C A R R E F O U R DES S P F : C I A L I T E S

Hyperlipid6mies et manifestations ost6oarticulaires P. GOUPILLE*, D. SOUTIF*, B. FOUQUET**, J.P. VALAT*

R~sum~ - - Les hyperlipid~mies, notamment les types II et IV, sont ~t I'origine de manifestations ost~o-articulaires vari~es. Des manifestations h type de mono-, oligo- ou polyarthrite, voire de simples arthralgies sont fr~quemment rencontr~es au cours des hyperlipid~}mies s~v~res de type Ila. Une pathologie microcristalline semble la plus satisfaisante, actuellement, pour les expliquer. Des tendinites sont ~galement fr~quemment not~es, surtout chez I'enfant. Les mSmes manifes- tations, mais beaucoup plus exceptionnelles, sont ~galement rencontr~es au cours des hyperlipid~mies de type IV. Les I~sions osseuses, ~ type de xanthomes ou de lipomes osseux sont rarissimes. D'autres maladies ost~o-articulaires, telles que la goutte ou I'ost~on~crose aseptique sont fr~quemment associ~es

des hyperlipid~mies. Certaines pathologies peuvent induire une hyperli- pid~mie secondaire et 8tre responsables de manifestations rhumatologi- ques pour leur propre compte. Enfin, les th~rapeutiques hypolip~miantes, telles les fibrates et les statines, sont parfois, ~ I'origine de myalgies invali- dantes.

Mots-c l~s : HYPERLIPIDI~MIES - - ARTHRITES - - TENDINITES.

Rev M e d ln terne 1991 ; 12 : 146-152.

Le plus souvent idiopathiques et gOn~tiquement induites mais parfois secondaires h d'autres affections, les hyperlipid~- mies (HLP) sont habituellement classOes en six types, en fonction de la lipoprotEine pr6dominante (chylomicrons, pr ig ou VLDL (Very Low-Density Lipoproteins), [~ ou LDL (Low-Density- Lipoproteins), Floating ou Broad[~ (Lipoprot~ine ayant une migration 61ectrophore~tique autour de la zone [~). (Tableaux Iet II) (1).

Parmi les I-ILP primaires, ce sont incontestablement les types Ila et IV qui comportent le plus souvent une symptomatologie ost(~oarticulaire.

Type

I Ila

lib

Tableau I : Classification des hyperlipoprot~in~mies

Chylo~t LDL VLDL (gLP) (PREBLP)

+

+

+ +

I1[ + IV + V + +

I1 = microns ; LDL = Low-Density Lipoproteins ; VLDL = Very Low- Density Lipoproteins ; LP = LipoProt~ines

Floating (BROADI~LP)

* Service de Rhumatologie (Prl.P. VALAT). ** Service de R66ducation Fonctionnelle ; CHU TROUSSEAU ; 37044 TOURS C6dex.

Tir~s h part : Dr Ph. GOUPILLE ; CHU TROUSSEAU ; 37044 TOURS C6dex.

Re~:u le 26-4-1990 Renvoi pour correction le 15-1-1991 Acceptation d6finitive le 04-2-1991

"146 P. G O U P I L L E et coll. La Revue de Mddec ine Interne

Mars - Avr i l

Tab leau I I :

Manifestations cliniques et biologiques des diff~rents types d'hyperlipid~mies

Type

Ila

lib

Ill

IV

V

Manifestations cliniques

Douleurs abdominales H~pato-spl~nom~galie

Xanthomes @uptifs Asth6nie. Somnolence

post-prandiale Pancr~atites

Xanthomes tendineux Xanthdasma

Xanthomes cutan~s, plans ou tub~reux

Arc corn~en St~noses art~rielles

Identiques Ila

Xanthomes plans et/ou tub~reux

Arc corn~en

St~noses art~rielles H~patom(~galie

asthOnie-Diab?~te

Aspect du plasma

opalescent

Clair

Clair ou trouble

Trouble

Cholest~rol~mie

1"1"

1"1"

1"1"

Triglyc&id~mie

1"1"1"1"

1" ~ 1`1`

1"1"

Electrophor~se lipoprot~ines

Chylomicrons

1" b~ta-lipo- prot6ines

1" b~ta- et pr~- b~ta-lipo- prot~ines

~ broad-b~ta- lipoprot6ines ~>

D~pendance di~t~tique

Lipides

cholest&ol graisses

animales

cholesterol graisses

animales glucides (_+)

cholesterol graisses

animales glucides

Transmission g~n~tique

Autosomique r~cessive

Autosomique dominante

probablement autosomique

dominante

ph~notype E2/E2 dans 90 % des cas

Potentlel ath~rog~ne

+ + +

+ + +

+ + +

Identiques ~ celles du Trouble ou N ~ 1"1"1" 1"1" ~ 1"1"1" pr~- b~ ta - G[ucides ? + type I, mais + rares opalescent lipoprot~ines et/ou alcool Ob~sit~ et diab~te

Identiques ~ celles du Trouble ou 1" ~ 1"1"1" 1"1"1"1" chylomicrons + Lipides ? + type I opalescent pr~- b~ta- lipo- Glucides

prot~ines Alcool

I) LES M A N I F E S T A T I O N S ARTICULAIRES ET PI~RIARTICULAIRES DES HLP DE TYPE II

A) Les arthrites

D~s la fin du XIX ~rne si~cle, Huchard rapporte les premieres manifestations articulaires (2). Puis, Pautrier (3) en 1923, ~ propos d'un cas et Huffschmitt (4) en 1929 h propos de 4 cas, signalent pour la premi?~re fois la fr~quence insolite des manifestations rhumatismales dans les xanthomatoses fami l ia les avec hypercholestOrol~mie. Puis, de 1939 ~a 1966, de nombreuses autres observations ont ~t(~ rapport~es (5-11 ), mais ~a chaque fois le diagnostic de rhumatisme articulaire aigu (RAA) ~tait retenu. En 1965, De Gennes, en proposant sa c lassi f icat ion des hyperlipid~mies idiopathiques, reconnait I'existence dans la xanthomatose tendineuse hypercholest~rol~mique familiale de manifestations rhumatismales ~ type de tendinite, mais non de polyarthrite (12). Ce n'est qu'en 1968 que Khachadurian (13) a individualis(~ pour la premiere fois la polyarthrite migratrice r~cidivante, ~a propos de 10 cas de formes homozygotes de type II, en la dif f&enciant de fa£:on formelle du RAA : les acc~s articulaires sont variables en intensit~ et en dur~e (de simples arthralgies mod~r~es durant quelques jours ~ des douleurs

invalidantes, associ(~es ~a des signes inflammatoires durant un mois), touchent essentiellement les grosses articulations. II n'existe pas d'autre signe cl inique de RAA ; les I~sions valvulaires rencontr~es, r(~v~l~es par des souffles cardiaques (notamment un r~tr6cissement aort ique) sont dues ~ I 'ath~rome ; les antistreptolysines O sont habituellement normales et stables (une augmentation peut parfois ~tre expliqu~e par I' inactivation de la streptolysine par les b@a-l ipoprot~ines) ; la vitesse de s~dimentation fr6quemment trOs ~lev~e, le reste en dehors des acc~s fluxionnaires (comme on peut le voir au cours des dyslipid~mies sans manifestation rhumatismale).

La mSme ann6e, Glueck et coll. (14) rapportent 7 cas de polyarthrites parmi 44 formes h(~tOrozygotes de type Ila. L'apparition des arthrites est plus tardive que dans les formes homozygotes. II s'agit d'acc~s polyarticulaires, aigus ou subaigus, migrateurs, touchant les grosses articulations. L'intensitO et la dur~e des sympt6mes sont variables. Ces acc~s se r@~tent, selon un rythme variable (mensuel ~ 3 fois par an) et gu@issent toujours sans s(~quelles.

Les radiographies sont habituellement normales en dehors de rares cas d'ost~olyse d~e h la pression de xanthomes (15). Les examens biologiques r(~vblent un syndrome inflammatoire

1991 - Tome XII Hyperlipid~mies et manifestations ost~oarticulaires 147 Num~ro 2

(augmentation de la vitesse de sedimentation, de la C R~active Prot~ine et de la fibrine). Le liquide articulaire est de nature variable, tant6t m~canique (16), tant6t inflammatoire (14). Le taux intraarticulaire de cholesterol n'est pas augment~ ; de rares microcristaux de cholest&ol ont ~t~ retrouv~s dans ces articulations (I 7). L'~tude histologique de la synoviale a permis d'observer des cristaux d'urate de sodium dans 2 cas (18). Beaucoup plus int~ressante est l'~tude ultrastructurale de la synoviale r~alis~e dans les cas de Delbarre et coll. (19) et Menkes et coll. (20), mettant en ~vidence des cellules spumeuses dont le cytoplasme contient des vacuoles optiquement vides et des gouttelettes lipidiques, et surtout des cristaux intramitochondriaux, en fines aiguilles, dont l'aspect ~voque les cristaux d'hydroxyapatite (en I'absence d'~tude cristallographique) rappelant ceux rencontres dans d'autres th~saurismoses lipidiques (Maladies de GAUCt-IER et de FABRY).

Mais, la fr~quence de ces manifestations rhumatologiques parait tr?~s variable : insignifiante pour certains, de 40 ~ 60 % pour d'autres (17-25). Ceci est certainement du ~ la diversit~ des groupes ~tudi6s incluant diff&ents sous-groupes d'hyperlipi- d~mies de type II, ~ I'absence de groupe contr61e et ~ I'utili- sation de questionnaires exposant ~ un fort pourcentage de non r~ponse.

En 1986, Menkes et coll. ont rapport~ les r(~sultats d'un questionnaire adress~ ~ 600 hypercholest&ol~mies de type ila (20). Sur 201 r~ponses (soit un tiers), 92 cas d'arthropathies ont et(~ notes (45, 8 %), monoarticulaires (17, 4 %) ou oligo et polyarticulaire (82, 6 %).

Une ~tude de Mathon et coll. en 1985, sur 73 patients ayant une hypercholesterol~m ie (type Ila)a r~v~l~ 40 % de manifestations articulaires dont 7 % de mono ou oligo arthrites et 4 % de polyarthrites (23).

Welin et coll. en 1978 concluaient ~ I'absence d'association entre les manifestations rhumatologiques et les dyslipid(~mies (24). II faut noter que les valeurs moyennes des taux s(~riques de cholesterol et de triglycerides dans leur population ~taient beaucoup moins ~lev~es que celles des @udes pr~cedentes rapportant ce type d'association (13, 25). En outre, il y avait probablement, dans cette population de 50-60 ans, tr~s peu de formes homozygotes (mortalit~ pr~coce et fr~quence de I'ordre de 1 cas pour 1 million d'habitants dans la populations g~n~rale).

Struthers et coll. en 1983, concluaient ~galement ~ I'absence d'association apr~s une ~tude sur 166 cas de dyslipid~mies minimes ou mod~r~es (17).

Enfin, Wysenbeek et coll. ont realis~ en 1989, une ~tude contr61ee, par questionnaire, sur 33 patients avec un type Ila non familial, 36 avec un type Ila familial et31 sujets t~moins (26). Des arthralgies s~v~res etaient not~es chez 47,8 % des lia et 25,8 % des t~moins (p < 0,03). i l n'y avait pas de difference statistiquement significative entre les trois groupes, concernant I'existence de signes inflammatoires Iocaux, de raideur matinale, et le retentissement fonctionnel.

La pathog~nie de ces arthrites reste encore myst~rieuse. Sur le plan anatomique, les auteurs ne sont pas tous d'accord quant

la cause exacte de ce processus. Glueck et coll. invoquent I'existence d'une synovite inflammatoire en raison de la r~action

cellulaire inflammatoire intraarticulaire (14). Au contraire, des ~tudes isotopiques r~alis6es en pleine poussee chez deux mala- des de Rooney ont sem ble demontrer q ue l e siege de I'inflam mation ~tait plut6t p&iarticulaire que synovial (25).

Les hypoth?~ses de microthrombi vasculaires intrasynoviaux ou de surcharge lipidique des structures nerveuses articulaires front pas re~:u de preuves histologiques.

L'hypothese la plus s~duisante est celle d'une pathologie microcristalline.

La plupart des auteurs ont interpr(~t~ I'absence de grandes quantit~s de cristaux de cholest&ol dans le liquide synovial, comme une preuve contre ce concept. De plus, m~me Iorsque ces cristaux sont presents en grande quantit~ et pendant une Iongue duree, les signes inflammatoires ne sont pas plus marquis (27). Fam et coll. ont rapport~ un cas de tophus sous-cutan~ constitu~ de cristaux de cholest&ol, ne s'accompagnant que de signes inflammatoires tr?~s mod&es (28). II semble, en fait, que les cristaux de cholesterol puissent ~tre & I'origine de ph~nom~nes inflammatoires. Denko et Petricevic (29) ont montr~ que I'injection de cristaux de cholesterol dans une patte de rat produisait une inflammation locale comparable & celle des cristaux d'urate. De m6me, Bland et coll. ont montr~ que I'injection de cristaux de cholesterol dans le genou du lapin induisait u ne synovitetransitoire (3O).

La d~couverte de microcristaux apatitiques Iors des ~tudes ultrastructurales synoviales des cas de Delbarre et coll. (19) et Menkes et coll. (20) est, par contre, en faveur de cette hypothese, mais I'apparition de cristaux apatitiques dans les mitochondries peut-Stre consid~ree comme un 6v~nement asp~cifique de souffrance cellulaire ; de plus, il manque pour faire intervenir une inflammation microcristalline, la mise en evidence de ces microcristaux dans le liquide articulaire, ou surtout la demonstration d'images de phagocytose de ces microcristaux.

Toutefois, ces arthrites des HLP n'ont aucun rapport avec les arthrites ~ cristaux de cholest6rol, rencontrees au cours de la polyarthrite rhumatoi"de. Ceux retrouv~s dans l'articulation proviennent tr~s probablement des lipoprotOines plasmatiques qui accident h l'articulation inflammatoire.

Les Otudes exp&imentales d'arthrite et d'HLP induites chez le lapin ont montr~ (31) : que les lipoprot~ines n'ayant pas normalement acc~s au liquide synovial en raison de leur grande taille, sont retrouv~es dans l'articulation inflammatoire dont la perm~abilit(~ membranaire synoviale est alt&~e ; que ces lipoproteines sont phagocyt~es et hydrolysees aboutissant ~ un r~sidu lipidique qui sera d~grad~ en cholesterol, jouant, alors, un r61e ~ d'~pine irritative locale ~> ; que l'importance de ces anomalies est corr~16e ~ la s~v~rit~ de I'HLP.

La r~ponse de ces arthrites au traitement hypolipid~miant est variable, mais des cas d'am~lioration des signes articulaires associ(~e ~ une baisse du taux s~rique de cholesterol ont (~t~ rapport~s (32, 33). La predominance de ces manifestations chez les homozygotes semble indiquer que le risque relatif est pro- portionnel au taux s~rique de cholesterol.

Mais surtout, la reconnaissance pr~coce de ces manifesta- tions articulaires peut permettre le diagnostic et Ja raise en rou- te du traitement hypolipidemiant, (pr~venant l'apparition

148 P. GOUPILLE et coll. La Revue de Mddecine Interne

Mars - Avril

des complications, notamment isch6miques) et une enqu~te familiale.

B) Les tendinites

Ces tendinites sor~t beaucoup plus fr~quentes que les arthrites, notamment chez les enfants, dans les formes h~t6rozygotes des hyperlipid~mies de type Ila, au cours desquelles leur prevalence serait proche de 25 % des cas (14, 34). Ainsi, dans la s6rie de Glueck qui comporte 14 malades, des atteintes tendineuses sont mentionn6es dans tousles cas, alors que 3 sujets seulement ont des arthrites (14). Dans la s~rie de Mathon et coll. (73 hypercholest~rol~mies), des douleurs achil~ennes 6taient not~es dans 18 % des cas, et une tendinite d'achille dans 11% des cas (23). D'apparition souvent pr~coce au cou rs des 2e et 3e d(~cen nies, des tendinites et t6nosynovites pr~c(~dent parfois de plusieurs ann~es I'ext~riorisation des xanthomes tendineux et peuvent r~v61er I'hypercholest~rol6mie (diagnostic diff~rentiel : arthrite chronique juv(~nile, lupus, gonococcie, RAA, traumatisme). De d~but rapidement progressif, elles gu6rissent spontan~ment en 3

4 jours dans la plupart des cas, persistant parfois une ~a deux semaines, r6gressant en tout cas sans s6quelles. Elles se r~p~- tent habituellement selon un rythme variable (de 2 ou 3 ~ plus de 10 par an) durant des p6riodes plus Ou moins Iongues qui s'~tendent sur plusieurs d~cennies. Elles int6ressent dans la plupart des cas le ou les tendons d'Achille, et parfois les tendons extenseurs et f[~chisseurs, I'apon~vrose plantaire ; les signes inflammatoires Iocaux sont marqu6s, associ~s ~ une impotence fonctionnelle souvent majeure (marche impossible). Les signes g(~n6raux sont habituellement absents (fi?~vre, hyperleucocytose...).

L'ultrasonographie est une m6thode va[ide pour mesurer le diam~tre ant~ro-post~rieur du tendon d'achille et appr~cier I'efficacit6 th~rapeutique (35).

Les traitements hypolip~miants sont capables de faire r~gresser les xanthomes tendineux (36, 37, 38).

II) LES MANIFESTATIONS ARTICULAIRES ET PI~RIARTICULAIRES DES HLP DE TYPE IV

Elles Sont beaucoup plus exceptionnelles (39, 40, 41,42). La plupart des malades observes dans ces ~tudes ont plus de 40 ans Iors de I'apparition des signes articulaires et ont une surcharge pond~rale et des tro~Jbles du m~tabolisme des hydrates de carbone, comme c'est le cas dans les hyped ipid~mies de type IV en g6n~ral.

II s'agit habituellement d'une oligoarthrite bilat~rale, mais asym~trique, i nt~ressant les petites comme les grosses articulations (m~tacarpopha[angiennes et interphalangiennes proximales dans 8 cas sur 12 pour Goldman et coll. (40)). La symptomatologie comporte des polyarthralgies sym~triques associ~es ~ des signes inflammatoires Iocaux peu marquis et un retentissement fonctionnel modern. Les athrites peuvent persister pendant des semaines ou des mois avec des p~riodes d'exacerbation, ou 6voluer sur un mode r6cidivant, par 6pisodes de 3 jours ~a 6 semaines. Goldman et coll. (40) insistent sur la fr~quence d'une hyperesth~sie p(~riarticu laire non retrouv6e par Buckingham et coll. (39) Les signes g~n~raux (fi~vre, alteration de I'~tat g6n~ral) sont absents.

Les radiographies, parfois normales, ne montrent jamais d'images ~rosives, ou de signes caract~ristiques de goutte ou de chondrocalcinose. Elles peuvent r~v~ler une d~min6ra[isation ~piphysaire (6 cas sur 10 pour Buckingham et coll. (39)) ou des g6odes sous-chondrales, parfois volumineuses (2 cas pour Buckingham et coll. (39)).

La vitesse de s6dimentation est mod~r6ment augment~e (21 mm en moyenne dans la s~rie de Goldman et coll. (40)). La composition du liquide articulaire est variable (25 ~ plus de 8000 61~ments par mm3). La biopsie synoviale a montr~ une synovite asp~cifique (en microscopie optique) dans deux cas de Buckingham et coll. (39). Par contre, Menkes et coll. ont retrouv6 de nombreuses cellules spumeuses de grande taille, contenant des gouttelettes l ipidiques, mais sans microcristaux intramitochondriaux en microscopie 61ectronique (42).

Une amelioration de la symptomatologie articulaire, apr~s correction de I'hypertriglyc6rid6mie, a 6t~ rapport~e (39).

III) LES MANIFESTATIONS OSSEUSES DES HLP

A) L~sions ~t type de xanthomes osseux

Des associations d'hyperlipid~mies et de I~sions sque- lettiques ayant les caract?~res histologiques de xanthomes osseux ont ~t~ observ~es, notamment au cours d'hyperlipid6mies idiopathiques s~v?~res (43-56). Les radiographies montrent des aires de radio-transparence osseuse, de taille variable (vastes lacunes ovalaires ou semis de microg~odes r~v61ant un aspect vermoulu), parfois trab~cu[~es ou entour6es par un liser~ de scl~rose, et au contact desquelles la corticale est parfois amincie ou souffl~e. Ces 16sions sont parfois ~a I'origine de fractures pathologiques(43, 52, 56). Des agr~gatsde macrophages spumeux sont retrouv6s au site de fracture (56) et sur le my61ogramme (43, 53, 56).

B) L~sions h type de lipomes intraosseux

Ces [ipomes, rarissimes, sontdes tumeurs b~nignes, constitutes de tissu adipeux mature, donnant des images pseudo-kystiques la radiographie, dont le diagnostic repose sur la biopsie.

Un cas d'hyperlipid~mie de type IV associ~ b. de multiples lipomes intra-osseux a ~t6 rapport6 (57). II s'agit peut-~tre d'une co'fncidence fortu ite car ces l ipomes se rencontrent habitue[lement en I'absence de toute hyperlipid~mie.

IV) LES ASSOCIATIONS ENTRE HLP PRIMAIRES ET MALADIES OSTi~O-ARTICU LAIRES

A) Goutte et HLP

Dans la goutte, les taux de triglyc~rides et de pr~-b~ta-lipo- prot~ines sont sup6rieurs ~ ceux des t6moins, et I'HLP de type IV est anormalement fr~quente (58). Les taux de cholesterol sont 6galement plus 61ev6s que ceux des t~moins, mais la diff6ren- ce n'est pas significative dans toutes les ~tudes. La fr~quence des HLP de type Ila ne semble pas excessive au cours de la goutte (59-62).

1991 - Tome Xl l Hyperlipid~mies et manifestations ost~oarticulaires 149 Num~ro 2

La pr6valence de I'hyperuric~mie et de la goutte est anormalement 6levee au cours des HLP de type IV, et beaucoup moins nettement dans les Wpes lla.

Dans la majorit6 des cas, la goutte et I'HLP 6voluent ind6pendamment : les hypouric6miants ne corrigent pas I'HLP qui se comporte comme une HLP primitive et non secondaire la goutte ; la correction de I'hypertriglyc&id~mie ne fait pas baisser I'uric6mie (sauf Iors d'un traitement par le F6nofibrate qui est hypouric6miant).

B) Ost~on~crose aseptique et HLP

Les HLP de type Iet V paraissent anormalement fr~quentes au cours des ost~on6croses aseptiques, en particulier de la t~te f~morale. Mais, il faut noter la raret6 des ost6on~croses aseptiques dans les grandes s~ries d'HLP idiopathiques.

C) Associations diverses

Les associations entre maladie de Dupuytren et HLP de type Ila seraient anormalement fr6quentes.

Les HLP de type IV sont fr6quentes au cours des algodystrophies.

Une hypercholest~rol~mie et un xanth(~lasma sont not6s chez un tiers des patients souffrant de R6ticulo-Histiocytose- Multicentrique.

V) LES ASSOCIATIONS ENTRE HLP SECONDAIRES ET ATTEINTES DE L'APPAREIL LOCOMOTEUR

Un certain nombre de maladies peuvent ~tre responsables simultan~ment d'HLP secondaires et d'atteintes de I'appareil Iocomoteur, dont la pathog6nie apparaft ind6pendante de la dyslipid~mie (Tableau 111).

Tab leau I I I :

Hyperlipid6mies secondaires

HLP secondaires Type HLP

Hypothyro'fdie Hypercorticisme

DNID Syndrome n~phrotique

Glycog6nose type I CBP

Pancr6atite Dysglobulin~mie

LED

II, IV

IV I, IV, V

II, IV, V IV

variable IV, V

I, II, IV, V ?

HLP= HyperLiPid~mies ; DNID= Diab~te Non Insulino-D6pendant ; CBP = Cirrhose Biliaire Primitive ; LED = Lupus Eryth6mateux Diss~min~

A) Les hypercorticismes

Spontan~s ou th&apeutiques, ils induisent fr~quemment une hyperpr6b~talipoprot6in6mie, et sont ~ I'origine de manifestations

rhumatologiques, parmi lesquelles figurent des douleurs musculaires et p6riarticulaires, rappelant celles qui paraissent compliquer certaines HLP idiopathiques de type iV.

B) La glycogenose de type I

Le d6ficit enzymatique en glucose-6-phosphatase induit une HLP de type IV et une dyspurin~mie r6sultant d'une r6du- ction de l'61imination urinaire des urates et d'une aug- mentation de la synth~se urique par disponibilit6 accrue de P.R.P.P.

C) ta maladie de Kalher

Exceptionnellement b I'origine d'HLP auto-immunes.

D) Le lupus

HLP par d(~faut d'activit~ de la lipo-prot~ine lipase.

VI) LES MANIFESTATIONS MUSCULAIRES CONSI~CUTIVES A DES THI=RAPEUTIQUES HYPOLIPIDI~MIANTES

A) Le clofibrate (Lipavlon*)

Des myalg ies parfois tr~s intenses, souvent diffu- ses, predominant aux membres inf~rieurs, ont ~t~ rappor- t~es avec le Clofibrate (toutefois, de moins en moins utili- s6).

Langer et Levy ont d~nombr~ cinq cas d'anomalies clini- ques ou enzymatiques parmi 60 HLP b~n6ficiant d'un tel traite- merit (63). Trois patients ont eu une augmentation r6versible des transaminases et de la Cr6atine Phospho-Kinase (CPK). Deux ont souffert de myalgies associ6es ~ une faiblesse muscu- laire et une sensation de malaise g6n6ral, r~gressant ~ I'ar- r~t du traitement. Cet effet toxique paraissait dose-d6pen- dant.

Dans une autre observation, la biopsie musculaire du quadriceps a r~v616 une atrophie mod~r~e des fibres musculaires. A I'arr6t du Clofibrate, les enzymes ont commenc~ ~ diminuer en 48 heures et se sont normalis~s en 15 jours (64).

De tels cas ont 6galement 6t~ d~crits dans le cas particulier des HLP trait~es par Clofibrate au cours des syndromes n6phrotiques (65). Comparativement ~ des sujets hyperlipi- d6miques sans syndrome n6phrotique, les taux s~riques de Clofibrate libre et le pourcentage de Clofibrate urinaire non conjugu6 6taient plus ~lev6s, tandis que I'excr6tion urinaire quotidienne de Clofibrate 6tait r~duite. L'albumin~mie basse chez les sujets hyperlipid6miques avec syndrome n~phrotique, r6duisant les sites de fixation du Clofibrate, augmentait sa fraction libre alors que sa demi-vie de 36 heures (normales : 12 heures) potentialisait ses effets toxiques. Quoiqu'il en soit, il s'av~re n6cessaire avant la raise en route d'un traitement par le Clofibrate de mesurer I'albumin6mie et de s'assurer de la normalit6 de la fonction r6nale. En cas d'hypoalbumin~mie, il est recommand~ d'utiliser des doses de Clofibrate de 0,5 g. pour lg/100 ml d 'a lbumine et de surveiller r~guli~rement les CPK et les transaminases.

150 P. GOUPILLE et coll. La Revue de M4decine Interne

Mars - Avril

Un cas de lupus induit par le CLOFIBRATE a ~t~ rapportE (66).

B) Le f~nofibrate (Lipanthyl*)

Une polymyosite induite par le F~nofibrate a ~tE rapport~e (67).

C) Inhibiteurs de I 'HMG-CoA reductase : la Simvastatine (Zocor*, Lodalex*)

Des manifestations musculaires ~ type de myalgies ou de myosites ont 6t~ rapport~es avec les statines, notamment Iors de I'association avec des immuno-suppresseurs (cyclospo- rine), un fibrate (gemfibrozil), imposant I'arr~t du traite- ment.

D) L'acide nicotinique (Dilexpal*)

II augmente I'u ric~mie et pourrait favoriser les accEs goutteux (68).

Summary-- Musculoskeletal disorders associated with hyperlipoproteinaemia.

Hyperlipoproteinaemia, notably types II and IV, may gi- ve rise to various musculoskeletal disorders. Mono-, oligo- or polyarthritis, or even simple arthralgias, are often encountered in patients with severe type Ila hyperli- poproteinaemia, the most satisfactory tentative explanation for this being a microcrystalline pathology. Tendinitis is also frequent, particularly in children. The same manifestations have also been reported, although more occasionally, in type IV hyperlipoproteinaemia. Skeletal lesions, such as xanthoma or lipoma ossificans, are extremely rare. Other musculoskeletal disorders, including gout and aseptic osteonecrosls, are often associated with hyperlipidaemia. Some diseases may induce secondary hyperlipidaemia but have their own rheumatological manifestations. Finally, lipid-lowering drugs, such as fibrates and statines, sometimes induce disabling myalgias.

Key-words : HYPERLIPIDAEMIA - - A R T H R I T I S - TENDINITIS.

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