Infections opportunistes

Pneumocystose pulmonaire

• Diminution > 50% des concentrations d’atovaquone avec lopinavir, atazanavir, darunavir et efavirenz

Tuberculose MDR ou XDR

• Traitement après antibiogramme si possible/recherche génotypique des mutations de R aux fluoroquinolones et aux aminosides

• Bedaquiline (TMC 207) disponible en ATU/metabolisée par le CYT P450

• Linezolide

• Durée 18 à 24 mois

Distribution par groupe de pays de naissance

des souches MDR reçues au CNR entre 2006 et 2012

JNI 2013 – D’après Bernard C et al., poster N-16, actualiséMDR : multidrugs resistant

Distribution par groupe de pays de naissance des souches XDR reçues au CNR entre 2006 et

2012

JNI 2013 – D’après Bernard C et al., poster N-16, actualisé

XDR : tuberculose ultrarésistante.

Tuberculose IRIS

• CD4 < 50/mm3- débuter ARV J15 sauf si atteinte méningée

• CD4 > 50/mm3- débuter ARV J15 – J30

• Si méningite tuberculeuse – 4 semaines

• Truvada/efavirenz 600 mg/j

• Raltegravir 400 mg x 2/j

Tuberculose latente- diagnostic et TTT

• Prise en charge initiale/test de production d’IFN IGRA– QuantiFERON-TB Gold In-Tube (Cellestis, Australia)– T-SPOT.TB

• Si CD4 < 150/mm3 et test IGRA négatif/refaire un 2ème test avec l’autre IGRA

• Si test indéterminé/refaire un 2ème test avec l’autre IGRA

Infection à MAC - TTT

• TTT : clarithromycine (1 g/j) + ethambutol (15 mg/kg/j)/

• Rifabutine : n’est plus indispensable

• Si R macrolides – rifabutine + ethambutol + amikacine 15 mg/kg/j) + moxifloxacine (400 mg/j)

Infection à MAC- prophylaxie

• Azithromycine – plus en systématique

• CD4 < 100/mm3- Hémoculture systématique lors de la prise en charge

Infection à Pneumocoque

• Risque d’infection invasive/VIH-– X 100 avant HAART– X 35 à 40 ère HAART

• CD4 < 200/mm3- indication à hospitaliser– Augmentin + Macrolide– CIII + macrolide– Éviter fluoroquinolones / tuberculose– Vaccination anti-pneumocoque + antigrippale si CD4

> 200/mm3

CMV

• CD4 < 100/mm3- PCR CMV 1000-10 000– TTT préemptif par valganciclovir/prédiction

rapide de la maladie à CMV et un risque d’IRIS oculaire

– FO

Cryptocoque- IRIS

• IRIS 8 à 31%

• Médiane de survenue : 3 mois

• Méningite aseptique- fièvre- adénopathies nécrotiques souvt médiastinales ou superficielles

• ARV à débuter à S4– Mortalité > si débuté à J3 ou S2 versus S4

Vaccinations

Particularités VIH+

DTPC: Rappel tous les 10 ans

Hépatite B:

4 doubles doses (40 microgrammes) IM

J0, M1, M2 et M6

Contrôle Ac anti-HBs 1 à 2 mois après

Si absence de réponse, jusqu’à 3 injections supplémentaires 20 g avec contrôle après chaque injection des Ac anti-HBs

Particularités VIH+

• Si absence de réponse à au moins 6 injections/introduire Tenofovir

• Patients répondeurs/dosage Ac anti-HBs annuel /dose de rappel si Ac anti-HBs < 10 UI

• Patients non répondeurs, contrôle annuel AgHBs, Ac anti HBc et Ac anti-HBs)

• Ac anti HBc isolés/vaccination/réponse anamnésique +/- vaccination complète

Hépatite A

• Vaccination recommandée– Co-infection VHB / VHC– Hépatopathie chronique– Patients à risque : HSH, Toxicomanie IV,

voyages)– 2 voire 3 injections avec contrôle IgG après

2nde dose

Vaccination anti-pneumocoque

• Vaccin conjugué 7 valences/prévention secondaire Malawi/randomisée double aveugle/ moins 74% des infections invasives à Pneumocoque

• Vaccin conjugué 13 valent suivi au moins 2 mois après du Vaccin polyosidique 23 valent

• Recommandé chez tous les patients avec CD4 > 200/mm3/+ grippe

• Vaccin conjugué 13 valent/AMM si > 50 ans

Vaccination anti-grippale

• Recommandée chez tous les patients

• Essai randomisé en Afrique/réduction du risque de 75% chez adultes avec CD4 > 100/mm3

Vaccination contre les infections à papillomavirus

• Pas de recommandation

• Vaccin quadrivalent/Bonne tolérance– Ac anti HPV6, 11 et 16 : 90% des vaccinés– Ac anti HPV 18 /Taux Ac < patients VIH-– Estimé que la moitié des enfants auront perdu

leur réponse Ac 4 à 5 ans après la vaccination

Vaccination rougeole/rubéole

• Rougeole/ si CD4 > 200/mm3/ 2 doses

• Rubéole /femmes en âge d’avoir des enfants– ROR/ si absence de réponse/2nde dose

Vaccination varicelle

• Si absence d’ATCD de varicelle/faire une sérologie

• Si sérologie négative/2 doses

Cancers VIH

• En 2010 en France– cancers : 36% des causes de décès, soit très

largement, la première cause de décès (Enquête Mortalité 2010)

• Cancers broncho-pulmonaires: 9%• LMNH: 7%• Carcinome hépatocellulaire: 4%• Cancers digestifs: 3%• Cancers ORL: 3%• Cancer anal: 3%

Cancers VIH

• Incidence des cancers non classant SIDA X 2 à 3 / population générale

Cancers VIH

• RCP Cancer- VIH labellisée• RCP nationale Cancer-VIH en cours de

mise en place et soutenue par l’INCa facilitera l’articulation entre les réseaux régionaux de cancérologie et les COREVIH à l’échelon de chacune des régions et permettra d’établir un répertoire épidémiologique des cancers chez les patients VIH+

Cancers VIH

• Une prophylaxie vis à vis de la pneumocystose et de la toxoplasmose, indépendamment du taux de CD4, du type de tumeur et du traitement carcinologique

• A maintenir durant toute la durée du traitement antinéoplasique et à interrompre si taux de CD4 >200/mm3 et >15% depuis au moins 6 mois

Cancers VIH

• La PCR CMV doit être contrôlée avant la première cure de chimiothérapie chez les patients avec une sérologie CMV positive.– PCR CMV>1000 copies/ml / prophylaxie par

valganciclovir à 900 mg/j, après avoir éliminé une rétinite (FO systématique)

Cancers VIH

• Chez les patients avec herpès récurrent et/ou en cas de chimiothérapie cytopéniante, une prophylaxie vis à vis des infections à VZV ou HSV sera réalisée par valaciclovir

• Patients coinfectés VIH/VHB (Ag HBs+) ou porteur d'un anticorps HBc isolé /maintien d’un traitement antirétroviral actif vis à vis de l'hépatite B

Cancers VIH

• Ag HBs+: En cas de contre indication du ténofovir, un traitement par entécavir en association au traitement ARV.

• Surveillance mensuelle de l’ADN VHB recommandée• Ac HBc isolé et traitement par rituximab: En cas de

contre indication au ténofovir, une surveillance mensuelle des transaminases +/- de l’ADN VHB est recommandée pendant la période de traitement par rituximab.

• Cette surveillance sera maintenue durant les douze mois qui suivront la dernière cure, comme proposé en population générale

Corticothérapie, ritonavir, cobicistat

• Ritonavir/ risque de syndrome de Cushing (ou d’insuffisance surrénalienne à l’arrêt)

• Réduction de dose ou changement vers un glucorticoïde non métabolisé par les CYP3A4 (beclomethasone) peuvent être proposés

• Interactions similaires attendues avec le cobicistat

Levothyrox, IP et INNTI

• IP et INNTI /accélèrent le catabolisme de la lévothyroxine /risque d’une hypothyroidie majeure.

• Le raltégravir et le dolutégravir sont des alternatives à utiliser avec prudence/ risque théorique de surdosage pour chacune des molécules

• Aucune donnée concernant des interactions entre le maraviroc ou l’enfuvirtide et le levothyrox

ARV et chimiothérapie

• Ac monoclonaux /aucune interaction

• Limiter interactions– Raltégravir, maraviroc (ni inducteur, ni

inhibiteur), dolutégravir, rilpivirine, T20 +++

• Limiter les toxicités additives entre molécules antirétrovirales et les anticancéreux (exemple: tenofovir et sels de platine/methotrexate).

Dépistage du Cancer du Col

• Dépistage par frottis cervical lors de la découverte de la séropositivité

• Dépistage annuel en l’absence de lésion cervicale et si le nombre de CD4 est > 200/mm3.

• Frottis semestriel avec colposcopie en cas de frottis antérieur anormal, après conisation ou en cas de CD4 <200/mm3)

Dépistage du Cancer du Col

• Si frottis « ASC-US » / recherche d’HPV

• Si recherche d’HPV positive/colposcopie

• Tout frottis anormal (LSIL ou HSIL)/contrôle par colposcopie

Dépistage du Cancer Anal

• Dépistage chez les HSH, chez toute personne ayant des antécédents de condylomes et les femmes ayant présenté une dysplasie ou un cancer du col utérin

Dépistage du Cancer Anal

• Recommandation du groupe d’experts :• Développement du dépistage des lésions

intraépithéliales précancéreuses par cytologie anale et anuscopie haute résolution (AHR) avec la mise en place de formation à l’AHR et une évaluation de ces nouvelles stratégies.

• L’implication des COREVIH dans l’organisation de ces programmes est également recommandée.