Influence du profil sociodémographique et clinique des patients dyslipidémiques sur leur adhésion aux règles d'hygiène alimentaire associées au traitement hypocholestérolémiant

Influence du profil sociodémographique et clinique des patientsdyslipidémiques sur leur adhésion aux règles d’hygiène alimentaireassociées au traitement hypocholestérolémiant (enquête nutrivast)

Influence of the sociodemographic and clinical profile of dyslipidaemicpatients on their compliance with dietary advice combined with

cholesterol-lowering drug treatment (nutrivast survey)

F.A. Allaert a,b

a Département d’évaluation CHRU du Bocage, 21000 Dijon, Franceb Département de biostatistiques et d’épidémiologie, McGill University, Montréal, Canada

Disponible sur internet le 5 août 2004

Résumé

Objectif. – Décrire l’adhésion des patients dyslipidémiques aux règles hygiénodiététiques associées au traitement hypocholestérolémianten fonction de leur profil sociodémographique et clinique.

Matériel et méthode. – Enquête épidémiologique nationale transversale conduite chez des patients dyslipidémiques nécessitant l’instau-ration d’un traitement hypolipémiant. Elle associait à la description clinique du patient par le médecin, un autoquestionnaire strictementanonyme à retourner directement au centre d’analyse des données qui permettait aux patients de s’exprimer librement sur leur adhésion auxrègles d’hygiène alimentaire qui leur ont été préconisées.

Résultats. – Sept mille neuf cent deux patients âgés de 58 ± 12 ans et majoritairement du sexe masculin (62,3 %) ont été inclus dans l’étude.L’étude des comportements alimentaires fait apparaître que 24,9 % des patients adhèrent mal aux règles d’hygiène alimentaire. L’adhésion estmeilleure chez les femmes, chez les patients de plus de 60 ans, chez les personnes vivant au foyer ou retraité que chez les actifs ou les personnessans emploi, chez les personnes vivant en milieu urbain plutôt qu’en milieu rural, chez les patients prenant leur déjeuner et leur dîner audomicile plutôt qu’au restaurant. On relève également que les patients présentant le plus grand nombre de facteurs de risque cardiovasculairessont ceux qui adhèrent le moins bien aux règles d’hygiène alimentaire, que ceux en prévention secondaire n’adhèrent pas mieux que lespatients en prévention primaire, et que ceux dont le précédent traitement s’est avéré insuffisant ne suivent pas mieux les règles alimentaires queceux en situation d’initiation thérapeutique.

Conclusion. – Cette étude montre que l’intérêt fondamental de la diététique semble être mal compris des patients qui la perçoiventuniquement comme un moyen de faire baisser leur taux de cholestérol et non pas comme une mesure susceptible d’améliorer leur pronosticcardiovasculaire global. Ceci explique sans doute pourquoi une fois sous traitement hypolipémiant ils sont si nombreux à ne plus voir l’intérêtde suivre des règles d’hygiène alimentaire.© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

Objective. – To describe the compliance of dyslipidaemic patients with health and dietary advice combined with cholesterol-lowering drugtreatment according to their sociodemographic and clinical profile.

Material and method. – French cross-sectional epidemiological survey conducted in dyslipidaemic patients requiring introduction oflipid-lowering treatment, based on a combination of clinical description of the patient by the doctor and a strictly anonymous self-administeredquestionnaire returned directly to the data analysis centre, allowing patients to freely express themselves about their compliance with healthand dietary advice.

Results. – 7902 patients with a mean age of 58 ± 12 years, predominantly males (62.3%) were included in the study. The study of eatingbehaviour showed that 24.9% of patients presented poor compliance with dietary advice. Compliance was better in women, in patients over the

Adresse e-mail : [email protected] (F.A. Allaert).

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www.elsevier.com/locate/ancaan

© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.ancard.2004.07.002

age of 60, in people living at home or retired than in working or unemployed people, in urban dwellers than in rural dwellers, in patients eatinglunch and dinner at home rather than in a restaurant. Patients with the greatest number of cardiovascular risk factors presented the poorestcompliance with dietary advice, patients in a secondary prevention setting do not present better compliance than patients in a primaryprevention setting, and those whose previous treatment was insufficient do not comply with dietary advice better than those in a treatmentinitiation setting.

Conclusion. – This study shows that the fundamental value of diet appears to be poorly understood by patients, who perceive it exclusivelyas a way of decreasing their cholesterol level and not as a measure able to improve their global cardiovascular prognosis. This probablyexplains why so many patients no longer see the point of diet once they have started lipid-lowering treatment.© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Nutrition ; Risque cardiovasculaire ; Hypercholestérolémie ; Hypolipémiant

Keywords: Nutrition–cardiovascular; Risk; Hypocholesterilemia–lipid lowering drugs

Conformément aux recommandations de l’ANAES, laprescription d’un traitement hypocholestérolémiant aprèséchec d’une période de régime de trois mois doit être accom-pagnée d’une information du patient sur l’importance depoursuivre les règles d’hygiène de vie alimentaire [1].

Malheureusement ce message fondamental n’est pas en-tendu par de trop nombreux patients qui ont tendance àpenser que le médicament les exonère de toutes précautionsalimentaires.

Peu d’informations sont aujourd’hui disponibles sur lecomportement réel des patients sous traitement hypocholes-térolémiant. Quelle est la proportion de ceux qui continuentde suivre les règles hygiénodiététiques qui leurs sont préco-nisées après qu’ils aient été mis sous traitement hypocholes-térolémiant ? Quelles sont leurs principales déviations vis-à-vis de ces règles ? Quels types d’aliments ces déviationsconcernent-elles le plus fréquemment ? L’adhésion des pa-tients aux règles d’hygiène alimentaire associées au traite-ment hypocholestérolémiant varie-t-elle en fonction de leurprofil sociodémographique et du risque cardiovasculairequ’ils présentent ?

Ces informations sont fondamentales à connaître pourélaborer un discours médical adapté aux réalités de la viequotidienne des patients afin de mieux les convaincre, demieux cibler les stratégies thérapeutiques les plus optimaleset d’améliorer leur suivi.

Le recueil des informations au cours de la consultationn’apporte qu’une information relativement biaisée sur cesujet car le patient mal observant ne l’avoue pas facilement àson médecin traitant.

Pour connaître de manière objective la réalité de l’obser-vance des conseils d’hygiène alimentaires après mise soustraitement hypocholestérolémiant, le laboratoire AVENTIS aélaboré une étude originale associant à la classique descrip-tion clinique du patient réalisée par le médecin, un autoques-tionnaire rempli par le patient lui permettant de rapporter seshabitudes alimentaires réelles sous couvert du plus strictanonymat. L’enquête s’est déroulée du 1er mai 2003 au31 décembre 2003.

1. Matériel et méthodes

L’étude a été conduite au niveau national selon la méthodologiedes études observationnelles transversales. Son objectif principal étaitde décrire l’adhésion des patients dyslipidémiques aux règles hygié-nodiététiques associées au traitement hypocholestérolémiant et sesvariations potentielles en fonction de leur profil sociodémographiqueet clinique. Dans le cadre d’une étude observationnelle, les conditionshabituelles de la décision thérapeutique doivent être strictement res-pectées et en conséquence les critères d’inclusion et de non-inclusionont été réduits au minimum à savoir respectivement :

• la présence d’une hypercholestérolémie correspondant aux cri-tères de l’AFSSAPS (Tableau 1) nécessitant soit l’initiation d’un

traitement hypocholestérolémiant après échec de la période de ré-gime soit la modification d’un traitement antérieur ;

• l’existence d’une contre-indication à l’usage d’un traitementhypocholestérolémiant.Tous les médecins acceptant de participer à l’étude s’enga-

geaient à :• inclure les trois premiers patients répondant aux critères de

sélection ;• remplir les trois questionnaires « patient » décrivant successive-

ment leurs caractéristiques cliniques et leurs modalités de priseen charge ;

Tableau 1Seuils d’intervention thérapeutique selon les valeurs de LDL-cholestérolexprimé en g/l (mmol/) a

Intervention diététique :La prise en charge diététique b est de règle dès que le taux de LDL-cholestérol excède :

• 1,60 g/l (4,1 mmol/l)• 1,30 g/l (3,4 mmol/l) pour les sujets ayant plus de deux autres facteurs de

risque.Intervention médicamenteuse :

LDL cholesterol b

g/l mmmol/lPrévention primaire• sujets sans autre facteur de risque > 2,20 (5,7)• sujets ayant un autre facteur de risque > 1,90 (4,9)• sujets ayant deux autres facteurs de risque > 1,60 (4,1)• sujets ayant plus de deux autres facteurs de risque > 1,30 (3,4)Prévention secondaire• sujets ayant une maladie coronaire > 1,30 (3,4)

a Prise en charge du patient dyslipidémique, AFSSAPS — Rapport etrecommandation de bonne pratique clinique — septembre 2000

b L’objectif thérapeutique est d’obtenir des valeurs du LDL cholestérolsituées au-dessous des valeurs seuils d’intervention

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• faire remplir par ces patients un autoquestionnaire sur le suivi deleur régime, leurs caractéristiques démographiques et sociodé-mographiques, leurs habitudes alimentaires et leur adhésion auxrègles d’hygiène alimentaire. Ce questionnaire strictement ano-nyme était à retourner directement au centre d’analyse des don-nées par l’intermédiaire de l’enveloppe T qui leur était remisepar le médecin.Les descriptions ont été conduites par les paramètres habituels :

moyennes, écart-types et extremum pour les variables quantitatives,histogramme des fréquences et pourcentages pour les variablesqualitatives. Les comparaisons des profils démographique et clini-que des patients ont été réalisées par des analyses de variance pourles variables quantitatives et par des tests du v2 pour les variablesqualitatives. Les éléments apparus significatifs en analyse univariéeont ensuite été introduits dans un modèle de régression logistiqueafin d’individualiser l’existence du profil spécifique des patientsadhérant le mieux aux règles d’hygiène alimentaire.

Le risque de première espèce était fixé à a = 0,05. La saisie et lesanalyses ont été réalisées sur le logiciel SAS version 8.2. implantésur des stations de travail SUN ULTRA 5 Processeur ULTRASPARC II 360 MHz dans le cadre du centre d’évaluation et denormalisation des biotechnologies (CEN BIOTECH) CHU de Di-jon. Le traitement statistique respecte les exigences de la CNIL et enparticulier ne permet pas de remonter d’une manière ou d’une autreà l’identité des patients qui n’apparaissait pas sur les cahiers d’ob-servation et les autoquestionnaires.

2. Description des médecins

Deux mille six cent trente-quatre médecins âgés de47,2 ± 7,5 ans ont participé à l’enquête. Ils sont très majori-tairement du sexe masculin (84,5 %) et la moitié d’entre eux(49,5 %) exercent en milieu rural ou semi-rural, 38,6 % enmilieu urbain, 11,9 % en région parisienne. Ils pratiquentseuls (44,1 %) ou en cabinet de groupe (55,9 %). Ces carac-téristiques reflètent celles de la population des médecinsgénéralistes français (Source DREES 2001) hormis une sur-représention du sexe masculin liée à la forte participation desmédecins des zones rurales retrouvée dans la plupart desenquêtes phamacoépidémiologiques. Le graphique 1 illustre

leur répartition homogène sur l’ensemble de la France.

3. Description des patients et de leur adhésion auxrègles d’hygiène alimentaires

3.1. Caractéristiques sociodémographiques des patients

Sep mille neuf cent deux patients âgés de 58 ± 12 ans etmajoritairement du sexe masculin (62,3 %) ont été inclusdans l’étude. La moitié d’entre eux (53,1 %) habitent enmilieu rural ou semi-rural et 46,9 % habitent en milieuurbain. Les trois quarts d’entre eux vivent en couple(78,8 %), 11,0 % sont célibataires et 10,2 % sont veufs. Prèsde la moitié exercent une profession (45,2 %) tandis que41,7 % sont retraités, 8,0 % travaillent au foyer et 5,1 % sontsans emploi.

3.2. Caractéristiques cliniques des patients

La plupart de ces patients présentent des facteurs de risquecardiovasculaires associés à leur hypercholestérolémie et enparticulier 48,2 % ont une pression artérielle supérieure à140/90 mmHg ou un traitement antihypertenseur en cours,44,5 % ont été ou sont encore tabagiques, 18,4 % sontdiabétiques (de type II dans 9 cas sur 10), 19,1 % sont obèsesau regard de leur BMI, 12,5 % ont des antécédents d’IDM oude mort subite avant 55 ans chez le père ou un proche parentdu sexe masculin, et 5,1 % ont des antécédents d’IDM ou demort subite avant 65 ans chez la mère ou un proche parent dusexe féminin (Graphique 2). Une proportion non négligeabled’entre eux est déjà atteinte par des pathologies vasculairesau premier rang desquelles l’angor (12,5 %), l’artérite desmembres inférieurs (7,7 %), l’infarctus du myocarde (7,8 %),les troubles du rythme (5,9 %) mais aussi la survenue d’acci-dent ischémique transitoire (3,2 %), d’insuffisance cardiaque(2,7 %) ou d’accident ischémique constitué (1,1 %) (Graphi-que 3).

La découverte de l’hypercholestérolémie remonte à12 mois (médiane) pour les 31,4 % des patients bénéficiant

Graphique 1. Les médecins participants à l’étude.

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pour la première fois de l’initiation d’un traitement hypocho-lestérolémiant et à 60 mois (médiane) pour ceux déjà traités(68,6 %). Les hypercholestérolémies sont de type IIa chez51,8 % des patients et de type IIb chez 48,2 % des patients.Les paramètres lipidiques de ces patients sont nettementélevés avec une hypercholestérolémie totale de 2,7 ± 0,4 g/l ,un HDL cholestérol à 0,5 ± 0,2, un LDL à 1,7 ± 0,4 g/l et pourles patients de type IIb une triglycéridémie à 2,2 ± 0,9 g/l.

Les traitements hypocholestérolémiants antérieurementreçus par les patients se répartissent en proportions égalesentre les statines (48,9 %) et les fibrates (48,6 %) tandis queles autres traitements tels que les résines représentent au total3,9 %. Ces traitements sont modifiés pour inefficacité chez80,3 % des patients, pour intolérance chez 18,7 %, pour lesdeux raisons à la fois chez 1,0 %.

3.3. Description du suivi des règles d’hygiène alimentairespar les patients sous traitement hypocholestérolémiant

Sept mille cent soixante-sept patients ont retourné leurautoquestionnaires strictement anonymes décrivant leursmodes alimentaires et le contenu de leur alimentation depuisla mise en place d’un traitement hypocholestérolémiant, soitun taux de retour remarquable de 90,7 %. Leurs caractéristi-

ques démographiques ont été comparées à celles de l’ensem-ble des patients inclus par les médecins et attestent qu’aucunbiais majeur de sélection n’a été induit par les 9,3 % depatients n’ayant pas renvoyé leur autoquestionnaire.

Parmi l’ensemble des patients, 73,9 % prennent l’essentielde leurs déjeuners au domicile, 9,4 % en collectivité, 9,7 %« sur le pouce » et 7,0 % au restaurant. Le soir, les repas sontpris au domicile par 94,8 % et seuls 3,0 % des patients sontamenés à les prendre au restaurant et 2,2 % en collectivité.

Le Graphique 4 décrit la fréquence des écarts aux conseilshygiénodiététiques que leur a donné le médecin et on noteraqu’un patient sur cinq (19,4 %) déclare en faire un trois àquatre fois par semaine et un sur dix (10,9 %), en faire un tousles jours. Les raisons données à l’existence de ces écarts sontprésentées très honnêtement comme étant liées à un manquede volonté dans 66,5 % des cas mais 17,2 % argumentent quesuivre ces règles diététiques est trop compliqué, 17,7 % quele traitement est suffisant et les exonère de faire attention et2,9 % qu’ils ne croient pas en leur efficacité (Graphique 5).

Les consommations des différentes catégories d’alimentsont été relevées sur une rosace alimentaire évaluant leuradéquation aux consommations de référence par semaine oupar jour selon les aliments. Pour chaque catégorie d’aliments,les consommations ont ainsi été classées de 1 « déviation

Graphique 2. Facteurs de risque cardiovasculaires associés.

Graphique 3. Types de pathologies cardiovasculaires associées.


majeure » aux recommandations alimentaires en vigueur à4 « très bonne adéquation ». Le score d’adhésion aux règlesalimentaires correspond à la somme des différents compor-tements à l’égard de chacune des dix catégories d’aliments etvarie de 10 à 40. Sa valeur moyenne dans la populationétudiée est de 23,5 ± 4,3 traduisant une adéquation moyenneaux consommations alimentaires de référence. Pour les be-

soins de l’analyse ce score a été divisé en trois classes parrapport aux consommations alimentaires de référence : dé-viation sensible (10 à 20), assez bonne adéquation (21 à 30),bonne adéquation (31 à 40). Le Graphique 6 indique larépartition de l’ensemble des patients selon ce score alimen-taire et fait apparaître que 24,9 % ont une déviation sensiblede leur comportement alimentaire, tandis que 69,2 % adhè-

Graphique 4. Estimez-vous faire un écart aux conseils hygiéno-diététiques que vous a donnés votre médecin.

Graphique 5. Si vous ne respectez pas strictement les conseils, est-ce : par manque de volonté, parce que le traitement suffit, parce qu’il est trop compliqué, parceque vous ne croyez pas à son efficacité.

Graphique 6. Répartition du score d’adhésion aux règles alimentaire dans l’ensemble de la population.


rent assez bien aux règles alimentaires et que 5,8 % y adhè-rent très bien.

4. Facteurs influençant le score d’adhésion aux règlesalimentaires

Le score d’adhésion aux règles alimentaires a été comparéen fonction du sexe des patients, de l’âge exprimé en classe(< 50 ans, 50 à 59 ans, 60 à 69 ans, ≥ 70 ans) de l’activité(actif, personne au foyer, retraité, sans emploi), de l’habitat(rural, semi-rural, urbain), du statut familial (célibataire, ma-rié ou concubin, veuf), du lieu de prise du déjeuner et dudîner (domicile, sur le pouce, en collectivité, au restaurant),du nombre de facteurs de risque cardiovasculaire associés àl’hypercholestérolémie (de 0 facteur à 3 et plus), de l’exis-

tence d’un traitement hypocholestérolémiant antérieur (pa-tients en situation d’initiation ou de modification thérapeuti-que) et de l’existence d’antécédents personnels de pathologiecardiovasculaire (patients en prévention primaire ou secon-daire). Ces résultats font apparaître une adhésion aux règleshygiénodiététiques statistiquement plus importante chez lesfemmes que chez les hommes (Graphique 7), chez les pa-tients de plus de 60 ans que de moins de 60 ans (Graphique8), chez les personnes vivant au foyer ou retraitées que chezles actifs ou les personnes sans emploi (Graphique 9), chezles personnes vivant en milieu urbain plutôt qu’en milieurural (Graphique 10), chez les patients veufs ou vivant encouple que chez les célibataires (Graphique 11), chez lespatients prenant leur déjeuner (Graphique 12) et leur dîner(Graphique 13) au domicile plutôt qu’au restaurant.

Graphique 7. Influence du sexe sur le score.

Graphique 8. Influence de l’âge sur le score.


Graphique 9. Influence de l’activité professionnelle sur le score.

Graphique 10. Influence de l’habitat sur le score.

Graphique 11. Influence du statut familial sur le score.


Ils montrent également que :• les patients présentant le plus grand nombre de facteurs de

risque cardiovasculaires sont ceux qui adhèrent le moinsbien aux règles d’hygiène alimentaire (Graphique 14) ;

• les patients en prévention secondaire n’adhèrent pasmieux que les patients en prévention primaire (Graphique15) ;

Graphique 12. Influence du lieu de prise du déjeuner sur le score.

Graphique 13. Influence du lieu de prise du dîner sur le score.

Graphique 14. Influence du nombre de facteurs de risque.


• les patients dont le précédent traitement s’est avéré insuf-fisant n’améliorent pas leur adhésion par rapport à ceux ensituation d’initiation thérapeutique (Graphique 16).

Une analyse en régression logistique ajustée sur l’âge etprenant en compte les différents facteurs ayant une influencesignificative dans les analyses univariées précédentes a étéconduite pour confirmer le rôle propre de chacun d’eux surl’adhésion des patients aux règles d’hygiène alimentaire.Dans cette analyse, une bonne adhésion a été définie par unscore d’adhésion supérieur au troisième quartile de la popu-lation c’est-à-dire une adhésion meilleure que celle de 75 %des autres patients.

Les résultats résumés au Tableau 2 confirment ces résul-tats en faisant apparaître la meilleure adhésion des femmes(odds ratio 1,8) aux règles hygiénodiététiques, des patientsen activité par rapport aux sans emplois (odds ratio 2,1)tandis qu’au contraire, les patients ruraux les suivent moinsbien (odds ratio 0,8) de même que ceux qui prennent leurrepas à l’extérieur (odds ratio 0,4) ou ceux qui ont le plus defacteurs de risque cardiovasculaires (odds ratio 0,6).

5. Discussion

Les comportements alimentaires des patients inclus dansl’étude apparaissent comparables à ceux décrits dans le rap-

Graphique 15. Suivi des règles d’hygiène alimentaire selon que le patient soit en prévention primaire ou secondaire.

Graphique 16. Suivi des règles d’hygiène alimentaire selon que le patient a déjà été traité ou non.

Tableau 2Analyse en régression logistique des facteurs favorisant une bonne adhésionaux règles d’hygiène alimentaire

Facteur d’adhésion Odds ratio et IC pAge supérieur ou égal à 60 anscontre inférieur à 60 ans

---------------------------- NS

Sexe féminin contre masculin 1,76 [1,42–2,19] p <0,001Actif contre sans emploi 2,09 [1,24–3,51] p <0,001Célibataire contre vie en couple ---------------------------- NSHabitat rural vs urbain 0,76 [0,60–0,97] p <0,05Prise des repas au restaurant vsdomicile

0,38 [0,23–0,63] p <0,05

Prévention primaire vs préven-tion secondaire

---------------------------- NS

Ttt antérieur hypolipémiant vsinitiation

NS

Score de risque supérieur ou égalà 2 vs inférieur à 2

0,60 [0,45–0,79] p <0,05


port sur l’instauration des traitements médicamenteux hypo-lipémiants établis par la caisse nationale de l’assurance mala-die des travailleurs salariés en mars 2002 à partir d’unéchantillon de 4083 patients dyslipidémiques appartenantaux trois principaux régimes d’assurance maladie [2]. Enparticulier, leurs âges sont identiques (58 ± 12 ans vs58,8 ± 13,4), une même proportion ont un BMI > 30 tradui-sant une obésité (19,1 vs 21,1 %) et n’adhèrent pas aux règlesalimentaires qui leurs sont préconisées (25,0 vs 28,9 %.).

La poursuite des règles d’hygiène alimentaire est cepen-dant un enjeu fondamental de la prise en charge du patientdyslipidémique sous traitement car comme l’indique le rap-port de l’AFSSAPS sur la prise en charge thérapeutique dupatient dyslipidémique, l’effet de la diététique s’effectue à demultiples niveaux qui concourent globalement à diminuer lerisque cardiovasculaire du patient [3] et non pas uniquementau travers de la diminution des paramètres lipidiques.Comme le mentionne cette recommandation, rappelons enparticulier que la diminution des apports en graisses saturées(graisses animales) est l’objectif principal. Les graisses insa-turées, qui entraînent une diminution du cholestérol total etdu LDL-cholesterol, sont donc autorisées dans le régime dessujets hypercholestérolémiques sans toutefois dépasser 30 %de la ration calorique. Ceci peut être facilement atteint ensubstituant en partie les graisses d’origine animale par desgraisses d’origine végétale (huiles riches en acides grasmono- et/ou polyinsaturées, margarines molles) et par lepoisson. L’apport glucidique doit par ailleurs compenser laréduction calorique liée à la restriction lipidique en donnantla préférence aux glucides complexes et en réduisant l’apporten sucres raffinés d’assimilation rapide. L’apport protéiquerecommandé est de 15 à 20 % de la ration calorique totale. Laconsommation de poissons ou de viandes maigres permetd’atteindre cet objectif sans augmenter la consommationlipidique. Enfin la recherche d’un poids satisfaisant est unobjectif prioritaire dans les dyslipidémies car une réductiondu poids s’accompagne généralement d’une diminution mo-dérée de la cholestérolémie et plus franche de la triglycéridé-mie. Chez le patient obèse, l’amaigrissement s’accompagned’une augmentation du taux de HDL cholestérol circulant.

Les résultats de cette étude épidémiologique fondée surles descriptions strictement anonymes des comportementsalimentaires des patients apportent des éléments nouveauxpour la compréhension des difficultés qu’éprouvent de nom-breuses catégories de patients à suivre les règles d’hygiènealimentaire qui leurs sont préconisées même s’ils sont cons-cients de leur nécessité.

Preuve sans doute de la liberté de parole qu’autorise l’ano-nymat, les analyses de leurs réponses montrent que les deuxtiers d’entre eux reconnaissent bien volontiers qu’au départexiste un manque de volonté et que tout ne peut être rapportéaux difficultés de suivre ces règles en fonction de leur modede vie.

Cependant, les conditions de vie des patients ont unegrande influence sur leur capacité à adhérer à ces règles. Lesdifférentes analyses font apparaître que ce sont les conditions

socioprofessionnelles avec notamment la prise de repas àl’extérieur qui apparaissent être le plus grand frein à leurobservance avec 41,9 % de scores alimentaires inférieurs à20 chez les patients qui prennent la majorité de leur dîner aurestaurant. À l’inverse les personnes sans emploi ont aussides comportements alimentaires peu en accord avec les re-commandations sans qu’il soit possible de distinguer ici cequi relève de leurs difficultés économiques pour acquérir unealimentation de bonne qualité ou d’une attitude plus fatalistedevant le risque de maladie. Ce comportement propre auxdemandeurs d’emploi a déjà été signalé dans d’autres domai-nes de la prévention cardiovasculaire et notamment dans leuradhésion à leur traitement antihypertenseur [4].

Les résultats de l’étude contribuent également à remettreen question le dogme de la vie saine à la campagne du moinspour les patients dyslipidémiques vivant en milieu rural ousemi-rural qui apparaissent suivre significativement moinsbien les règles d’hygiène alimentaire que les citadins. Desfaits similaires ont été rapportés dans l’étude SYSRCV [5,6]portant sur les variations régionales des facteurs de risquecardiovasculaire et de l’hygiène de vie alimentaire des pa-tients présentant une hypertension artérielle résistante autraitement. Elle fait apparaître que c’est à Paris et dans l’Îlede France que l’on relève les plus faibles taux de dyslipidé-mie (41,9 % ; n = 502) et d’obésité (28,2 % ; n = 338) associésà l’hypertension. C’est dans cette région également que lespatients hypertendus ont la plus faible consommation de vin(22,7 % ; n = 272), la plus faible consommation de charcute-rie (21,1 % ; n = 252) et sont au contraire les deuxièmesconsommateurs quotidiens de fruits frais (41,7 % ; n = 491).L’étude HYPERPRO [7] qui a effectué une comparaisoninterrégionale des facteurs de risque cardiovasculaire despatients hypertendus en France montre également que ce sontles patients des grandes villes qui ont une alimentation la plusconforme aux règles d’hygiène alimentaire que devraientsuivre toutes les personnes et en particuliers celles présentantdes facteurs de risque cardiovasculaire.

Au-delà de ces influences du contexte sociodémographi-que des patients sur leur adhésion aux règles d’hygiènealimentaire, le fait que les patients présentant le plus grandnombre de facteurs de risque cardiovasculaires soient ceuxqui adhèrent le moins bien aux règles d’hygiène alimentairerevêt un caractère particulièrement inquiétant du point de vuede la prévention. Les recherches bibliographiques effectuéesn’ont pas permis de retrouver de résultats similaires dans lalittérature. Ce résultat paradoxal pourrait être le résultat d’unartefact lié à l’étude mais il peut être aussi le reflet que danscelle-ci, du fait d’une réponse par autoquestionnaire ano-nyme, les patients se sont véritablement exprimés sans ré-serve. En faveur de cet argument s’inscrivent aussi les résul-tats assez inquiétant qui font état que les patients enprévention secondaire n’adhèrent pas mieux aux règles d’hy-giène alimentaire que les patients en prévention primaire demême que les patients dont le précédent traitement s’estavéré insuffisant ne les suivent pas mieux que ceux en situa-tion d’initiation thérapeutique. Ceci doit nous conduire à


nous interroger sur la manière dont est effectuée la commu-nication en matière d’hygiène alimentaire et dont le patientperçoit son risque. Des études devraient être conduites dansce domaine comme cela a été fait notamment dans le do-maine de l’hypertension [8,9] pour mieux appréhender lesréactions des patients et tenir un discours adapté à leursdifférents profils psychologiques.

Quelles qu’en soient les raisons, il apparaît au travers desrésultats de cette étude que les patients sont loin d’avoirintégré que l’effet de la diététique s’effectue à de multiplesniveaux qui concourent globalement à diminuer le risquecardiovasculaire du patient et non pas uniquement au traversde la diminution des paramètres lipidiques [3]. Si tel était lecas, un patient sur cinq ne déclarerait pas qu’il ne suit pas lesrègles d’hygiène alimentaire puisqu’il est traité ce qui doitremettre sérieusement en question la communication médi-cale en matière de diététique. Ce constat rejoint les réflexionsdu groupe de travail de l’ANAES [10] sur les difficultés quipeuvent gêner le bon usage des hypolipémiants et qui stig-matisaient le fait que la nutrition soit une spécialité médicalepeu enseignée en formation médicale et continue.

6. Conclusion

Les résultats de cette étude montrent que les conditions devie des patients ne facilitent pas toujours l’adhésion despatients aux règles d’hygiène alimentaire. En particulier lanécessité de manger à l’extérieur de chez eux génère denombreuses entorses aux règles diététiques et une communi-cation devrait être mise en œuvre auprès des restaurants etdes collectivités afin de les inciter à proposer des menusadaptés aux règles d’hygiène alimentaire que doivent suivreune partie non négligeable et croissante de leur clientèle.

Mais au-delà, de ces aménagements, cette étude fait appa-raître que le principe même de la diététique semble être malcompris de nombreux patients qui la perçoivent uniquementcomme un moyen de faire baisser leur taux de cholestérol etnon pas comme une mesure susceptible d’améliorer leurpronostic cardiovasculaire. Ceci explique sans doute pour-

quoi, une fois sous traitement hypolipémiant, ils sont sinombreux à ne plus voir l’intérêt de suivre des règles d’hy-giène alimentaire. Les campagnes d’éducation conduite dansce domaine devraient sans doute replacer le bénéfice desrègles d’hygiène alimentaire dans un contexte cardiovascu-laire plus global en insistant sur l’intérêt que présente leurpoursuite même si elles n’ont pas suffit à elles seules ànormaliser les taux de cholestérol et qu’un traitement médi-camenteux a dû être prescrit.

Références

[1] Modalités de dépistage et diagnostic biologique des dyslipidémies enprévention primaire. ANAES; octobre 2000 Rapport, agence natio-nale d’accréditation et d’évaluation de la santé.

[2] Évaluation des pratiques : enquête nationale interrégimes. Pratiqued’instauration des traitements médicamenteux hypolipémiants enFrance en 2002. Rapport CNAMTS.

[3] La prise en charge du patient dyslipidémique. Agence française desécurité sanitaire des produits de santé septembre 2000.

[4] Allaert FA. Opinion des médecins sur les facteurs déterminantl’adhésion des patients aux traitements antihypertenseurs. Angiologie2004;(3) (sous presse).

[5] Giroud M, Allaert FA. Facteurs de risque cardiovasculaire associés àune PAS résistante au traitement antihypertenseur : étude SYSRCVsur 8282 patients hypertendus. Archives des maladies du cœur et desvaisseaux 2003;96(Suppl):57.

[6] Allaert FA, Giroud M. Variations régionales des facteurs de risquecardiovasculaires et de l’hygiène de vie alimentaire des patientsprésentant une hypertension artérielle résistante au traitement. Angéi-ologie décembre 2003;55(no 4):69–75 Étude SYS RCV.

[7] Allaert FA, Leteuff G, Urbinelli R, Lecomte Y, Morel C, Gobrial H,Valtier B. Description et comparaisons régionales des facteurs derisques cardiovasculaires des patients hypertendus en France(Enquête HYPERPRO). Angéiologie mars 2002;54(no 2):3–8.

[8] Allaert FA, Gardette J. Analysis of patients’ psychological reactionswhen faced with initial diagnosis or worsening of HBP. Xth Congressof the American hypertension society 17–20 may 1995. New York.Abstract: American journal of hypertension, 8, 4, p. 100.

[9] Consoli M, Laurent S, Girerd X, Thomas D, Amouyel P, Pouchain D,et al. Relations entre le regard des médecins sur l’HTA et la normali-sation tensionnelle de leurs patients. XXXIe journées d’hypertensionartérielle, 13–14 décembre 2001, Paris.

[10] Hypolipémiant Recommandations de l’ANAES. Supplément au con-cours médical du 7/12/1996. Supplément 41.


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Influence du profil sociodémographique et clinique des patients dyslipidémiques sur leur adhésion aux règles d'hygiène alimentaire associées au traitement hypocholestérolémiant