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IIIe Congrès francophone d’allergologie. Paris,du 9 au 11 avril 2008§

Journal de pédiatrie et de puériculture (2008) 21, 360—362

éthode rapide avec ingestion dans la journée de doses

Ce congrès a réuni 2000 participants venant de la Métropole,des territoires d’Outre-Mer, de pays européens, d’Afrique duNord et du Moyen-Orient.

L’allergie alimentaire (AA) est un sujet d’actualité dontnous présentons quelques aspects nouveaux.

Immunothérapie et allergie alimentaire

D’apres la communication de F. Rance (Toulouse)

L’AA correspond à la perte de la tolérance immunologiquevis-à-vis d’un aliment. Elle s’acquiert au cours des premiersmois de vie, sous l’influence de facteurs génétiques etenvironnementaux [1]. Dans la population générale, 5 %des enfants d’âge scolaire sont sujets à une AA, alors queles adultes seraient moins concernés, avec 2 % seulement,selon une récente méta-analyse [2].

Les traitements préconisés sont avant tout les régimesd’éviction, contraignants et pouvant être la source de diffi-cultés psychologiques.

En dehors des thérapeutiques futuristes proposées etfaisant appel à des injections d’IgE, à des antagonistes durécepteur IL-4 ou du PAF [3], on pourrait espérer une guéri-son des allergies alimentaires par immunothérapie, commecela a été démontré en allergie respiratoire, notammentpour les pollens.

Pour mieux saisir le problème de l’immunothérapie en AA,rappelons le premier essai de Schloss [4] qui, dès 1912, avaitmenéavec succès une désensibilisationorale à l’œuf. En1956,une équipe française avec Blamoutier et Vallery Radot [5]obtint une guérison chez un adulte allergique aux protéines dulait de vache par une désensibilisation par voie orale.

Les indications varient selon les auteurs. Néanmoins, cesont les allergies alimentaires IgE-dépendantes et persistan-tes qui sont retenues pour discuter une immunothérapie parvoie orale, ainsi que les allergies alimentaires persistantesau-delà de l’âge habituel de guérison, l’âge allant de quel-

§ Propos recueillis par P. Molkhou (Saint-Vincent de Paul, Paris).

0987-7983/$ — see front matterdoi:10.1016/j.jpp.2008.09.001

ques mois chez le nourrisson ou années jusqu’à l’âge adulte[6].

Quels sont les protocoles d’immunothérapie ?

Le principe de l’utilisation de l’immunothérapie repose surune confirmation du diagnostic d’AA avec un test de pro-vocation par voie orale, mais les études en double insu, peunombreuses, rendent les conclusions incertaines [6].

Différents protocoles proposésLes protocoles sont les suivants :

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c� m

roissantes d’aliment initialement dilué [7] ;éthode plus lente avec un aliment dilué ou non, qui

aboutit à une dose complète en quelques mois.

L’efficacité des protocoles est jugée d’après les résultatssouvent positifs pour différents aliments, comme le lait devache, l’œuf de poule, les poissons, mais aussi l’orange, lapomme, les haricots, la pêche ou la farine de blé. Néan-moins, les protocoles utilisant une méthodologie en doubleinsu font apparaître seulement 36 % de résultats favorables.De toute façon, si la tolérance est acquise, l’ingestionrégulière de l’aliment est nécessaire pour maintenir la tolé-rance.

Les effets secondaires existent au cours des protocolesd’immunothérapie, avec des poussées d’eczéma, d’urti-caire, d’œdème, de douleurs abdominales, de rhinoconjonc-tivite ou d’asthme. Ces réactions doivent conduire à unpalier dans la progression, à un retour en arrière avant dereprendre la progression. Il arrive que les réactions condui-sent à l’arrêt du protocole.

Différentes techniques d’immunothérapie utiliséesVoie injectableElle a été utilisée pour la première fois en 1992 pour l’ara-chide, mais cette méthode a été abandonnée à la suite d’unaccident mortel dû à une erreur de formulation pharmaceu-tique [8].

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Une autre tentative a été effectuée en 1997 avec denombreux incidents qui rendent l’immunothérapiespécifique non recommandée [9].

Dans le cas de sujets allergiques à certains pneumaller-gènes et présentant un syndrome bouleau/pomme, uneimmunothérapie aux pollens de bouleau pendant trois ansaméliore, voire guérit les symptômes liés à la pomme dansprès de 80 % des cas.

Voie oraleElle a été utilisée avec le lait de vache chez 21 enfants âgésde six ans, allergiques aux protéines du lait de vache avecune forme IgE-dépendante à l’aide d’un protocole très lent ;les résultats ont été très encourageants (75 % environ desenfants supportaient une dose de 200 mL à six mois.) Leséchecs de l’ordre de 15 % apparaissaient dès les premièresgouttes de lait de vache dilué [10].

Une immunothérapie a également été utilisée chez desenfants allergiques à l’œuf (urticaire) avec des résultatspositifs après 24 mois d’immunothérapie chez sept enfantsâgés de 14 mois à sept ans, avec cependant des effetssecondaires lorsque l’étude a été poursuivie chez 21 patients(prurit, urticaire et douleurs abdominales).

Une immunothérapie a également été menée avecl’arachide par quelques auteurs, avec des techniquesdifférentes :

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apide : une demi-cacahuète trois fois par jour, puis deuxgraines d’arachide deux fois par jour pendant un an, avecun résultat positif et une diminution des IgE sériques de100 à 42 kU/L au terme de 12 mois de traitement ; � le nte : marquée par des dilutions des extraits (0,5 mg de

protéines d’arachide). Des essais récents ont été menéschez 42 enfants allergiques avec d’autres aliments (lait devache, œuf de poule, poisson, farine de blé, pomme etharicot). Les résultats ont été considérés comme excel-lents, avec diminution des IgE sériques spécifiques etaugmentation des IgG4 spécifiques malgré certains effetssecondaires (urticaire, poussée d’eczéma, vomissementsou crise d’asthme) [11].

Récemment, une étude concernant l’immunothérapie oralea été conduite dans le but de la comparer à un régimed’éviction stricte. Elle a permis de conclure que si l’immuno-thérapie par voie orale ne semble pas plus efficace qu’unrégime d’éviction classique, elle a au moins l’avantage depermettre une augmentation progressive des doses en rédui-sant les risques de réactions sévères [12].

Voie sublingualeElle a été utilisée pour la première fois en 2003 chez uneadulte allergique au kiwi IgE-dépendante, avec un succèscomplet sur le plan clinique et biologique au bout de trois ans[13].

Des essais avec le lait de vache ont été rapportés chez huitenfants présentant une allergie IgE-dépendante aux protéi-nes lactées bovines par l’équipe du professeur Dupont àl’hôpital Saint-Vincent-de-Paul de Paris, la dose quotidiennepar voie sublinguale étant de 0,1 mL pendant six mois. Lesrésultats ont montré après six mois une guérison chez quatreenfants après tests de provocation, deux tolérances partiel-les et deux sorties d’étude pour mauvaise compliance [14].

Enfin, une seule étude en double insu en 2005 a étérapportée chez 23 adultes allergiques à la noisette avecdes résultats positifs, une excellente tolérance et une éléva-tion des IgG4 spécifiques ainsi que de l’IL-10 [15].

On peut donc conclure que l’immunothérapie pourraitreprésenter un nouvel aspect du traitement des allergiesalimentaires en tenant compte de l’histoire naturelle del’AA. Dans l’état actuel de nos connaissances, il n’est pasencore possible d’établir si les effets de l’immunothérapiecorrespondent à une guérison définitive ou à une seuleaugmentation des doses tolérées.

Intérêt des allergènes recombinants dans lediagnostic de l’allergie alimentaire

D’apres la communication de M. Morisset (hopital central,Nancy)

À ce jour, aucun test in vitro ni in vivo ne permet d’établiravec fiabilité le diagnostic d’AA. L’amélioration des connais-sances a montré qu’au sein d’un même aliment, diversesprotéines peuvent être impliquées, leur allergénicité et lagravité des manifestations associées étant souvent liées àleurs propriétés physicochimiques.

Le concept de panallergènes (profilines, tropomyosines,albumines animales, etc.) a permis de mieux comprendre lephénomène des réactions croisées, dépassant le cadre troprestreint des classifications botaniques et zoologiques.

Le diagnostic d’AA passe désormais par un raisonnementau niveau moléculaire basé sur une définition précise pourchaque individu de son profil de sensibilisation protéiquepour mieux prédire la sévérité de l’AA, les risques de réac-tions croisées et pour moduler les conseils d’éviction ali-mentaire (consommation sous forme crue ou cuite).

Intérêt des protéines recombinantes (PR)

Par la standardisation des extraitsLe premier avantage des PR par rapport à un extrait naturelnon purifié est l’obtention d’un extrait allergénique à teneurquantifiable et stable. Il est possible de mélanger différentesPR et d’obtenir une sensibilité supérieure à celle de l’extraitnaturel, comme pour le diagnostic de la cerise avec l’Immu-noCAP1 Phadiatop, composé de trois PR : r Pru av1, r Pru av3et r Pru av4.

Par la stabilité immunochimiqueLes PR ont des propriétés immunochimiques stables et leurimmunoréactivité objectivée par des tests d’activation cel-lulaire peut être équivalente à celle d’allergènes naturels.

Par l’obtention de PR non glycolyséesL’obtention de PR non glycolysées se fait à l’aide de bac-téries transfectées (Escherichia coli).

Par la production des protéines à l’échelle industrielleAinsi, le couplage des PR à des méthodes immuno-enzyma-tiques validées a permis de commercialiser des kits dedétection d’IgE sériques vis-à-vis de diverses PR alimentaires(ImmunoCAP1 Phadiatop), comme :

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oméga 5 gliadine (r Tri a19) ; � l’ albumine 2S de la noix du Brésil (r Ber e1) ;

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� r

Gly m4, protéine PR-10 Bet v1-like, impliquée danscertaines anaphylaxies au soja ; � A ra h1, Ara h2, Ara h3, allergènes majeurs de l’arachide et

Ara h8, protéine Bet v1-like ;

� d ivers allergènes de la pêche : r Pru p1, protéine Bet v1-like, r Pru p3, lipide protein (LTP) thermorésistante etr Pru p4, une profiline ; � la parvalbumine de carpe r Cyp c1 et la tropomyosine de la

crevette r Pen a1.

Pour améliorer la sensibilité d’un test, une certainequantité de PR est ajoutée à l’extrait naturel, comme avecl’ImmunoCAP1 Phadiatop de Phadia, pour la détection d’IgEà la noisette qui est ainsi « spiké » avec r Cor a1.04.

Par l’application au diagnostic par proteins micro-arraysC’est ainsi que la sévérité de l’allergie à l’arachide estcorrélée avec r Ara h2 et que certains épitopes de caséinesont corrélés à une AA au lait persistante, démontrée récem-ment en micro-array au cours de la désensibilisation au laitde vache.

Avec des perspectives thérapeutiquesLa production de PR par des bactéries probiotiques, commecela a été récemment démontré pour r Ara h2, ouvre denouvelles voies thérapeutiques.

Conclusion

Le développement des biotechnologies a permis une amélio-ration considérable de la compréhension et du diagnostic del’AA IgE-dépendante. Elles ouvrent aussi de nouvelles voiesthérapeutiques. Ces développements pourront permettre àl’avenir de mieux comprendre et diagnostiquer les allergiesalimentaires répondant à d’autres mécanismes mais pourlesquelles les protéines alimentaires ont également un rôlecentral.

Références

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Pour en savoir plus

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P. MolkhouAllergologie-pneumologie, TSA 70 034,

hopital des enfants,330, avenue de Grande-Bretagne,

31059 Toulouse cedex, FranceAdresse e-mail : paul.molkhou@orange.fr.