Annales de pathologie (2013) 33, 273—277

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www.sciencedirect.com

CAS ANATOMOCLINIQUE

Hyperplasie lymphoïde chronique(pseudolymphome) sur l’encre rouge de tatouage

Cutaneous lymphoid hyperplasia (pseudolymphoma) on the red dye of a tattoo

Charlotte Gardair Bouchya,∗, Rémy Kerdraonb,Nicolas Klugerc, Pierre Armingauda, Adeline Wakosaa,Éric Estèvea

a Service de dermatologie, hôpital Porte-Madeleine, 1, rue Porte-Madeleine, 45000 Orléans,Franceb Service d’anatomopathologie, hôpital de la Source, 14, avenue de l’Hôpital, 45067 Orléans,Francec Departments of Dermatology, Allergology and Venereology, Institute of Clinical Medicine,University of Helsinki, Skin and Allergies Hospital, Helsinki University Central Hospital,Helsinki, Finlande

Accepté pour publication le 8 aDisponible sur Internet le 22 ma

MOTS CLÉSPseudolymphome ;Tatouage ;Encre ;Pigment ;Manifestationsdermatologiques

Résumé L’hyperplasie lymphotatouage, pour laquelle la biopl’observation d’une réaction psavec de multiples nodules infiltréalisé deux mois auparavant. Ldermo-hypodermique lympho-hiréaction lichénoïde. Par expériesachant qu’une régression sponreste exceptionnelle en cas d’év© 2013 Elsevier Masson SAS. Tou

KEYWORDSPseudolymphoma;Tattooing;Ink;Tattoo pigment;Skin manifestations

Summary Cutaneous lymphoidis histological. We report a case ofound on a 35-year-old man preof his tattoo, which he had donelympho-histiocytic dermo-hypodnohistochemistry displayed T-ceknowing that the spontaneous reis exceptional in the case of a c© 2013 Elsevier Masson SAS. All

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : ch.gardair@gmail.com (C. Gardair Bouchy).

0242-6498/$ — see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droitshttp://dx.doi.org/10.1016/j.annpat.2013.04.005

vril 2013i 2013

ïde chronique (ou pseudolymphome) est une réaction rare sursie cutanée permet de faire le diagnostic. Nous rapportons

eudolymphomateuse sur tatouage, chez un patient de 35 ans,rés, strictement localisés aux zones rouges de son tatouage

’aspect histologique correspondait à un infiltrat inflammatoirestiocytaire dense, de type T (CD3+, CD5+, CD8+), associé à unence, la prise en charge est habituellement difficile, tout en

tanée semble possible et que la transformation en lymphomeolution chronique sur de nombreuses années.s droits réservés.

hyperplasia (pseudolymphoma) on tattoo is rare. The diagnosisf cutaneous lymphoid hyperplasia within the red ink of a tattoosenting multiple infiltrated nodules confined to the red areas

2 months ago. The pathological examination showed a diffuseermal infiltrate, associated with a lichenoid reaction. Immu-ll infiltration (CD3+, CD5+, CD8+). The treatment is difficult,gression seems possible, and the progression into a lymphoma

hronic evolution over a number of years.rights reserved.

réservés.

2 C. Gardair Bouchy et al.

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ntroduction

’hyperplasie lymphoïde chronique réactionnelle (pseudol-mphome, PL) est une lymphoprolifération bénigneéactionnelle de cellules T ou B à différents stimulimédicament, dermatite de contact, piqûre d’arthropode,atouage) mimant cliniquement et/ou histologiquement unymphome cutané.

bservation

n homme de 35 ans, sans antécédent, présentait deultiples nodules infiltrés non prurigineux localisés aux

ones d’encre rouge d’un tatouage du bras droit, sans notione photodéclenchement. L’examen dermatologique objec-ivait un degré d’infiltration différent des nodules selon’intensité du pigment rouge, et une absence de lésion enegard des encres noire et bleue (Fig. 1). Ce tatouage avaitté réalisé deux mois auparavant. La séance et la cicatri-

ation s’étaient déroulées sans complication. Par ailleurs,’examen clinique était normal, notamment les aires gan-lionnaires étaient libres.

L’hypothèse diagnostique était une réaction’hypersensibilité au rouge du tatouage pouvant prendrea forme d’un granulome à corps étranger, d’un granulomearcoïdosique (avec ou sans sarcoïdose), d’une réactionichénoïde, ou d’un pseudolymphome. On pouvait égale-ent discuter une hyperplasie pseudoépithéliomateuse sur

atouage.La biopsie cutanée réalisée était le siège d’un infil-

rat dermo-hypodermique lympho-histiocytaire dense, parlaces nodulaire, sans véritable organisation folliculaireFig. 2A). L’infiltrat inflammatoire était relativement poly-orphe, comportant une population de petits lymphocytesorphologiquement matures, des lymphocytes de plus

rande taille d’aspect activé, des histiocytes et quelquesares plasmocytes. Il n’y avait pas d’infiltrat significatif àolynucléaires éosinophiles. L’épiderme acanthosique étaite siège d’une réaction lichénoïde et de plusieurs corps deécrose kératinocytaire (Fig. 2B). Il a été retrouvé une oueux cellules géantes isolées sans formation de granulome.n observait par ailleurs quelques dépôts de pigments noi-

âtres en rapport avec le tatouage.

igure 1. Nodules infiltrés de l’avant-bras droit, strictement limi-és aux zones d’encre rouge.nfiltrated nodules of the right forearm, confined to the red areasf his tattoo.

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igure 2. Aspect de la biopsie cutanée : infiltrat inflammatoireympho-histiocytaire dermo-hypodermique dense au grossissement20 (HES) (A), associé à une réaction de l’interface de type liché-oïde et quelques nécroses kératinocytaires au grossissement ×100HES) (B).kin biopsy showing a diffuse lympho-histiocytic dermo-ypodermal infiltrate at magnification ×20 (HES) (A), associatedith a lichenoid reaction and keratinocyte necrosis at magnification

100 (HES) (B).

L’étude immuno-histochimique a montré que l’infiltratymphocytaire était de phénotype T prédominant, avecarquage de nombreux éléments (80 % environ) par les

nticorps anti-CD3 et CD5 (Fig. 3A), comparativement auD20 (Fig. 3B). Le marquage avec un anticorps anti-CD8 ais en évidence un marquage d’une grande partie de

es lymphocytes T (Fig. 3C) et notamment des lympho-ytes en exocytose dans l’épiderme (Fig. 3D). Le marquagevec un anticorps anti-CD30 a montré de rares cellulesctivées. L’anticorps anti-CD68 a mis en relief de nom-reux macrophages. L’anticorps anti-CD138 a souligné uneetite quantité de plasmocytes qui, en immunofluores-ence, étaient polytypiques, exprimant de facon équilibréees chaînes légères lambda et kappa. L’anticorps anti-D23 n’a pas montré de réseau folliculaire dendritique.’anticorps anti-Ki67 n’a marqué que d’assez rares cellulesn cycle.

La recherche systématique d’agents pathogènes infec-ieux par les colorations de Gram, Ziehl et Grocott a étéégative.

Il n’a pas été recherché de clonalité du TCR en biologieoléculaire.

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de l0. Mie daith aantib

Figure 3. Étude immuno-histochimique : marquage de la majoritérativement avec un anticorps anti-CD20 (B), au grossissement ×2grossissement ×20 (C), et notamment des lymphocytes en exocytosImmunostaining of the majority of the lymphocytes population w(B), at magnification ×20. Highlights of the T-cell infiltration with

lymphocytes at magnification ×200 (D).

Le diagnostic retenu était donc celui d’une réaction

pseudolymphomateuse sur encre rouge de tatouage.

Des tests allergologiques à l’aide de patch-tests ont étéréalisés (batterie des métaux comprenant le cadmium etle mercure, batterie standard européenne ICDRG, et diffé-rents colorants dispersibles rouges), qui se sont révélés êtrenégatifs à la lecture à 48 heures.

Ce patient a été traité par un dermocorticoïde d’activitétrès forte (Dermoval®) pendant deux mois, puis par sulfated’hydroxychloroquine (Plaquénil®) pendant un mois, sansréponse thérapeutique significative. Depuis, le patient a étéperdu de vue.

Discussion

L’introduction de pigments métalliques et de colorantsexogènes dans le derme n’est pas sans risque et peutinduire des réactions dites d’hypersensibilité à type de réac-tion lichénoïde, granulomateuse, sarcoïdosique et pseudo-lymphomateuse.

Le PL est un groupe hétérogène de proliférations lympho-cytaires polyclonales B, T ou mixte, bénignes, secondairesou idiopathiques. Parmi les étiologies, les tatouages sont unecause rare et correspondent à une hypersensibilité à un oudes composants de l’encre, dont les sels métalliques. Le PL

a population lymphocytaire avec un anticorps anti-CD5 (A), compa-se en relief de cette population T avec un anticorps anti-CD8 auns l’épiderme au grossissement ×200 (D).ntibody against CD5 (A), compared to the antibody against CD20ody against CD8 at magnification ×20 (C), especially exocytosis of

sur tatouage a été décrit pour la première fois en 1903, puis

redécrit par Okun et Edelstein en 1976. Depuis, 25 cas ontété reportés dans la littérature, sachant que la fréquencede cette pathologie pseudolymphomateuse est probable-ment sous-estimée. L’hyperplasie cutanée lymphoïde sedéveloppe habituellement quelques mois à plusieurs annéesaprès le tatouage. Cependant, elle peut se révéler rapide-ment après le tatouage [1], jusqu’à 31 ans pour le délai leplus ancien rapporté [2]. Dans la majeure partie des cas,il s’agit d’hommes âgés entre 20 et 57 ans. Des cas de PLont été rapportés sur diverses couleurs et associés à cer-tains composants métalliques comme le sulfate de mercure(rouge) [3—7], les sels de chrome (vert) [8], les sels decobalt (bleu) [8], le sulfate de cadmium (jaune), les selsde manganèse (pourpre, violet), les pigments contenantde l’aluminium et le carbone (noir), couleurs classiques detatouage. Parmi tous ces pigments, le sulfure de mercureresponsable de la couleur rouge est le plus fréquemmentdécrit. Cette réaction sur tatouage reste néanmoins plusrare que les réactions lichénoïdes et granulomateuses [1].

La présentation clinique des réactions d’hypersensibilitéest polymorphe et non spécifique. L’éruption, parfoisphotodéclenchée ou photoaggravée, est habituellementconstituée de papules ou de nodules érythémateux, asymp-tomatiques ou prurigineux, indurés avec parfois une finedesquamation en surface. La clinique ne permet pas de

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istinguer le PL des autres réactions, qu’elles soient liché-oïde, granulomateuse, ou autre [1,3].

La biopsie est indispensable pour définir le type pré-is de réaction d’hypersensibilité. L’aspect histologique duL correspond à un infiltrat inflammatoire diffus et mas-if s’étendant sur l’ensemble du derme avec renforcementérivasculaire et périannexiel [1,8], constitué par des petitsymphocytes, des macrophages, des polynucléaires éosino-hiles et quelques plasmocytes [5]. L’infiltrat inflammatoirest majoritairement de type T (CD3+, CD4 ou CD8+), possi-lement mixte T et B, mais toujours avec une prédominancee lymphocytes T. Des histiocytes et des cellules géantesont parfois notés [5,8]. Une organisation folliculaire aveces centres germinatifs [2,8] ou nodulaire [9,10] est parfoisbservée. Les pigments sont localisés à l’état libre, pré-ents entre les faisceaux de collagène dans le derme, ouréquemment phagocytés par les macrophages. Il s’y associeréquemment des lésions épidermiques à type d’acanthose,e spongiose, d’exocytose, de nécrose kératinocytaire, deéaction lichénoïde [4] ou d’hyperkératose avec hyperplasieseudoépithéliomateuse plus ou moins massive.

La physiopathogénie du PL reste mal connue. Le PL seéveloppe probablement en réponse à un stimulus antigé-ique chronique, ici des pigments immunogènes comme leercure, aboutissant à une sensibilisation et à une réaction’hypersensibilité retardée. Néanmoins, le mercure a dis-aru des compositions des encres rouges [6]. Ainsi, d’autresomposés sont possiblement responsables de telles réac-ions. Le délai de latence pourrait être également expliquéar l’apparition de composés de dégradation issus de l’encreui serait eux-même responsables de la réaction plutôtue les composés directement introduits lors du tatouage.e plus, la question même d’une réaction toxique plusu’allergique aux encres de tatouage reste posée. La placees explorations allergologiques en matière de tatouage’est pas bien définie. Elle n’a d’intérêt que si l’encre sus-ecte est disponible pour tests et si sa composition peuttre déterminée. En outre, les patch-tests ne semblent pastre utiles dans l’exploration des réactions sur tatouagesn raison des résultats discordants [3], puisque le tatouagerocède d’une introduction intradermique et les patch-tests

elèvent de l’application sur la peau. Les tests intracutanésintradermoréaction, prick-tests) semblent plus appropriésais ne sont pas souvent réalisés pour des raisons éthiques,uisqu’ils s’apparentent à un re-tatouage qui sera tout sim-lement positif si l’encre est réintroduite in toto.

Les principaux diagnostics différentiels sont touteses autres réactions d’hypersensibilité. Le diagnostic deymphome est rapidement infirmé par le contexte, le carac-ère localisé des lésions, l’absence d’atypie cellulaire et’absence de réarrangement clonal du récepteur T.

On distingue deux principaux types de réactions granu-omateuses : la réaction granulomateuse à corps étrangert la réaction sarcoïdosique. La réaction à corps étran-er est caractérisée par un nombre important d’histiocytesssociés à une abondance de cellules géantes phagocy-ant de larges quantités de pigments, et peu de cellulespithélioïdes. À l’opposé, la réaction sarcoïdosique estaractérisée par des agrégats granulomateux d’histiocytespithélioïdes avec une faible quantité de pigments et deellules géantes, entourés d’une fine couronne lympho-ytaire éparse péri-granulomateuse [3]. La distinction entrene véritable sarcoïdose et une réaction à corps étran-er sarcoid-like peut être difficile [3]. L’identification deatériel étranger n’élimine pas la sarcoïdose, certainesarticules étrangères pourraient servir de support à la

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C. Gardair Bouchy et al.

ormation des granulomes sarcoïdosiques. La restriction’un granulome à une seule couleur au sein d’un tatouageolychrome n’élimine pas une sarcoïdose. De nombreux cas’authentiques sarcoïdoses ont été rapportés au sein deatouages, s’associant à une atteinte systémique (adénopa-hies hilaires, atteinte pulmonaire).

La réaction lichénoïde sur tatouage est la forme histo-athologique la plus fréquente des réactions aux pigmentse tatouages [3], et serait l’expression d’une hyper-ensibilité retardée. La distinction histologique de laéaction lichénoïde avec un lichen plan est impossible :nfiltrat inflammatoire lympho-histiocytaire en bande sous-pidermique, dégénérescence vacuolaire de l’assise basale,yperkératose, acanthose, hypergranulose et présence deombreux corps hyalins dans le derme et l’épiderme (corpse Civatte) [11].

L’hyperplasie pseudoépithéliomateuse, prolifération épi-ermique bénigne rapportée dans quelques cas aprèsatouage, est caractérisée par une acanthose impor-ante sans atypie cyto-nucléaire ni inclusion virale. Cetteyperplasie pseudoépithéliomateuse peut être isolée et cor-espondre au principal phénomène ou être associée à uneéaction inflammatoire dermique plus importante.

Des « combinaisons » histologiques sont possibles commees réactions lichénoïdes et pseudolymphomateuses [12] oues réactions d’hyperplasie pseudoépithéliomateuse aveces granulomes [13].

Les réactions d’hypersensibilité peuvent se résoudrepontanément ou persister pendant des mois ou des années.e traitement est habituellement difficile. Les dermocorti-oïdes s’imposent en première intention. En cas d’échec, oneut proposer une corticothérapie intralésionnelle ou sys-émique. Le traitement par laser (CO2, YAG) a été rapportéans quelques cas, et peut se discuter dans les formes locali-ées. Un cas de régression complète après traitement duranteux mois par hydroxychloroquine sulfate (Plaquénil®) até décrit [14]. En fin de course, l’exérèse chirurgicale duatouage reste la dernière solution en cas de forme localiséeu à la demande expresse du patient. De plus, on décon-eillera fortement au mieux tout nouveau tatouage, mais sie patient ne peut être dissuadé, il doit au minimum évi-

er tout nouveau tatouage avec la même couleur (ou uneouleur proche).

Dans la littérature, il a été décrit deux cas de régressionpontanée [7,15] et un cas de transformation en lymphome

à grandes cellules [16]. Ce dernier patient avait présentéepuis plus de 20 ans une éruption chronique, correspondant

un PL de type T sur le rouge de ses tatouages, probable-ent réactionnelle au mercure de ses tatouages. Puis il aéveloppé durant les quatre dernières années des plaquesrunes sur peau saine et sur les multiples lésions de PL.u total, il s’agissait probablement d’une évolution d’unL de type T à un lymphome B par stimulation antigéniquehronique et sélection d’un clone B via le PL sur tatouage.

onclusion

’examen anatomopathologique est indispensable dans leiagnostic des différentes réactions d’hypersensibilité suratouage. L’aspect histologique de ces réactions est extrê-ement varié, alors que la présentation clinique est non

pécifique.Les principaux diagnostics différentiels de l’hyperplasie

ymphoïde chronique (ou pseudolymphome) correspondentux autres réactions d’hypersensibilité sur tatouage. Le

ncre

Hyperplasie lymphoïde chronique (pseudolymphome) sur l’e

lymphome cutané est facilement écarté par la présentationclinique, l’absence d’atypie cellulaire et l’absence de ré-arrangement clonal du récepteur T.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.

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