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La Revue de médecine interne 30 (2009) 911–913

Cas clinique

Insuffisance hépatique aiguë révélatrice d’un carcinomepulmonaire avec métastases hépatiques

Acute hepatic failure as the presenting manifestation of a metastatic lung carcinoma to liver

M. Richecoeur , M.-P. Massoure , G. Le Coadou , A.S. Lipovac , J.-A. Bronstein ∗, C. DellucFédération de médecine-III, hôpital d’instruction des armées Clermont-Tonnerre, BP 41, 29240 Brest-Naval, France

Disponible sur Internet le 27 mars 2009

ésumé

La survenue d’une insuffisance hépatocellulaire dans l’évolution d’un cancer est rare avant le stade terminal de la maladie. Nous rapportons’observation d’un homme de 66 ans hospitalisé pour une insuffisance hépatocellulaire révélatrice d’un carcinome pulmonaire, compliqué de

étastases hépatiques multiples symptomatiques. Il existait une hépatomégalie sans ascite. La tomodensitométrie montrait une volumineuseépatomégalie avec de multiples lésions nodulaires hypodenses. Le malade présentait une encéphalopathie hépatique stade 3 et décédait le quatrièmeour. Le diagnostic était porté en post-mortem. Nous avons retrouvé 17 cas publiés dans la littérature d’insuffisance hépatocellulaire secondaire àn cancer pulmonaire à petites cellules métastasé, avec un pronostic toujours gravissime.

2009 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

ots clés : Insuffisance hépatocellulaire ; Hépatite fulminante ; Cancer ; Métastases hépatiques

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Liver failure as a result of neoplasia is a rare event before the terminal stage of the illness. We report a 66-year-old man who presented withlinical features of acute liver failure as the initial manifestation of a small-cell lung carcinoma. Liver was enlarged without ascitis. AbdominalT-scan revealed a massive hepatomegaly with multiple low-density wedge-shaped lesions. The patient developed stage 3 hepatic encephalopathy

nd died on day 4. The diagnosis was obtained with post-mortem study. A Medline search of acute liver failure due to small-cell carcinomadentified only 17 cases already published, with a universally poor prognosis.

2009 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

eywords: Acute liver failure; Fulminant hepatic failure; Carcinoma; Metastatic liver disease

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Le foie est un organe cible dans la diffusion métastatiquees cancers. La découverte de lésions secondaires hépatiquesonstitue un tournant évolutif dans la maladie. Les méta-tases hépatiques sont parfois asymptomatiques et uniquementdentifiées par les examens d’imagerie et des perturbations

inimes de la biologie hépatique. De facon beaucoup plusare, la présentation clinique initiale d’une néoplasie, jusque

à inconnue, peut être bruyante et mimer un tableau d’hépatiteulminante.

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : jean-ariel.bronstein@univ-brest.fr (J.-A. Bronstein).

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248-8663/$ – see front matter © 2009 Société nationale française de médecine interoi:10.1016/j.revmed.2009.01.016

. Observation

Un homme de 66 ans était hospitalisé pour une altération de’état général évoluant depuis trois semaines et un ictère nonrurigineux apparu depuis trois jours. Il présentait une bron-hopathie chronique obstructive post-tabagique ; il n’avait pas’antécédent chirurgical. On notait un tabagisme de 20 paquets-nnée non sevré et une consommation d’alcool estimée à 20 gar semaine. Un bilan hépatique, réalisé deux mois aupara-

ant, s’était révélé normal. Dans les jours qui précédaient’hospitalisation, le malade bénéficiait d’un traitement anti-nflammatoire par kétoprofène pour des lombalgies mécaniquesnciennes récidivantes. L’examen d’entrée montrait un homme

ne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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Fig. 2. Tomodensitométrie abdominale avec injection de contraste : multiplesl

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12 M. Richecoeur et al. / La Revue d

sthénique, apyrétique et ictérique. Il signalait des sueurs noc-urnes. On palpait une hépatomégalie à bord inférieur ferme,ensible, sans souffle, avec une flèche sur la ligne médiocla-iculaire à 17 cm. On ne trouvait pas d’ascite ou de signe’hypertension portale. Les aires ganglionnaires étaient libres,e reste de l’examen sans particularité.

La numération formule sanguine était normale. Il n’y avaitas d’hyperéosinophilie, ni de thrombopénie. Le bilan biochi-ique montrait :

l’alanine aminotransférase (ALAT) : 471 UI/L (n < 63) ;l’aspartate aminotransférase (ASAT) : 489 UI/L (n < 45) ;le gamma-glutamyl-transférase : 683 UI/L (n < 49) ;les phosphatases alcalines : 656 UI/L (n < 122) ;la bilirubine totale :113 �mol/L (n < 17), dont 79 �mol/L debilirubine conjuguée, taux de prothrombine (TP) : 95 % ;l’albuminémie : 35 g/L ;la lactate–déshydrogénase (LDH) : 2658 UI/L (n < 225).

La ferritinémie était élevée à 673 ng/mL (n < 300). Le dosageondéral des immunoglobulines était normal. La fonction rénaletait normale. Les sérologies des hépatites virales A, B, C etu cytomégalovirus étaient négatives. L’échographie montraitn parenchyme hépatique hétérogène sans lésion focale indivi-ualisable. Les voies biliaires intra- et extrahépatiques n’étaientas dilatées. Les veines sus-hépatiques et le tronc porte étaienterméables. Il n’y avait pas d’ascite, ni d’adénopathies pro-ondes ou de syndrome de masse intra-abdominal. Le scannern contraste spontané montrait une hépatomégalie homogène etprès injection de produit de contraste une multitude de lésions

odulaires centimétriques et infracentimétriques, hypodensesisséminées au niveau des deux lobes hépatiques. Les coupeshoraciques montraient une formation nodulaire de 2 cm basi-horacique gauche (Fig. 1–3).

ig. 1. Tomodensitométrie abdominale en contraste spontané : hépatomégalieomogène.

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ésions nodulaires hypodenses intéressant les deux lobes hépatiques.

L’évolution était marquée par une aggravation rapide de l’étaténéral avec, au troisième jour de l’hospitalisation, l’apparition’un syndrome confusionnel avec astérixis et d’hépatalgiesntenses nécessitant le recours à des antalgiques de niveau 3.e TP était à 70 %, on notait une hypoglycémie à 3,10 mmol/L.e malade décédait le quatrième jour de défaillance multivis-érale. La biopsie hépatique réalisée en post-mortem montraitne infiltration néoplasique d’un carcinome neuroendocrine àetites cellules. Il n’existait pas d’infiltration histiocytaire ouacrophagique évocatrice d’un syndrome hémophagocytaire

ssocié.

ig. 3. Tomodensitométrie thoracique en fenêtre parenchymateuse : nodule sus-ect de 2 cm de diamètre basithoracique gauche.

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M. Richecoeur et al. / La Revue d

. Discussion

Les cancers d’évolution rapide et foudroyante sont connus etedoutés [1–5]. Les présentations cliniques initiales mimant uneépatopathie aiguë grave sont plus rares mais déroutantes.

En 1997, McGuire et al. colligeaient 13 cas dans la littéra-ure auxquels ils ajoutaient quatre observations personnelles [1].es malades présentaient un cancer pulmonaire à petites cel-

ules avec métastases hépatiques, dont l’évolution dramatique etapide évoquait cliniquement une hépatite fulminante. Ce type’évolution a été rapporté pour des cancers du sein, de l’estomac,u pancréas, des mélanomes mais surtout pour des lymphomesodgkiniens ou non et des cancers du poumon à petites cellules1–8].

Le tableau clinique est presque toujours marqué par une alté-ation rapide de l’état général, un ictère et une hépatomégalie.a rapidité d’évolution, sur quelques jours ou semaines, mimene hépatite aiguë grave. L’âge moyen des malades varie entre0 et 60 ans. Il est plus élevé que celui des malades présen-ant une hépatite fulminante d’origine infectieuse ou toxique.n retrouve dans cette population une prise médicamenteuse

vec parfois l’introduction d’une molécule nouvelle ajoutantla confusion, comme cela a été le cas pour notre malade.

’hépatomégalie est un signe clinique constant, elle est parfoisouloureuse et suspecte dès la palpation [2].

L’échographie hépatique peut montrer des nodules multiplesarfois hétérogènes avec des plages hypo- ou anéchogènesvocatrices de nécrose tumorale. Elle recherche des signes enaveur d’un diagnostic différentiel : une thrombose des veinesus-hépatiques, du tronc porte et des signes en faveur d’un obs-acle sur les voies biliaires. Comme dans notre observation,’échographie peut être prise en défaut ne montrant qu’un simplespect hétérogène ou même un parenchyme homogène [1,2]. Laomodensitométrie avec injection de produit de contraste appa-aît plus sensible. Cependant, selon l’expérience de McGuire etl., le scanner n’a pu conclure à une infiltration néoplasique queans un cas sur quatre [1]. L’imagerie par résonance magnétiquest plus sensible mais moins disponible [2].

Sur le plan biologique, le TP reste longtemps conservé,a cytolyse fluctue entre cinq et huit fois la normale [1].’augmentation des LDH pourrait être un signe discriminant.es auteurs ont montré que le ratio du taux normalisé de LDHur le taux normalisé d’ALAT était significativement plus élevéans les insuffisances hépatiques liées à une infiltration néopla-ique que dans les hépatites fulminantes d’autres origines [1,2].l a été rapporté des cas avec un syndrome d’activation macro-hagique [7]. Cela n’était pas le cas chez notre patient. En effet,

l n’existait pas de fièvre, ni de cytopénie, ni d’infiltration histio-ytaire ou macrophagique sur la biopsie du foie. L’augmentationu taux de LDH et de la ferritinémie était inférieure à trois foisa normale [9].

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Dans la plupart des observations rapportées, le décès survientapidement en un à 15 jours après l’admission, dans un contextee défaillance multiviscérale avec encéphalopathie hépatique,nsuffisance rénale, parfois coagulation intravasculaire dissé-

inée et septicémie. La rapidité d’évolution explique que leiagnostic de certitude soit le plus souvent porté en périodeost-mortem [1,2]. L’explication physiopathologique n’est pasnivoque. Cependant, comme dans le cas des hémopathies,’infiltration diffuse des sinusoïdes hépatiques par des celluleséoplasiques associée à la libération de cytokines inflamma-oires pourrait être à l’origine d’un œdème, d’une ischémie et’une nécrose hépatocytaire [1,2].

. Conclusion

Devant un tableau d’hépatite aiguë grave survenant chez unalade d’âge moyen, l’éventualité d’une affection néoplasiqueétastatique doit être systématiquement évoquée, d’autant plus

ue l’examen clinique retrouve une hépatomégalie. L’absence deésion nodulaire à l’échographie n’écarte pas la possibilité d’unenfiltration néoplasique. Cette dernière est mieux évaluée par laomodensitométrie. Seule une documentation histologique pré-oce, lorsqu’elle est possible, peut permettre d’envisager unehimiothérapie de sauvetage, dont le bénéfice n’a cependantamais été évalué [3].

éférences

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