HYPERTENSION Core 5 janvier 2011 Ophélie Arlet R1, Médecine Familiale McGill University, UMF Chateauguay.

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  • HYPERTENSION Core 5 janvier 2011 Ophlie Arlet R1, Mdecine Familiale McGill University, UMF Chateauguay
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  • OBJECTIFS du collge des mdecins de famille du canada Dpister lhypertensionDpister lhypertension Mesurez la TA en utilisant lquipement adquat. Utilisez la technique et lquipement adquatMesurez la TA en utilisant lquipement adquat. Utilisez la technique et lquipement adquat Posez le dx hHTA seulement aprs des lectures rptes de la TAPosez le dx hHTA seulement aprs des lectures rptes de la TA Chez les patients dont le diagnostique est tabli: rvaluez priodiquement le risque cardiovasculaire et latteinte des organes cibles:Chez les patients dont le diagnostique est tabli: rvaluez priodiquement le risque cardiovasculaire et latteinte des organes cibles: Anamnse dtailleAnamnse dtaille Effectuez lexamen appropriEffectuez lexamen appropri Prescrivez les examens de labo approprisPrescrivez les examens de labo appropris Savoir quand et comment investiguer une hypertension secondaireSavoir quand et comment investiguer une hypertension secondaire Individualisez les conseils concernant la modification des HDVIndividualisez les conseils concernant la modification des HDV Lorsque le dx dHTA est pos, traitez avec la pharmacothrapie approprie en tenant comte de lge et des autres dx concomitantLorsque le dx dHTA est pos, traitez avec la pharmacothrapie approprie en tenant comte de lge et des autres dx concomitant Devant un patient qui prsente des signes et symptmes dune pousse ou dune crise hypertensive, posez le dx et traitez promptementDevant un patient qui prsente des signes et symptmes dune pousse ou dune crise hypertensive, posez le dx et traitez promptement Chez tous les hypertendus, valuez lors de visites de suivi, la rponse au tx, la compliance et les effets indsirableChez tous les hypertendus, valuez lors de visites de suivi, la rponse au tx, la compliance et les effets indsirable
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  • Dpister lHypertension Pourquoi ? 1 canadien sur 5 fait de lHTA1 canadien sur 5 fait de lHTA Plus de 40% des Canadiens entre 56 et 65 ans sont atteint de HTAPlus de 40% des Canadiens entre 56 et 65 ans sont atteint de HTA 90 % des Canadiens seront atteint dHTA au cour de leur vie90 % des Canadiens seront atteint dHTA au cour de leur vie Le facteur de risque le plus important pour le dcs prmaturLe facteur de risque le plus important pour le dcs prmatur 70% des ACV sont attribuable lhypertension70% des ACV sont attribuable lhypertension DONC: Mesurer la TA de tous les adultes chaque anne!DONC: Mesurer la TA de tous les adultes chaque anne!
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  • TECHNIQUE
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  • technique Prendre la TA aux 2 bras, enregitrer la TA la plus hautePrendre la TA aux 2 bras, enregitrer la TA la plus haute Prendre aussi la TA debout 2 minutes lorsque:Prendre aussi la TA debout 2 minutes lorsque: Patient de plus de 65 ansPatient de plus de 65 ans Atteint de DBAtteint de DB Prsentant des symptmes dHypoTA orthostatiquePrsentant des symptmes dHypoTA orthostatique
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  • Utiliser lquipement adquat Mesurer la TA en cabinetMesurer la TA en cabinet Mesurer avec appareil standardis electronique est recommand (plus fiable)Mesurer avec appareil standardis electronique est recommand (plus fiable) Si on mesure avec un appareil aneroid: calibrer q12 moisSi on mesure avec un appareil aneroid: calibrer q12 mois BPTru la TA la plus fiable au bureau (TA la plus proche de la TA la maison)BPTru la TA la plus fiable au bureau (TA la plus proche de la TA la maison) On laisse le patient seul dans une salle; le BPTru prend la TA 6 fois, rejette les 2 premires valeurs et fait la moyenneOn laisse le patient seul dans une salle; le BPTru prend la TA 6 fois, rejette les 2 premires valeurs et fait la moyenne
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  • Use of an Automated Blood Pressure Recording Device, the BpTRU, to Reduce the White Coat Effect in Routine Practice AJHJune 2003VOL. 16, NO. 6AJHJune 2003VOL. 16, NO. 6
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  • technique Mesurer la TA domicile doit tre envisage chez tous les patients hypertendus mais surtout chez :Mesurer la TA domicile doit tre envisage chez tous les patients hypertendus mais surtout chez : Les DiabetiquesLes Diabetiques Les patients souffrant de nphropathie chroniqueLes patients souffrant de nphropathie chronique Lorsquon soupconne une inobservanceLorsquon soupconne une inobservance Syndrome de la blouse blanche confirmSyndrome de la blouse blanche confirm TA matris au cabinet, mais lev domicileTA matris au cabinet, mais lev domicile Pour dx dHTA il faut mesurer la TA matin et soir pendant 7 joursPour dx dHTA il faut mesurer la TA matin et soir pendant 7 jours
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  • MAPAMAPA TA sur 24hTA sur 24h Recommand chez les patients:Recommand chez les patients: Qui natteignent pas leur pression artrielle cible malgr ladministration prolong dun traitement antihypertenseur adquatQui natteignent pas leur pression artrielle cible malgr ladministration prolong dun traitement antihypertenseur adquat Qui prsentent des symptmes voquant lhypotensionQui prsentent des symptmes voquant lhypotension Qui prsentent des fluctuations des mesures de la TA prise en cabinetQui prsentent des fluctuations des mesures de la TA prise en cabinet Pour confirmer un syndrome de la blouse blanchePour confirmer un syndrome de la blouse blanche
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  • Critres pour le diagnostic dhypertension Hypertension 1 re consultation Mesure de la PA, antcdents et examen physique Hypertension 1 re consultation Mesure de la PA, antcdents et examen physique Hypertension 2 e consultation Moins de 1 mois Oui PA 140/90 mm Hg et lsions dorganes cibles ou diabte ou maladie rnale chronique ou PA 180/110 mm Hg? Demande dexamens de diagnostic faite la 1 re ou la 2 e consultation Urgence hypertensive Diagnostic dHTA PA : 140-179/90-109 mm Hg Non Mesure leve de la PA hors cabinet Mesure alatoire leve de la PA en cabinet Programme ducatif canadien sur lhypertension Recommandations 2010
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  • Critres pour le diagnostic dhypertension artrielle et recommandations sur le suivi PA : 140-179 / 90-109 Mesure ambulatoire de la PA (si offert) Mesure ambulatoire de la PA (si offert) Diagnostic dHTA PA diurne PAS 135 ou PAD 85 ou sur 24 h PAS 130 ou PAD 80 PA diurne PAS 135 ou PAD 85 ou sur 24 h PAS 130 ou PAD 80 PA diurne < 135/85 et sur 24 h < 130/80 PA diurne < 135/85 et sur 24 h < 130/80 Continuer le suivi Mesure de la PA en clinique Diagnostic dHTA Hypertension 3 e consultation PAS > 160 ou PAD > 100 PAS > 140 ou PAD > 90 < 140/90 Diagnostic dHTA Continuer le suivi 135/85 < 135/85 Diagnostic dHTA Continuer le suivi ou Les patients ayant une PA la limite suprieure de la normale (mesure clinique de la PAS comprise entre 130 et 139 mm Hg et/ou de la PAD entre 85 et 89 mm Hg) devraient faire lobjet dun suivi annuel. Programme ducatif canadien sur lhypertension Recommandations 2010
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  • CRItre dHTA chez le diabetique Chez les patients diabtique ou atteint de nphropathie chronique: valeur cible=130/80Chez les patients diabtique ou atteint de nphropathie chronique: valeur cible=130/80
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  • HTA chez patients gs (>80) Les tudes antrieurs dmontraient une augmentation de la mortalit toutes causes confondues avec traitement de la TA moins de 140 de sys mais trs peu dessai cliniqueLes tudes antrieurs dmontraient une augmentation de la mortalit toutes causes confondues avec traitement de la TA moins de 140 de sys mais trs peu dessai clinique Grosse tude randomise en 2003 HYVET avec 3845 patients suivis travers le monde a dmontr une diminution significative de la mortalit toutes causes confondues en diminuant la TA. Valuers cibles: 150/80Grosse tude randomise en 2003 HYVET avec 3845 patients suivis travers le monde a dmontr une diminution significative de la mortalit toutes causes confondues en diminuant la TA. Valuers cibles: 150/80 Rx utilis: indapamine + perindopril si necessaireRx utilis: indapamine + perindopril si necessaire tude publi dans le NEJM en mai 2008tude publi dans le NEJM en mai 2008
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  • Rvaluer priodiquement le risque cardiovasculaire et lATTEINTE DORGANES CIBLES ORGANES CIBLES VALUER (Anamnse et examen physique): ORGANES CIBLES VALUER (Anamnse et examen physique): Maladie vasculaire crbrale Maladie vasculaire crbrale - Accident ischmique transitoire - AVC ischmique ou hmorragique - Dmence vasculaire -HSA Rtinopathie hypertensive Rtinopathie hypertensive Dysfonction ventriculaire gauche Dysfonction ventriculaire gauche -Hypertrophie ventriculaire gauche Coronaropathie Coronaropathie - Infarctus du myocarde - Angine de poitrine - Insuffisance cardiaque congestive Maladie rnale chronique Maladie rnale chronique - Nphropathie hypertensive - Albuminurie Maladie vasculaire priphrique Maladie vasculaire priphrique - Claudication intermittente - Indice tibio-brachial < 0,9 Dysfonction rectiles Dysfonction rectiles
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  • LABO DEMANDER: analyse dUrine Bilan de base (incluan glycmie jeun) Bilan lipidique ECG Micoalbuminurie si patient diabtique RISQUE CARDIOVASCULAIRE CALUCLER PRIODIQUEMENT selon framinghan Donner Statines, AA en consquence PECH recommande statines si au moins 3 facteurs de risque et ASA est considerer chez tous les hypertendus
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  • TRAITEMENT Habitude de vie Diminut le selDiminut le sel tude DASHtude DASH 1500 mg/jr adultes de 50 ans ou moins1500 mg/jr adultes de 50 ans ou moins 1300 mg entre 51 et 70 ans1300 mg entre 51 et 70 ans 1200 aprs 70 ans1200 aprs 70 ans Augmenter lexercise physique (30 60 min dexercise dynamique dIntensit modr 4 7 jours semaines)Augmenter lexercise physique (30 60 min dexercise dynamique dIntensit modr 4 7 jours semaines) Manger plus de lgumesManger plus de lgumes Perte de poidPerte de poid Diminution dalcoolDiminution dalcool
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  • Effet des modifications des habitudes de vie sur la pression artrielle chez les adultes hypertendus Intervention PAS/PAD Consommation rduite daliments contenant du sodium ajout - 1 800 mg de sodium/jour Pers. hypertendues -5,1/-2,7 Perte de poids par kg perdu -1,1/-0,9 Alcool -3,6 consommations/ jour -3,9/-2,4 Activits darobie 120 150 min/ semaine -4,9/-3,7 Rgime alimentaire Rgime DASH Pers. hypertendues -11,4/-5,5 Padwal R. et al. CMAJ SEPT. 27, 2005; 173 (7) 749-751
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  • TRAITEMENT pharmacologique Individualiser le traitementIndividualiser le traitement Selon diabte, nephropathie, lge, prsence dune MCAS, dune insuffisance cardiaqueSelon diabte, nephropathie, lge, prsence dune MCAS, dune insuffisance cardiaque
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  • Traitement de lhypertension systolo-diastolique sans autre indication formelle - Rsum Points considrer Inobservance du traitement HTA secondaire Mdicaments ou habitudes de vie susceptibles dentraver le traitement Syndrome de la blouse blanche Bithrapie Trithrapie ou quadrithrapie Modification des habitudes de vie Diurtique t hiazidique IECA ICC action prolonge Bta- bloquant * CIBLE < 140/90 mm Hg ARA *Non indiqu en traitement de premire intention chez les plus de 60 ans, ni chez TA systolique isol Traitement initial Lassociation de deux mdicaments de premire intention peut tre envisage comme traitement initial si la PA systolique excde de 20 mm Hg ou plus la valeur cible ou si la PA diastolique excde de 10 mm Hg ou plus la valeur cible.
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  • Toujours faire attention lorsque lon administre B- bloquant et BCCToujours faire attention lorsque lon administre B- bloquant et BCC IECA + B-bloquant nont pas deffet additif pour diminuer la pression, donc ne pas prescrire en combinaison moins que cardiopathie ischmique ou insuf cardiaqueIECA + B-bloquant nont pas deffet additif pour diminuer la pression, donc ne pas prescrire en combinaison moins que cardiopathie ischmique ou insuf cardiaque
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  • Majorit des patients devront prendre au moins 2 mdicamentsMajorit des patients devront prendre au moins 2 mdicaments
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  • La plupart des patients hypertendus sont traits par plus dun mdicament 0 1 2 3 4 5 UKPDS ABCD MDRD HOT AASK IDNT ALLHAT Nombre de mdicaments
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  • Ratio de laugmentation de la baisse de la TA systolique avec une dose standard- Associer ou Doubler la dose ? Ratio de l augmentation de la baisse de TAS observ/attendu(additif) Wald et al, Combination Versus Monotherapy for Blood Pressure Reduction, The American Journal of Medicine, Vol 122, No 3, March 2009
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  • STITCH Http://hyper.ahajournals.org/cgi/reprint/53/4/646.pdf
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  • TUDE ACCOMPLISH Atteinte de la TA cible dans les 2 groupes tait gale (autour de 80)
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  • Suivi Suivre de 3 6 mois les patients hypertendus soumis un traitement pharmacologiue. Plus la TA est lev plus linterval devrait tre courSuivre de 3 6 mois les patients hypertendus soumis un traitement pharmacologiue. Plus la TA est lev plus linterval devrait tre cour Avec pharmacothrapie faire le suivit q1 2 mois jusqu ce que lOn obtienne lors de 2 visites conscutives des mesures de la TA infrieures la valeur cible. Une fois les valeurs atteintes, contrle tous les 3 6 mois.Avec pharmacothrapie faire le suivit q1 2 mois jusqu ce que lOn obtienne lors de 2 visites conscutives des mesures de la TA infrieures la valeur cible. Une fois les valeurs atteintes, contrle tous les 3 6 mois.
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  • valuer la rponse au tx, la compliance et les effets indsirable Si pas une bonne rponse au traitement:Si pas une bonne rponse au traitement: Mauvaise complianceMauvaise compliance Prise de substance exogwenwPrise de substance exogwenw Style de vie (sel, nictotine)Style de vie (sel, nictotine) Mauvaise mesure de la TAMauvaise mesure de la TA Syndrome de la blouse blancheSyndrome de la blouse blanche Apne du sommeilApne du sommeil Diminution de la fonction rnaleDiminution de la fonction rnale Cause secondaireCause secondaire Combinaison de Rx inadquateCombinaison de Rx inadquate ComplianceCompliance Favoriser association de Rx IECA/HCTZFavoriser association de Rx IECA/HCTZ venir IECA/BCC venir IECA/BCC Donner des ressources au pt, sites internet, pour le motiverDonner des ressources au pt, sites internet, pour le motiver Essayer de comprendre pourquoi non compliantEssayer de comprendre pourquoi non compliant Effets Indsirable:Effets Indsirable: IECA: toux, hyperK, angioedeme, insufisance rnale, changement du goutIECA: toux, hyperK, angioedeme, insufisance rnale, changement du gout ARA: Similaire aux IECA (ne cause pas de toux en gnrale)ARA: Similaire aux IECA (ne cause pas de toux en gnrale) Thiazide:hypoKThiazide:hypoK BCC: oedeme, tourdissementBCC: oedeme, tourdissement BB bloqueur: dysfonction rectile, bronchospasme, fatigue, dpression, augm triglycrides, bradycardie, phnomne de raynaudBB bloqueur: dysfonction rectile, bronchospasme, fatigue, dpression, augm triglycrides, bradycardie, phnomne de raynaud
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  • Hypertension secondaire Hypertension rnovasculaire, phochromocytome, hyperaldostronisme, cushingHypertension rnovasculaire, phochromocytome, hyperaldostronisme, cushing Hypertension rnovasculaire:Hypertension rnovasculaire: Suspecter si au moins 2 indices clinique:Suspecter si au moins 2 indices clinique: Apparition ou aggravation soudaine de lHypertension chez un patient g de plus de 55 ans ou de moins de 30 ansApparition ou aggravation soudaine de lHypertension chez un patient g de plus de 55 ans ou de moins de 30 ans Prsence de souffles abdominauxPrsence de souffles abdominaux Hypertension rebelle la polypharmacothrapie (3 agents ou plus)Hypertension rebelle la polypharmacothrapie (3 agents ou plus) lvation du taux de crat >30% associ un IECA ou ARAlvation du taux de crat >30% associ un IECA ou ARA Autre MVASAutre MVAS OAP rcidivant associ des hausses subites de valeurs tensionnellesOAP rcidivant associ des hausses subites de valeurs tensionnelles Investigation: doppler artre rnale, angio IRM ou angio scan, scinti au captopril si DFG NInvestigation: doppler artre rnale, angio IRM ou angio scan, scinti au captopril si DFG N
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  • Hypertension secondaire Hypertension secondaire hyperaldostronisme:Hypertension secondaire hyperaldostronisme: Suspecter chez patients hypertendus avec en plus:Suspecter chez patients hypertendus avec en plus: hypoK spontan < 3.5hypoK spontan < 3.5 Hypok < 3.0 provoqu par diurtiqueHypok < 3.0 provoqu par diurtique HTA rebelle 3 antihypertenseurHTA rebelle 3 antihypertenseur Lorsquon a diagnostiqu fortuitement un adnome surrnalienLorsquon a diagnostiqu fortuitement un adnome surrnalien Investigation: aldostrone et rnine plasmatiqueInvestigation: aldostrone et rnine plasmatique
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  • Hypertension secondaire PhochromocytomePhochromocytome Hypertension paroxystique et/ou grave (>180/110) et prolonge, rfractaire au tx habituelHypertension paroxystique et/ou grave (>180/110) et prolonge, rfractaire au tx habituel Divers symptomes associ un excs de catcholamines (transpiration, cphalees, palpitations, crises de panique, pleur)Divers symptomes associ un excs de catcholamines (transpiration, cphalees, palpitations, crises de panique, pleur) HTA induite par des B-bloqueur, IMAO,HTA induite par des B-bloqueur, IMAO, Masse surrnalienne dcouverte fortuitement, polyadnomateuse endocrinienne 2A ou 2B, neurofribromatose, amgiomatose de Von Hippel-LindauMasse surrnalienne dcouverte fortuitement, polyadnomateuse endocrinienne 2A ou 2B, neurofribromatose, amgiomatose de Von Hippel-Lindau Investigations:Investigations: Metanephrine, catecholamines urinaire sur 24h Metanephrine, catecholamines urinaire sur 24h Trouver la tumeurTrouver la tumeur Rfrer si bilan + pour phoRfrer si bilan + pour pho
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  • Urgence hypertensive 1) Urgence hypertensive = lvation de la TA avec atteinte dorganes cibles (Cerveau, yeux, coeur, reins)1) Urgence hypertensive = lvation de la TA avec atteinte dorganes cibles (Cerveau, yeux, coeur, reins) 2)Pousse hypertensive= Ta diastolique >115 sans vidence datteinte dorgane cible2)Pousse hypertensive= Ta diastolique >115 sans vidence datteinte dorgane cible Dans la pousse hypertensive, but est de diminuer la TA en 24-48hDans la pousse hypertensive, but est de diminuer la TA en 24-48h
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  • Urgence hypertensives Urgence hypertensive:Urgence hypertensive: Diminuer la TA de 10-15% en 30-60 min (ad 110mmgh de TA diast)Diminuer la TA de 10-15% en 30-60 min (ad 110mmgh de TA diast) Admettre aux S.IAdmettre aux S.I Ne pas diminuer la TA trop rapidement si ACV, (diminuer si TA diast >120, 20% en 24h)Ne pas diminuer la TA trop rapidement si ACV, (diminuer si TA diast >120, 20% en 24h) Atteinte dorgane cible:Atteinte dorgane cible: Encphalopathie hypertensiveEncphalopathie hypertensive Pr-eclampsie, clampsiePr-eclampsie, clampsie Urgence cardiovasculaire (insuffisance ventriculaire gauche, dissection aortique, oedme pumonaire, Infarctus)Urgence cardiovasculaire (insuffisance ventriculaire gauche, dissection aortique, oedme pumonaire, Infarctus) Urgence hypertensive rnaleUrgence hypertensive rnale Latteinte de lorgane cible peut etre la cause de laugmentation de la TA ou la consquenceLatteinte de lorgane cible peut etre la cause de laugmentation de la TA ou la consquence Se questionner sur la prise de catcholamines, cocaine, dIMAO ou la discontinuation dantihypertenseurSe questionner sur la prise de catcholamines, cocaine, dIMAO ou la discontinuation dantihypertenseur
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  • Urgences hypertensives Quelques Traitement: Quelques Traitement: Sodium Nitroprusside (0.5-10 mcg/kg/min IV; action immdiate, dure 3-5minute)) Sodium Nitroprusside (0.5-10 mcg/kg/min IV; action immdiate, dure 3-5minute)) Indication: toutes les urgences hypertensive. Surtout dissection Aortique et Insuf. cardiaque Utiliser avec de lesmolol lorsque dissection aortique)Indication: toutes les urgences hypertensive. Surtout dissection Aortique et Insuf. cardiaque Utiliser avec de lesmolol lorsque dissection aortique) Enalapril (0.625-1.25 IV q6h; pic d action:15-30min, dure 12-25h))Enalapril (0.625-1.25 IV q6h; pic d action:15-30min, dure 12-25h)) Indication: insuffisance ventriculaire gaucheIndication: insuffisance ventriculaire gauche Nitro (5-20 mcgIV; pic daction 1-2 min, dure 3-5min)Nitro (5-20 mcgIV; pic daction 1-2 min, dure 3-5min) Indication: OAP, SCAIndication: OAP, SCA Hydralazine (5-10mg IV/IM q20 min, pic daction: 5-20min, dure 26h)Hydralazine (5-10mg IV/IM q20 min, pic daction: 5-20min, dure 26h) Indication: pr-clampsie, clampsieIndication: pr-clampsie, clampsie Labetalol (20 mg IV en bolus q10 min; pic d action 5-10 min, dure 3-6h) Labetalol (20 mg IV en bolus q10 min; pic d action 5-10 min, dure 3-6h) Indication: la plus part des urgences hypertensibe, surtout pr-clampsieIndication: la plus part des urgences hypertensibe, surtout pr-clampsie Esmolol (250-500 mcg/kg/min pdt 1 min puis 50mcg/kg/min pdt 4 min)Esmolol (250-500 mcg/kg/min pdt 1 min puis 50mcg/kg/min pdt 4 min) Indication: dissection aortique, IMIndication: dissection aortique, IM Pr-clampsie: Donner MgSO4 Ne pas donner de B-bloqueur si induit par catcholamines
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  • CONCLUSION HTA est le plus grand facteur de risque pour les maladies cardiovasculaireHTA est le plus grand facteur de risque pour les maladies cardiovasculaire Il faut dpister et traiterIl faut dpister et traiter BPtru si possibleBPtru si possible Valeurs cible: 140/90 au bureau, 135/85 la maison, et 130/80 chez DBValeurs cible: 140/90 au bureau, 135/85 la maison, et 130/80 chez DB Modification des HDV (diminu le sel, activit phyique)Modification des HDV (diminu le sel, activit phyique) La plus part des patients auront besoin de 2 Rx ou plus pour traiter leur TALa plus part des patients auront besoin de 2 Rx ou plus pour traiter leur TA Favoriser combinaison de 2 Rxplutot que daugmenter la doseFavoriser combinaison de 2 Rxplutot que daugmenter la dose si facteur de risque lev: BCC +IECA si facteur de risque lev: BCC +IECA
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  • Resources pour les Patients www.myBPsite.cawww.myBPsite.cawww.myBPsite.ca PECHPECH Hypertension.ca/bpc/frHypertension.ca/bpc/fr Hypertension.ca/chs/fr/Hypertension.ca/chs/fr/ www.lowersodium.ca/fr/public/indexwww.lowersodium.ca/fr/public/indexwww.lowersodium.ca/fr/public/index www.sodium101.cawww.sodium101.cawww.sodium101.ca www.heartandstroke.ca/bpwww.heartandstroke.ca/bpwww.heartandstroke.ca/bp www.nhlb.nih.gov/prevent/h_eating/h_eating.htmwww.nhlb.nih.gov/prevent/h_eating/h_eating.htm
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  • Bibliographie Hypertension Canada: http://hypertension.ca/fr/Hypertension Canada: http://hypertension.ca/fr/http://hypertension.ca/fr/ Sant Canada: http://www.hc-sc.gc.ca/index-fra.phpSant Canada: http://www.hc-sc.gc.ca/index-fra.phphttp://www.hc-sc.gc.ca/index-fra.php Fondation des maladies du coeur: http://www.fmcoeur.qc.ca/Fondation des maladies du coeur: http://www.fmcoeur.qc.ca/http://www.fmcoeur.qc.ca/ Martin G. Myers and Miguel A. Valdiviero. Use of an Automated Blood Pressure Recording Device, the BpTRU, to Reduce the White Coat Effect in Routine Practice; AJH 2003; 16:494497 Brief CommunicationsMartin G. Myers and Miguel A. Valdiviero. Use of an Automated Blood Pressure Recording Device, the BpTRU, to Reduce the White Coat Effect in Routine Practice; AJH 2003; 16:494497 Brief Communications Nigel S. Beckett et al. Treatment of Hypertension in Patients 80 years of age or older. NEJM. May 2008Nigel S. Beckett et al. Treatment of Hypertension in Patients 80 years of age or older. NEJM. May 2008 Emergency Medicine Manual. O. John Ma, David M. Cline; 6 th editionEmergency Medicine Manual. O. John Ma, David M. Cline; 6 th edition Wald et al, Combination Versus Monotherapy for Blood Pressure Reduction, The American Journal of Medicine, Vol 122, No 3, March 2009Wald et al, Combination Versus Monotherapy for Blood Pressure Reduction, The American Journal of Medicine, Vol 122, No 3, March 2009 Ross D. Feldman et al. Hypertension. A simplified Approach tp the trweatment pf uncomplicated hypertension: A custer randomized, controlled trial. Feb 23 2009Ross D. Feldman et al. Hypertension. A simplified Approach tp the trweatment pf uncomplicated hypertension: A custer randomized, controlled trial. Feb 23 2009 TO notesTO notes David S. Wald et al. Combination Therapy Versus Monotherapy in Reducing Blood. Pressure: Meta-analysis on 11,000 Participants from 42 Trials. American Journal of MedicineDavid S. Wald et al. Combination Therapy Versus Monotherapy in Reducing Blood. Pressure: Meta-analysis on 11,000 Participants from 42 Trials. American Journal of Medicine UPTODATEUPTODATE Pepid Primary CarePepid Primary Care

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