon par obstruction des VAS• œdème de la luette

Complications infectieuses

CONCLUSION

50% des cas, jeunes enfants avec des signes respiratoires obstructifs nocturnes

Intervention fréquente

Protection voies aérienne systématique +++ mortalité et morbidité

Chirurgie à risque chez des patients ASA I prise en charge rigoureuse +++

Ne pas négliger douleurs, nausées et vomissements

Les complications hémorragiques ne sont pas rares

Adénoïdectomie et contrôle des VASAdénoïdectomie et contrôle des VAS

Données Anesth’Easy, Armand Trousseau, Paris

Adénoïdectomie et contrôle des VAS

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

2000

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2001 2004