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INFECTIONS RESPIRATOIRES NOSOCOMIALES EOHH CASTRES

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INFECTIONS RESPIRATOIRES NOSOCOMIALES

EOHH CASTRES

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DEFINITIONS

• Pneumopathie acquise chez un patient hospitalisé et non présente au moment de l’admission

• Délai de survenue : 48 heures environ

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Infections respiratoires nosocomiales

GRAVITE 1er cause de décès par IN PNO nosocomiale augmente le risque de décès

de 2 à 2,5 fois (voire plus si âge extrême, P. aeruginosa, tt ATB inadapté 48H)

Taux brut de mortalité associée : 20 à 70%/Mortalité attribuable aux PNO : 7 à 33% (avec prise en compte des facteurs « de confusion » maladie sous jacente, durée de ventilation invasive)

Augmentation de la durée de séjour : 4 à 13 jrs

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Infections respiratoires nosocomiales

PREVALENCE / CCLIN SO 2001 Pneumopathies (11%) et infections respiratoires

hautes (9%) des 3046 IN, en augmentation dans les

CHU (tendance inversée dans les autres établissements) (2° rang)

Variations Médecine 14,9 % et 8.4% (2°) Chirurgie 7.5% et 2.2% (3°) Réanimation 38.5% et 6.3% (1°) Long séjour 7.9% et 14.7% (2°)

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Infections respiratoires nosocomiales

CIRCONSTANCES DE SURVENUE

• Infection respiratoire en réanimation

• PNO post opératoire

• et les Autres…

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Infections respiratoires nosocomiales

EN REANIMATION : incidence élevée-Site pulmonaire chez 10.4% (9-11.7) des 1929 patients

Année PNO/1000jd’intubation /1000j de ventilation

1998 31(26.3-35.7) 31.2(26.5-35.9)

2000 31.3(26.5-35.9) 33.1(19.2-47)

2001 23.2(19.4-27) 23.6(19.8-27.4)

Enquête d ’incidence CCLIN SO

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Infections respiratoires nosocomiales

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[0-5] ]5-10] ]10-15] ]15-20] ]20-25] ]25-30] ]30-35] ]35-40] ]40-45] >45

Densités d' incidence pour 1000 j . d' intubation

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[0-5] ]5-10] ]10-15] ]15-20] ]20-25] ]25-30] ]30-35] ]35-40] ]40-45] >45

Densités d' incidence pour 1000 j . de ventilation

Nom

bre

de s

ervi

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Enquête incidence en réanimation 2001 CCLIN SO

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Infections respiratoires nosocomiales

EN REANIMATIONNNIS 1992-1999 (www.cdc.gov)

Type de réanimation

Taux médian/1000 jours de ventilation

Pédiatrique 4

Médicale 7

Chirurgicale 13

Neurochirurgicale 12

Polytraumatisés 15

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Infections respiratoires nosocomiales

POST-OPERATOIREIncidence selon le type de chirurgie* Générale : 1,3% (Delgado-Rodriguez J Hosp Infect 1997)

* Cardiaque : 6,5% (Leal-Noval Crit Care Med 2000) 9,7% (Kollef Chest 1997)

• Thoracique : 5,3% (Duque Ann Thorac Surg 1997)

• Digestive : 1% à 29%……

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Infections respiratoires nosocomiales

POST-OPERATOIRE Index NNIS et risque relatif de PNO

(en chirurgie générale)

Index NNIS Risque PNO RR

0 0.3% 1.0

1 3.2% 11.4

2 3.6% 12.7

3 22.2% 77.9Delgado-Rodriguez M et al, J Hosp Infect, 1997

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Infections respiratoires nosocomiales

POST-OPERATOIRE /Cas clinique Homme, entre 40 et 60 ans Chirurgie lourde (cardiaque, thoracique,

neurochirurgie, abdominale)Pathologie associée dans 50% (BPCO) Sujet à risque : classe ASA de 3 ou 4Séjour hospitalier et Antibiothérapie préalableDécès une fois sur quatre!

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Infections respiratoires nosocomiales

Micro-organismes en cause Staphylocoques : dorés 31% autres 10% Champignons : Candida 14% BGN : 60% dont

Pseudomonas 30% KES 18% Acinetobacter 10%

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Infections respiratoires nosocomiales

Deux types suivant le délai de survenue Précoces avant J5

germes commensaux du patient : S pneumoniae, H influenzae, Staph méti-S, E. coli

Tardives après J5micro-organismes hospitaliers

multirésistants (SARM, P aeruginosa, A baumanii, entérobactéries..) surtout si ATB antérieure ou PNO post-opératoire

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Infections respiratoires nosocomiales

Précoces (n=76) Tardives (n=97) % %

Cocci Gram + 21.0 23.7 SNC 2.0 4.4 SA méti-S 10.0 5.3

SA méti-R 3.0 7.0 Pneumocoque 2.0 0.9 Entérocoque 1.0 2.6

Haemophilus 8.0 0.9Acinetobacter 0.0 5.3P. aeruginosa 8.0 29.8Autres BGN 5.0 6.1Entérobactérie 43.0 21.1Candida 7.0 9.6

Répartition des micro-organismes isolés

Enquête incidence en réanimation 2001 CCLIN SO

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Infections respiratoires nosocomiales

AUTRES INFECTIONS RESPIRATOIRES • Pédiatrie, gériatrie, onco-hématologie…

• dont : Infections virales habituellement communautaires (grippe, bronchiolite), tuberculose, aspergillose, légionellose, mycobactériose

• Plus souvent sous forme épidémique• Source : autre patient, personnel, environnement,

DM

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Infections respiratoires nosocomialesFACTEURS DE RISQUE (1)Liés au patient : Âge>60 ans (OR:10.2)

maladies chroniques sous-jacentes, BPCO, immunodépression

gravité du patient troubles de conscience et/ou déglutition Polytraumatisme Maintien en position couchée (OR:2.9)

Liés aux interventions sur voies aériennes : intubation trachéale, ré intubation, sonde gastrique, présence et durée d’une ventilation assistée

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Infections respiratoires nosocomiales

EN REANIMATION• Pourcentage cumulé de PNO en fonction du

nombre de jours de ventilation mécanique

0

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15

20

25

30

10 j 20j 30j

JY Fagon, Am Rev Resp Dis 1989

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Infections respiratoires nosocomiales

FACTEURS DE RISQUE (2) Liés aux thérapeutiques : chirurgie thoracique ou abdominale récente... anti-ulcéreux sédatifs,curares, antibiothérapie préalable

Liés aux soins techniques : aspiration endo-trachéale, gestion des DM utilisés, changement des circuits toutes les 24h

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Infections respiratoires nosocomiales

FACTEURS DE RISQUE Précoce avant J5

1 facteur prédisposant : existence de troubles de conscience avec altération des réflexes des voies aériennes

Tardive après J5

2 facteurs de risque : gravité initiale du patient et prolongation de la ventilation mécanique (40% des patients ventilés plus de 8 jours font une PNO)

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Infections respiratoires nosocomiales

SITUATIONS A RISQUE ELEVEE1- Troubles de conscience aigu chez le sujet

âgé, alimentation entérale

2- Intervention chirurgicale urgente du sujet âgé avec tares cardio-respiratoires

3- Patient en réanimation sous ventilation assistée, réintubation ++

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Infections respiratoires nosocomiales

Défenses anti-infectieuses du sujet normal

Voies aériennes de conduction : •IgA sécrétoire•NO (monoxyde d’azote)•drainage muco-ciliairePoumon distal :*cellules inflammatoires alvéolaires*immunoglobulinesReflexes :*éternuement*toux

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Infections respiratoires nosocomiales

MECANISMES/colonisation

1° étape : Colonisation oropharyngée, des sinus et du tractus digestif haut par des bactéries provenant

- soit de la flore digestive du patient - soit de l’environnement ou des soins

Réa Plus de PNO si colonisé (23%vs3%)40% à J2/J3, 80% à J6 et 100% à J10 Johanson Ann Intern Med 1972

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Infections respiratoires nosocomiales

MECANISME/colonisation Oro-pharynx : dégradation de la fibronectine : BGN Plaque dentaire et BGN : modification salivaire,

ATB Sinusites favorisée par présence de sondes Gastrique par des BGN favorisée par

l’augmentation du PH

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Infections respiratoires nosocomiales

MECANISME

2°étape : Colonisation trachéo-bronchique par micro-inhalation répétées et/ou par manipulation de la sonde d’intubation

Favorisée par : sonde nasogastrique, morphiniques et curares,

antibiothérapie manuportage lors des soins et gestion inadapté du

matériel d’assistance respiratoire (et accessoires)

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Infections respiratoires nosocomiales

MECANISME 3° étape : Développement d ’une pneumopathie

avec atteinte parenchymateuse distale par : - défenses de l’hôte dépassées (altérations des

défenses du poumon, modifications fonctionnelles des macrophages alvéolaires )

et/ou augmentation brutale de l’inoculum

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Infections respiratoires nosocomiales

MECANISME/ voie Aérienne et aérosolisation

Voie de transmission de personne à personne et à partir du matériel de ventilation ou annexes

Plus rare qu’en communautaire excepté situations d’épidémie : virus, Aspergillus, Legionella…

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CLINIQUE ET PARACLINIQUE

• Hyperthermie >38°

• Hyperleucocytose >12000

• Leucopénie<4000

• Elévation des marqueurs biologiques de l’inflammation VS, CRP …..

• Radiologie: Opacités d’apparition récente

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DIAGNOSTIC

• Prélèvements fibroscopiques : brosse ou lavage bronchoalvéolaire

• Clinique + culture des sécrétions

• Culture des sécrétions + prélèvements distaux à l’aveugle

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FACTEURS DE RISQUE DES BMR

• Antibiothérapie ou hospitalisation dans les 90 jours précédents

• Hospitalisation actuelle > 5 jours

• Durée de ventilation > 5 jours

• Dialyse ou service de long séjour

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FACTEURS DE RISQUE DES BMR

• Immunodépression

• Prévalence élevée de BMR dans l’unité

• Patient déjà colonisé par une BMR

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Infections respiratoires nosocomiales

CONCLUSIONS Pathologies nosocomiales fréquentes et

graves Regroupant des situations très différentes Mécanisme complexe Multi-factorielle (mais poids de chaque

facteur à préciser clairement)