Annales Francaises d’Anesthesie et de Reanimation 32 (2013) 544–545

Editorial

Indices predictifs d’une reponse au remplissage : volontiers dynamiques mais passans limites. . . !

Predictors indices of fluid responsiveness: Readily dynamics but not without limits!

I N F O A R T I C L E

La superiorite des indices dynamiques, fruit de l’interactioncardiorespiratoire, sur les parametres statiques quant a leurcapacite de prediction a une reponse au remplissage n’est plus ademontrer [1]. Bien que ces parametres aient fait l’objet d’unengouement prononce de la part de nombreux auteurs, une etuderecente d’evaluation des pratiques nous contraint d’admettre queleur utilisation en vue d’une optimisation hemodynamiqueperioperatoire reste relativement peu adoptee par le clinicienqu’il soit nord-americain ou europeen [2]. Si le caractere invasif dela mesure de pression arterielle peut, tout au moins en partie,expliquer ce manque d’adhesion, il nous semble important derappeler que des etudes recentes font etat d’une prediction auremplissage tout aussi performante avec des techniques de mesurecontinue et non invasive de la pression arterielle [3,4]. A ce jour, lestrois indices dynamiques que sont les variations respiratoires de lapression systolique, de la pression pulsee ou encore du volumed’ejection systolique sont a la disposition du clinicien sans que l’onpuisse clairement identifier le parametre possedant les meilleuresperformances predictives au remplissage [1]. Tout reste doncquestion d’habitude d’utilisation et d’appareillage disponiblequant au parametre a privilegier. Quel que soit l’indice retenupar le clinicien pour tenter de predire une reponse au remplissagevasculaire, leur recours lui impose d’apprehender les limitesd’utilisation qui ne sont pas rares dans notre environnement del’anesthesie et de la reanimation [1]. Ainsi, il est classique de citerles limites que sont la presence d’une activite respiratoirespontanee, d’une arythmie cardiaque, d’une defaillance ventricu-laire droite, d’un syndrome de detresse respiratoire aigue ouencore l’augmentation de la frequence respiratoire a l’origine d’untemps de transit pulmonaire insuffisant [1]. En ce qui concerne lesconditions respiratoires, il a ete demontre qu’un volume courant(< 8 mL/kg) et/ou une driving pressure (< 20 cm H2O) insuffisants,

Mots cles :

Variation respiratoire de la pression pulsee

Mode de ventilation

Chirurgie cardiaque

Keywords:

Pulse pressure variation

Ventilator mode

Cardiac surgery

0750-7658/$ – see front matter � 2013 Societe francaise d’anesthesie et de reanimatio

http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.07.796

ainsi qu’une compliance du systeme respiratoire trop faible(< 30 mL/cmH2O) etaient une limite a l’utilisation des variationsrespiratoires de la pression pulsee [5–7]. Cependant, peu donneesdans la litterature se sont interesses a l’influence du modeventilatoire sur les performances de prediction au remplissaged’un indice dynamique fonde sur l’interaction cardiorespiratoire.C’est en cela que l’article publie par Guillon et al. [8] dans cenumero des Afar presente toute son originalite. Chez des patientsen postoperatoire de chirurgie cardiaque, ces auteurs demontrentau travers d’une etude randomisee en cross-over que le modeventilatoire en pression controlee compare au mode en volumecontrole entraıne une diminution des variations respiratoires de lapression pulsee de l’ordre de 2 %. Cette diminution ne semble pasetre expliquee par une difference de regime de pression de plateauet/ou de pression tele-expiratoire comparables aux deux temps del’etude. Cette etude presente un certain nombre de limites et toutparticulierement la pertinence clinique du mode ventilatoire enpression controlee en postoperatoire de chirurgie cardiaque. Bienque les auteurs n’aient pas evalue l’impact clinique d’une tellemodification de l’indice dynamique en apprehendant la predictionau remplissage entre les deux modes ventilatoires, ces resultatsdoivent nous inciter a ne pas oublier les limites d’utilisation de cesparametres dynamiques induites la strategie ventilatoire peri-operatoire. Au vu des resultats de l’etude francaise IMPROVE [9],cette derniere est d’ailleurs vouee a evoluer vers une approcheprotectrice (volume courant entre 6 et 8 mL/kg et application d’unepression tele-expiratoire positive) ce qui pourrait constituer unnouvel ecueil quant au deploiement de l’optimisation hemody-namique fondee sur l’interpretation de l’interaction cardiorespi-ratoire que mettent en exergue les principaux indices dynamiques.

Declaration d’interets

A. Ouattara declare des conflits d’interet avec la societeNovonordisk, Airliquid et Abbott. M. Biais declare des conflitsd’interets avec Edwards Lifescience et Fresenius.

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n (Sfar). Publie par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

Editorial / Annales Francaises d’Anesthesie et de Reanimation 32 (2013) 544–545 545

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A. Ouattara*

Service d’anesthesie-reanimation II, pole d’anesthesie-reanimation,

hopital du Haut-Leveque, CHU de Bordeaux, avenue Magellan,

33600 Pessac, France

M. BiaisService de reanimation-urgence, pole des urgences

adultes-Samu/Smur, CHU de Bordeaux, place Amelie Raba-Leon,

33000 Bordeaux, France

*Auteur correspondantAdresse e-mail : alexandre.ouattara@chu-bordeaux.fr (A. Ouattara)