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La Revue de médecine interne 32 (2011) 710–713

as clinique des Printemps de la Médecine interneournée Bernard Devulder

l en avait gros sur le cœur !

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. Pierrot-Deseilligny Despujola,∗, J. Pouchota, S. Tradb

Service de médecine interne, hôpital européen Georges-Pompidou, AP–HP, université Paris-Descartes, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, FranceService de médecine interne, hôpital Ambroise-Paré, 9, avenue Charles-de-Gaulle, 92100 Boulogne-Billancourt, France

n f o a r t i c l e

istorique de l’article :isponible sur Internet le 21 septembre011

ots clés :aladie de Whipple

éricarditepondylarthropathie

eywords:hipple’s disease

ericarditispondylarthropathy

. L’observation

Un homme, âgé de 53 ans, était adressé par le service de car-iologie pour l’exploration d’une cardiomyopathie restrictive ou’une péricardite constrictive (les cardiologues n’ayant pas réussi àieux préciser le tableau). Il était marié sans enfant, sans intoxica-

ion alcoolotabagique, n’avait pas fait de voyage outre-mer, habitaitn milieu rural dans le Cher et n’avait pas d’animaux domestiques.l était en invalidité depuis six ans pour un syndrome dépressif liédes douleurs articulaires invalidantes.

Dans ses antécédents, on notait un rhumatisme inflammatoirevoluant depuis 13 ans intéressant le médio-pied gauche, le poignetauche et les hanches et les petites articulations des mains. Malgré’absence d’atteinte axiale, un diagnostic de possible spondylar-hropathie avait été retenu trois ans avant l’admission actuelle.près un traitement incomplètement efficace par méthotrexateendant un an, une biothérapie par étanercept (Enbrel®) avaitté instituée et permettait d’obtenir un bon contrôle des douleursrticulaires. Malgré tout, il était noté un syndrome inflammatoire

hronique depuis au moins un an avec une CRP variant entre0 et 100 mg/l. On notait, par ailleurs, une insuffisance aortiqueonnue depuis six ans, une hépatite B post-transfusionnelle (après

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : carole.despujol@egp.aphp.fr (C. Pierrot-Deseilligny Despujol).

248-8663/$ – see front matter © 2011 Société nationale française de médecine interne (oi:10.1016/j.revmed.2011.08.010

un accident de la voie publique en 1983) réactivée depuis la misesous anti-TNF�, une anémie connue depuis deux ans (endoscopiesdigestives négatives), une surdité familiale et une hypertensionartérielle. Enfin, un an auparavant, il avait eu une arthroplastietotale de hanche gauche pour coxite évoluée.

L’histoire récente se résumait à l’hospitalisation en cardiologiepour exploration d’œdèmes des membres inférieurs d’apparitionrécente. L’examen clinique retrouvait un poids stable à 46 kg (taille156 cm), des douleurs inflammatoires et une limitation de la mobi-lité de l’articulation coxofémorale droite, une turgescence jugulaireet des œdèmes des membres inférieurs prenant le godet. Il exis-tait un souffle diastolique aortique connu. Le reste de l’examenphysique était sans particularité et le patient était apyrétique.

Les examens biologiques montraient : GB 8200 par millimètrecube, Hb 7,8 g/dl, VGM 95 �3, plaquettes 516 000 par millimètrecube, réticulocytes 49 000 par millimètre cube, CRP 87 mg/l, élec-trophorèse des protéines sériques : albumine 28,6 g/l, �1-gobulines3,2 g/l, �2-globulines 11,8 g/l, �-globulines 8 g/l, �-globulines13,4 g/l, facteur V 89 %. La protéinurie était à 0,4 g/24 h et lacréatininémie était à 97 �mol/l. L’enquête infectieuse était néga-tive (hémocultures, ECBU, sérologies VIH, VHC, CMV, fièvre Q,Quantiféron-TB, BK tubages, PCR dans le sang de Tropheryma

whipplei) en dehors d’un HBV DNA à 2,34 log. Les examens immu-nologiques étaient négatifs (FAN 1/80, mouchetés, sans anticorpsanti-DNA natifs ; Anca, facteur rhumatoïde et cryoglobulinémienégatifs), l’antigène HLA B27 était absent. L’enzyme de conversion

SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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C. Pierrot-Deseilligny Despujol et al. / La

e l’angiotensine était à 87 UI/l (n < 75). Le scanner thoraco-bdominopelvien montrait un péricarde épaissi et une lame’épanchement péricardique. L’échographie cardiaque confirmait

’épaississement péricardique et montrait une insuffisance aor-ique de grade II, sans végétation ni HTAP. La biopsie des glandesalivaires accessoire (BGSA) était normale (sous réserve d’unetit prélèvement). L’IRM cardiaque retrouvait une péricarditeonstrictive. Le cathétérisme cardiaque était plutôt en faveur d’uneardiomyopathie restrictive : débit et index cardiaques conservés,ression atriale droite augmentée avec « dip » sur la courbe atrialeroite et « dip-plateau » sur la courbe ventriculaire droite, augmen-ation de la pression télédiastolique du ventricule gauche (PTDVG)ans augmentation de la pression capillaire (en faveur d’un troubleu remplissage, lors des variations respiratoires, les courbes deression ventriculaires droite et gauche variaient dans le mêmeens). Sous diurétiques, on notait une disparition des œdèmes desembres inférieurs. Un examen permettait le diagnostic.

. L’avis de l’expert consultant

Salim Trad, service de médecine interne, hôpital Ambroise-Paré,, avenue Charles-de-Gaulle, 92100 Boulogne-Billancourt.

De l’observation, on peut retenir les éléments colligés dans leableau 1, sur lesquels on se basera pour la démarche diagnostique.l est utile de décrypter quelques éléments du texte : l’absence’enfant peut faire évoquer une azoospermie, la coxite évoluéene ostéonécrose aseptique de la tête fémorale. La thrombocytoset l’anémie sont considérées comme secondaires à l’inflammationhronique. La créatininémie à 97 �mol/l avec un poids à 46 kgorrespond à une possible insuffisance rénale modérée (clairancestimée par MDRD : 51 ml/min). Le cathétérisme cardiaque notantue « lors des variations respiratoires, les courbes de pressionentriculaires droite et gauche variaient dans le même sens », évo-uait plutôt une constriction péricardique en raison du déphasagees courbes VD/VG lors de la respiration. Cependant, l’absence’augmentation de la pression capillaire (PAP occluse) est atypiquear elle est habituellement majorée quand la PTDVG est élevée.

Les anomalies cliniques et biologiques, résumées dans leableau 1, permettent d’écarter la péricardite constrictive, donta principale étiologie est à la tuberculose (pas d’aggravationous étanercept). Concernant l’hépatite B, des cas de myocarditeont rapportées mais pas de cardiomyopathie restrictive. Dans’hypothèse d’une cardiomyopathie restrictive, cinq entités diag-ostiques sont retenues : l’amylose, l’endomyofibrose ou syndromee Löffler, la sarcoïdose, une pathologie mitochondriale et surtout

es maladies de surcharge comprenant l’hémochromatose et lesaladies lysosomiales.

.1. Amylose AA

L’ancienneté des symptômes et le syndrome inflammatoirehronique peuvent faire évoquer une amylose AA. Néanmoins, il’y a pas de manifestation digestive, ni d’antécédent familial, nie syndrome néphrotique, ni de dysautonomie. La BGSA est nor-ale (mais coloration au Rouge Congo non mentionnée) et l’aspect

brillant » échographique n’est pas mentionné.

.2. Endomyofibrose ou syndrome de Löffler

La fièvre modérée et les arthralgies peuvent faire partie du

ableau. En revanche, il n’y a pas de toux sèche ni de dyspnée,i de sibilant ou de trouble digestif. Le taux d’éosinophile n’estas indiqué. L’ancienneté des symptômes n’est pas en faveur duiagnostic.

de médecine interne 32 (2011) 710–713 711

2.3. Sarcoïdose

Les atteintes cardiaques, articulaire destructrice et rénale modé-rée, l’inflammation chronique, l’élévation de l’ECA, l’améliorationpartielle sous méthotrexate et l’échec de l’étanercept, moins effi-cace dans cette pathologie, pouvaient orienter vers une sarcoïdosesévère. Néanmoins, la BGSA était normale, il n’était pas rapportéd’adénopathies périphériques ou profondes. La petite taille et lasurdité familiale ne sont pas expliquées.

2.4. Maladies mitochondriales

Elles sont évoquées principalement sur le retard de croissance,le sexe masculin, la surdité familiale et l’atteinte cardiaque, raris-sime dans cette forme [1]. Mais l’atteinte articulaire destructrice estmoins classique et l’inflammation chronique exceptionnelle (un caspédiatrique d’encéphalopathie mitochondriale).

2.5. Maladies de surcharge

L’hémochromatose, la maladie de Gaucher, la maladie de Fabrys’accordent le plus avec les signes cliniques et principalement avecle retard de croissance et la surdité familiale. Les différents élé-ments pour ou contre chacun de ces diagnostics sont résumés dansle Tableau 1.

2.5.1. HémochromatoseL’âge de révélation des symptômes, l’atteinte cardiaque et

articulaire y compris l’ostéonécrose aseptique, l’hypogonadismeconcordent avec le diagnostic. Néanmoins, celui-ci semble impro-bable devant l’absence de mélanodermie, de diabète ou de cirrhose(TP normal, absence de bloc �-� sur l’électrophorèse des protides)et face aux antécédents familiaux se limitant à la surdité. Enfin,l’inflammation chronique n’est pas en faveur.

2.5.2. Maladie de GaucherElle est évoquée sur le retard de croissance, les atteintes myocar-

dique ainsi que péricardique [2], les crises douloureuses articulaires(bien que classiquement portant sur les extrémités des os longset non les mains et poignets), l’ostéonécrose de la tête fémo-rale, l’élévation de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (engénéral, beaucoup plus élevée). La surdité peut concerner 8 % despatients et une atteinte de membres apparentés est rapportée[3]. Le syndrome inflammatoire et la fièvre sont possibles en casd’infarctus osseux ou lors des crises douloureuses, moins classique-ment au long cours. L’atteinte rénale est exceptionnelle. Même enconsidérant que l’hépato-splénomégalie ait été (volontairement !)cachée par les auteurs et il n’y a pas d’hypergammaglobulinémie. Lathrombocytose, qui va contre l’hypersplénisme, exclut quasimentle diagnostic.

2.5.3. Maladie de Fabry dans sa forme cardiaqueElle est évoquée sur le retard de croissance, le sexe mascu-

lin, la surdité familiale, l’atteinte cardiaque avec valvulopathie(bien que classiquement plutôt mitrale), les crises douloureuses,les arthralgies des mains pouvant évoquer un rhumatisme inflam-matoire [4], l’ostéonécrose de la tête fémorale, l’inflammationau long cours [5,6], la dépression pouvant être une manifesta-tions psychiatrique à minima [7] et la possible azoospermie [8].La maladie, dans sa forme cardiaque [9], est généralement diag-nostiquée au cours des quatrième à cinquième décennies. Elle

se caractérise par une activité résiduelle de l’�-galactosidase Aayant, pour conséquence, une absence des manifestations clas-siques de la maladie : pas d’angiokératome, ni de lésion cornéenneou d’atteinte neurologique et une atteinte rénale moins sévère

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Tableau 1Signes cliniques, biologiques et radiologiques des principales causes de cardiomyopathie restrictive.

Sarcoïdose Hémochromatose Maladie deGaucher

Maladie de Fabryforme cardiaque

Maladiemitochondriale

Homme NS ++ NS +++ ++++

4e–5e décennies NS ++ NS ++++ NS

Retard de croissance Non Non +++ +++ +

Azoospermie/hypogonadisme NS NS NS ++ NS

Arthralgies +++ ++ +++ +++ NS

Crises douloureuses paroxystiques Non Non +++ +++ Non

Manifestations psychiatriques, dépression ++ NS NS +++ ++

Atteinte MCP ou IPP ++ NS NS ++++ NS

Fièvre ou inflammation au long cours ++ Non + +++ Non

Thrombocytose (inflammation) ++ Non Non ++ Non

Valvulopathie aortique ou mitrale NS NS NS + NS

Surdité familiale Non Non + +++ +++

Coxite ou ostéonécrose aseptique +++ +++ ++++ +++ NS

Insuffisance rénale – protéinurie modérée ++ Non + ++++ +

Élévation de l’ECA ++ NS ++++ NS NS

Cardiomyopathie restrictive + + + + 1 cas rapporté

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associées à une PCR T. whipplei. L’atteinte cardiaque dans lamaladie de Whipple précède très rarement la symptomatologiedigestive. Une demi-douzaine de cas ont été rapportés dans la

Épaississement péricardique + +

S : élément non significatif pour orienter le diagnostic ; ECA : enzyme de conversio

ue celle attendue avec une protéinurie modérée. Une cardio-yopathie restrictive fait partie des manifestations cardiaques

ossibles [10,11]. Là-encore, les auteurs ne donnent aucun rensei-nement sur le ventricule gauche et le septum, alors que le patientrésente un dysfonctionnement diastolique du ventricule gaucheur le cathétérisme cardiaque gauche. On s’attendrait à une car-iomyopathie hypertrophique touchant la paroi postérieure et leeptum interventriculaire. L’épaississement péricardique rapportél’échographie et à l’IRM n’est, en revanche, classiquement pas

écrit dans la maladie. C’est le seul élément ne s’intégrant pas danse diagnostic proposé.

En conclusion, parmi les maladies de surcharge, l’existence’une fièvre ou d’un syndrome inflammatoire au long cours [5,6] est

’élément le plus discriminant pour retenir le diagnostic de maladiee Fabry. On propose un dosage du globotriaosylcéramide urinaire,ui sera élevé et témoigne de son accumulation dans l’organisme12].

. La démarche diagnostique des auteurs

L’atteinte péricardique documentée sur l’échographie cardiaquet l’IRM, associée au syndrome inflammatoire chronique inexpli-ué, chez un patient traité par anti-TNF�, faisait discuter uneomplication infectieuse et, notamment, une péricardite tubercu-euse, ce d’autant que la TEP-scan montrait un hypermétabolismeranc et isolé du péricarde. Il était proposé au patient une biop-ie péricardique. L’examen histologique du péricarde ne montraitas de lésion et les cultures du liquide et du tissu péricardiqueestaient stériles (bactériologie standard et recherche de BK).n revanche, la PCR de Tropheryma whipplei revenait très posi-ive.

Les explorations complémentaires ultérieures montraient :

ponction lombaire normale avec une PCR spécifique T. whippleinégative ;

+ ? Non

’angiotensine ; MCP : métacarpophalangienne ; IPP : interphalangienne proximales.

• biopsies duodénales retrouvant des lésions caractéristiques demaladie de Whipple ;

• PCR de T. whipplei également positive dans les selles et sur lamuqueuse duodénale.

Le diagnostic de maladie de Whipple avec péricardite chroniqueconstrictive, atteinte digestive et très probablement articulaire. Untraitement par ceftriaxone intraveineux pendant deux semainesrelayé par du cotrimoxazole au long cours était débuté. L’évolutionultérieure était favorable.

4. La discussion

La maladie de Whipple évolue le plus souvent en deux phasesespacées en moyenne de six ans [13] mais pouvant aller jusqu’à20 ans [14] : classiquement, une oligo- ou une polyarthrite chro-nique intéressant les grosses articulations, puis une diarrhéechronique. Le passage entre les deux peut être accéléré parune corticothérapie ou un traitement par les anti-TNF� [14].L’atteinte articulaire est généralement intermittente et migratriceavec résolution complète entre les crises [15], les patients pré-sentent parfois des tableaux de polyarthrite séronégative et trèsoccasionnellement, comme dans notre observation, un tableaude spondylarthropathie [13]. Le patient n’avait aucune symp-tomatologie digestive, les muqueuses gastriques et duodénalesétaient macroscopiquement normales, mais les biopsies duodé-nales systématiques montraient des lésions histologiques typiques

littérature [16]. En fait, une péricardite est présente dans plusde la moitié des cas mais elle est rarement mise en évidencedu vivant du patient [17] et est exceptionnellement constric-tive.

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C. Pierrot-Deseilligny Despujol et al. / La

éclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-ion avec cet article.

éférences

[1] Thébault C, Ollivier R, Leurent G, Marcorelles P, Langella B, Donal E. Mitochon-driopathy: a rare aetiology of restrictive cardiomyopathy. Eur J Echocardiogr2008;9:840–5.

[2] Harvey PK, Jones MC, Anderson EG. Pericardial abnormalities in Gaucher’sdisease. Br Heart J 1969;31:603–6.

[3] Giraldo P, Perez-Calvo J, Cortes T, Civeira F, Rubio-Felix D. Enfermedad de Gau-cher tipo I: características clínicas, evolutivas y terapeúticas en 8 casos. Sangre(Barc) 1994;9:3–7.

[4] Sheth KJ, Bernhard GC. The arthropathy of fabry disease. Arthritis Rheum1979;22:781–3.

[5] Dubost JJ, Sauvezie B, Galtier B, Tixeron J, Rampon S. Maladie de Fabry : unecause rare de syndrome inflammatoire prolongé. À propos d’un cas. Rev Rhum

Mal Osteoartic 1986;53:525–8.

[6] Halligan C, Heese BA, Mellor G, Michels VV, Reed A. A boy with fever and whorlkeratopathy. J Rheumatol 2006;33:1210–1.

[7] Grewal RP. Psychiatric disorders in patients with Fabry’s disease. Int J PsychiatryMed 1993;23:307–12.

[

de médecine interne 32 (2011) 710–713 713

[8] Lacombe D, Germain DP, Papaxanthos-Roche A. Azoospermie : un nouveausigne d’appel de la maladie de Fabry. Rev Med Interne 2010;31(Suppl.2):S214–6.

[9] Nakao S, Takenaka T, Maeda M, Kodama C, Tanaka A, Tahara M, et al. An atypicalvariant of Fabry’s disease in men with left ventricular hypertrophy. N Engl J Med1995;333:288–93.

10] Hillsley RE, Hernandez E, Steenbergen C, Bashore TM, Harrison JK. Inheritedrestrictive cardiomyopathy in a 74-year-old woman: a case of fabry’s disease.Am Heart J 1995;129:199–202.

11] Cantor WJ, Butany J, Iwanochko M, Liu P. Restrictive cardiomyopathy secondaryto Fabry’s disease. Circulation 1998;98:1457–9.

12] Piraud M, Maire I, Froissart R. Intérêt du dosage du globotriaosylcéramide uri-naire pour le diagnostic et le suivi du traitement de la maladie de Fabry. RevMed Interne 2010;31(Suppl. 2):S270–4.

13] Fenollar F, Puechal X, Raoult D. Whipple’s disease. N Engl J Med2007;356:55–66.

14] Mahnel R, Kalt A, Ring S, Stallmach A, Strober W, Marth T. Immunosuppres-sive therapy in Whipple’s disease patients is associated with the appearance ofgastro-intestinal manifestations. Am J Gastroenterol 2005;100:1167–73.

15] Puechal X. La maladie de Whipple. Rev Med Intern 2009;30:233–41.16] Iqbal T, Karovitch A, Veinot J, Saginur R, Beauchesne L. Whipple’s disease with

constrictive pericarditis: a rare disease with a rare presentation. Can J Cardiol2009;25:e89–91.

17] Maizel H, Ruffin JM, Dobbins 3rd WO. Whipple’s disease: a review of 19 patientsfrom one hospital and a review of the literature since 1950. 1970. Medicine1993;72:343–55.