petites doses en continu est justifi4, sous surveillance reguliere de la glycemie au doigt.

5) Les lipides doivent representer de 40 ~ 60 % des apports caloriques globaux, sans d~passer 2 g/kg/j. Leur co~t energe- tique propre est faible et leur oxydation n'augmente pas la production de CO2. L'int~r~t d'une suppl~mentation en trigly- c~rides ~ chaine moyenne et de l'apport de lipides structures est ~tabli (7).

6) Une suppl~mentation syst~matique en cofacteurs des nutri- ments doit ~tre r~alis~e quotidiennement selon les recomman- tions etablies (I) : - en oligo-~l~ments, en particulier en zinc, dont les pertes consid~rables du fait de la proteolyse musculaire doivent ~tre compens~es, cet oligo-el4ment ayant un r61e important dans l'immunite a m4diation cellulaire. - en vitamines liposolubles et surtout hydrosolubles du fait de leur absence de r~serves et des besoins augment~s. - en electrolytes, en particulier phosphore, magnesium et potassium (par exemple, l'anabolisme d'un gramme d'azote requiert 3 mmol de potassium en plus des besoins courants).

7) Situations particuli~res : - en cas de d~faillance hepatique, les apports d'hydrates de carbone doivent ~tre limit,s & 200 g/j en raison d'une insu- lino-resistance h~patique, et ceux de lipides & iOO g/j afin de limiter la lipogenese de novo (8). - en cas de defaillance renale, et en l'absence d'indication d'~puration extra-renale (EER), les apports protidiques doi- vent ~tre au moins egaux a 1 g/kg/j tant que l'ur~mie reste inferieure & 1 g/l. L'EER est responsable de pertes glucidi- ques et en acides amines variables selon la technique utili- s~e (par exemple en h4modialyse conventionnelle 25 & 30 g de glucose/4 h et & 1,2 g d'acides amines par heure); ces pertes doivent ~tre compensees (9). - en cas de defaillance respiratoire, il est nec~ssaire de limiter les apports glucidiques, en utilisant des solutes apportant au moins 50 % des apports energetiques sous forme de lipides. Ceux-ci, en n'entrainant pas d'~levation de la PaCO2, n'induisent pas d'effets deleteres vis & vis du sevra- ge de la ventilation m~canique. - en cas de syndrome de defaillance multivisc~rale, diverses modulations des nutriments ont demontre leur int~r~t. La NET est le mode d'assistance nutritionnelle de choix dans cette situation, en permettant per se de reduire la reponse hyper- metabolique a l'agression de l'ordre de 20 %, en raison du maintien de l'axe entero-insulaire et d'une moindre stimula- tion neuro-endocrinienne (i0).

En conclusion, la NET fait partie integrante de la prise en charge des patients hospitalises en reanimation, au m~me titre que le traitement des defaillances organiques et de leurs causes. Sa mise en oeuvre r~pond & des objectifs precis dont les effets doivent ~tre ~values, nec~ssitant une sur- veillance clinique et biologique r~guli~re.

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B I B L I O G R A P H I E

l) ROMBEAU J.L., CALDWELL M.D. Enteral and tube feeding, 2~me ed. W.B. Saunders, Philadelphia (USA), 1 volume, 614 p.,1990,

2) SAX H.C., SCUBA W.W. Enteral and parenteral feedings: guidelines and recommendations. Med Clin North Am 1993; 77 : 863-880.

3) BASKIN W.N. Advances in enteral nutrition techniques. Am J Gastroenterol 1992; 87: 1547-1553.

4) DONIUS M.A. Contamination of a prefilled ready to use enteral feeding system compared with a refillable bag. JPEN 1993; 17: 461-646.

5) CHAPMAN G., CURTAS S., MEGUID M.M. Standardized enteral orders attain caloric goals sooner: a prospective study. JPEN 1992; 16: 149-151.

6) COHEN S. Apport s azot4s au cours de l'agression: aspects quantita- tifs et qualitatifs. Nutr C1in Metabol 1993; 7: 235-244.

7) FREY A., BACH A.C. Les lipides structures & base d'acides gras & chaine moy- enne. Actualit~s et perspectives en nutrition artificielle Nutr Clin Metabol 1993; 7: 19-30.

8) DI COSTANZO J., LEVERVE X. Aspects sp4cifiques de l'apport nutriticnnel au cours de l'insuffisance h4patique aigu~ grave. in Insuffisance h~patique aigu~ en reanimation, pp 117-126. Arnette, Paris, 1993.

9) JOURNOIS D., ZAZZO J.F., TROCHE G., CASTELAIN M.H., SAFRAN D. Nutrition au cours de l'insuffisance r~nale aigu6 trait~e par ~puration extra-r~nale. Nutr Clin M4tabol 1993; 7: 145-156.

i0) NITENBERG G., ESCUDIER B., LECLERCQ B., JAGOT J.L., ANTOUN S. Assistance nutritionnelle et metabolique. in Syndrome de d~faillance multiviscerale, pp 125-143. Expansion Scientifique Fran~aise, Paris, 1991.

Tableau: Formules de HARRIS et BENEDICT

- chez l'homme : 66,7 + 13,75 (P) + 5,0 (T) - 6,76 (A)

- chez la femme : 655,1 + 9,56 (P) + 1,85 (T) - 4,68 (A)

P : poids en kg ; T :taille en cm ; A : age en ans

facteurs de correction (proposes par LONG)

* facteur d'activit~ : repos au lit : - d~penses ~nergetiques basales (DEB) X 1,2

* facteur d'hyper-m~tabolisme : - en cas de sepsis severe : DEB X 1,6 - en cas de br61ure : DEB X 2,1 - en cas de traumatisme : DEB X 1,35 - en cas d'intervention r~gl~e : DEB X 1,2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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