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ournal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2013) 94, 402—407

ISE AU POINT / Sénologie

ntérêt des prélèvements ganglionnaires échoguidésans la prise en charge initiale du cancer du sein�

C. Balu-Maestro

Service de radiologie, département d’imagerie médicale, centre Antoine-Lacassagne,33, avenue de Valombrose, 06189 Nice cedex 2, France

MOTS CLÉSCancer du sein ;Prélèvementganglionnaireéchoguidé ;Ganglion sentinelle

Résumé Afin d’éviter la biopsie chirurgicale du ganglion sentinelle pour les cancers du seinN+, les prélèvements ganglionnaires échoguidés s’avèrent très utiles. En raison d’une spécifi-cité élevée, la cytologie est suffisante dans la plupart des cas. Un épaississement cortical focalou diffus ou l’absence du hile échogène indépendamment de la taille et de la forme du gan-glion sont des signes échographiques qui doivent être pris en compte. Le statut des ganglionslymphatiques dans les sites axillaire et extra-axillaire impacte la prise en charge ultérieuredes patientes et réduit le délai pour les curages secondaires et pour la thérapie adjuvante, untiers des procédures de ganglion sentinelle pouvant être épargnées. L’identification du ganglionsentinelle doit pouvoir être optimisée par l’injection intradermique de produit de contraste

ultrasonore. Le rapport coût-efficacité est positif mais non connu et doit être évalué dans laprise en charge initiale du cancer du sein.© 2012 Éditions francaises de radiologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Dans le but d’une stadification préopératoire plus précise des tumeurs mammaires, lesprélèvements ganglionnaires peuvent être proposés afin de réaliser un tri entre technique

du ganglion sentinelle et curage, voire chimiothérapie néoadjuvante. Dans ce cadre serontétudiées, la valeur de l’échographie ganglionnaire et celle des prélèvements guidés pourle diagnostic de ganglions métastatiques et l’impact de ces techniques dans la prise encharge thérapeutique.

DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.diii.2012.06.007.� Ne pas utiliser, pour citation, la référence francaise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Diagnostic and Interventionalmaging, en utilisant le DOI ci-dessus.

Adresses e-mail : balu-maestro.catherine@nice.unicancer.fr, catherine.balu-maestro@cal.nice.fnclcc.fr,atherine.balu-maestro@nice.unicancer.fr

211-5706/$ — see front matter © 2012 Éditions francaises de radiologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.oi:10.1016/j.jradio.2012.04.005

cancer du sein 403

Figure 1. Adénopathie. Cortex focalement épaissi et amputationdu hile alors que la forme est ovalaire.

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Intérêt des prélèvements ganglionnaires échoguidés dans le

Quels ganglions prélever ?

La valeur de l’examen clinique comme celle de la mam-mographie est insuffisante puisque leur sensibilité pourle diagnostic de ganglion métastatique est aux environsde 30 % alors que leur spécificité est élevée supérieure à80 %. En ce qui concerne l’échographie, les critères sontreprésentés usuellement par les modifications de la formeet de l’échostructure en mode B et par des modifica-tions de la vascularisation en mode Doppler couleur [1].La méta-analyse d’Alvarez et al. [2] réalisée à partir dela revue de 16 séries dont 14 études prospectives publiéesentre 1986 et 2003, pour lesquelles le gold standard estle curage axillaire dans 11 études et le ganglion sentinelleet/ou le curage pour les cinq autres, retrouve des valeurstrès variables. La sensibilité globale de l’échographie pourles ganglions palpables et non palpables est comprise entre66,1 et 72,7 % et la spécificité entre 44,1 et 97,9 % sur lescritères de taille (taille > 5 mm ou ganglion visible) et sur lescritères morphologiques (forme ronde, épaississement cor-tical, hypoéchogénéicité, lobulation, comblement du hile),la sensibilité est de 54,7 à 92,2 % et la spécificité de 80,4 à97,1 %.

Si l’on considère exclusivement les ganglions non pal-pables, la sensibilité la plus élevée est obtenue selon lescritères de taille (de 73 % dans les séries de curage et 60,9 %dans les séries incluant à la fois les curages et la techniquedu ganglion sentinelle) alors que la spécificité est meilleureselon les critères morphologiques (de 92,4 à 96,5 % respec-tivement). Dans cette méta-analyse, en ce qui concernela taille (> 5 mm ou ganglion visible), il est retrouvé unemeilleure sensibilité de ce critère pour les ganglions impal-pables comparé aux critères morphologiques, alors que laspécificité, quel que soit le contexte clinique, est toujourssupérieure lorsque les critères morphologiques sont consi-dérés.

En effet, dans les séries plus récentes, postérieuresà la méta-analyse d’Alvarez et al. [2] totalisant plusde 600 patientes [3—6], la taille n’est plus considéréecomme un élément discriminant et le seuil discuté : pourBritton et al. [5], si l’axe transverse est supérieur à10 mm, le hazard ratio est de 7,4 alors qu’à 5 à 10 mm,il n’est que de 2,7. De même, la forme classiquementdéfinie par l’index de Solbiati (axe longitudinal/axe trans-verse (L/T) < 2 pour un ganglion pathologique) n’est passuffisamment discriminante. Celui-ci doit être abaissé à1,5 pour obtenir une spécificité intéressante de 84,4 % (ver-sus 59 % si L/T < 2) au détriment de la sensibilité (45,9 versus59 %). Actuellement, ce sont les altérations morphologiquesqui sont les plus spécifiques et les plus précoces. PourEsen et al. [3], la sensibilité de l’échographie est de80 % et la spécificité de 94 % si les critères morpholo-giques sont exclusivement considérés. Les signes prédictifsles plus élevés sont représentés par la disparition oule caractère excentré du hile et le caractère hypoécho-gène du cortex. Normalement, le hile est deux fois plusépais que le cortex et l’épaisseur du cortex est considé-rée pathologique lorsqu’elle est supérieure à 3 mm pour

les épaississements concentriques et supérieure à 2 mmpour les épaississements focalisés [3,5—8], aspects liés àl’envahissement du ganglion par les lymphatiques afférents(Fig. 1 et 2).

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igure 2. Épaississements focaux (0,37 mm).

Afin de majorer la sensibilité de l’échographie, certainsuteurs ponctionnent les ganglions normaux en sélection-ant le ou les plus volumineux dès lors que la tumeurammaire est au-delà de 2 cm [9,10] ou ceux plus prochee la tumeur. En mode Doppler, seule l’existence d’une vas-ularisation corticale semble devoir être prise en compte etssociée au mode B, la sensibililité est majorée de 10 % alorsue la spécificité n’est pas modifiée, les critères quantitatifse semblent pas devoir être pris en compte [3]. Le Dop-ler couleur est surtout intéressant pour la visualisation desepères vasculaires pendant les procédures de prélèvement.’élastographie n’est pas rapportée dans cette application,es résultats sont publiés concernant les ganglions cervicauxe cancers de la sphère ORL.

Les faux positifs sont représentés par les hiles hypo-chogènes le plus souvent par involution graisseuse (oulus rarement par histiocytose sinusale) ou l’hyperplasieolliculaire corticale et par les petits ganglions qui sontolontiers ronds et hypoéchogènes (Fig. 3). Les faux néga-ifs sont représentés par les micro-métastases. La valeur de

’échographie s’élève avec le risque et le nombre de gan-lions envahis et la taille de la métastase (> 3 N+ et > 5 mm)11]. Enfin, une équipe de Taiwan rapporte l’intérêt de

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igure 3. Le cortex est épaissi focalement et le hile réduit. Laiopsie est négative : faux positif de l’échographie.

’échographie peropératoire pour détecter les ganglionsétastatiques non sentinelles [12,13] diminuant le tauxe faux négatifs de la technique du ganglion sentinelle (yompris après chimiothérapie néoadjuvante), à moins de,5 % [12,13].

uels types de prélèvements ?

es prélèvements sont de deux types : cytologiques avec desiguilles de 21, 22, 23 G avec ou sans aspiration, ciblés sure cortex et multidirectionnels lorsque le hile est conservét, plus rarement, microbiopsiques (14, 16, 21 G) (Fig. 4).e nombre de prélèvements en cytologie est généralementnférieur ou égal à 3, les produits étalés sur lame et le plusouvent centrifugés après mise en solution dans le CytoLit.ertains auteurs utilisent l’immuno-histochimie [14,15] afin’augmenter la sensibilité de la cytologie. En microbiopsie,eux à cinq tirs sont réalisés avec des trocarts de 14 à 21 Gonction de la taille lésionnelle et des rapports vasculairesouvent au pistolet semi-automatique.

uels sont les résultats des prélèvements

uidés ?

eux de la méta-analyse d’Alvarez et al. [2] concernent lestudes prospectives et les cytoponctions sous échoguidage

igure 4. Prélèvement ciblé sur le cortex (flèche).

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C. Balu-Maestro

hormis une étude qui concerne les résultats des microbiop-ies) [16] et une étude rétrospective [17]. Quand seuls sontonsidérés les résultats cytologiques contributifs, la sensibi-ité varie entre 43,5 et 94,9 % et la spécificité entre 96,9 et00 %. Lorsqu’on rapporte les résultats à la population ini-ialement sélectionnée en considérant comme faux négatifses patientes pour lesquelles l’échographie est négative etelles pour lesquelles les prélèvements sont non contri-utifs, la sensibilité s’abaisse et varie de 30,6 à 62,9 %.’hétérogénéité dans les deux cas disparaît si l’on exclutes procédures de ganglion sentinelle qui génèrent desaux négatifs, mais d’autres biais interviennent également :élection de stades différents, recrutement chirurgical ouadiologique, équipements différents, alors que les critèreséméiologiques échographiques de sélection varient peu.ans cinq études [14,16—19], seuls les ganglions suspectsont ponctionnés alors que dans trois études, [20—22], touses ganglions sont prélevés indépendamment de leur aspectchographique ou de leur taille. La sensibilité des cyto-onctions est réduite car cela nécessite la visualisation desanglions en échographie et l’absence d’impossibilité tech-ique, la spécificité est constamment excellente (environ00 %) au-delà de celle de l’échographie seule (80 à 96,5 %elon les critères morphologiques pour les patientes N0).armi les faux négatifs, peu d’études en précisent le carac-ère micro- ou macrométastique. Les études postérieures

la méta-analyse d’Alvarez et al. concernent dix étudescinq rétrospectives [11,15,23—25] et cinq prospectives9,10,26—28]) publiées entre 2005 et 2010 et rapportent,our les tumeurs N0 clinique, une sensibilité de la cytoponc-ion sous échographie entre 50 et 62 % [10,27,28] hormisour la série de Baruah et al. [25] dans laquelle la sen-ibilité est faible (28 %) mais elle concerne deux tiers deésions classées T1 sur les 502 patientes de la série. Une série9] individualise les résultats des prélèvements de ganglionsormaux avec une sensibilité de 54 % [10] et un taux de3 % de faux négatifs de l’échographie rattrapés par la cyto-onction de ces ganglions sans anomalie échographique, etmpalpables. On retrouve l’hétérogénéité des résultats liés

la technique de référence et la chute en sensibilité lorsquees produits cytologiques non contributifs sont inclus (1 à5 %) [9,27,28]. Les résultats sont significativement corré-és :

à la taille tumorale (> 2 cm) avec 35 % de sensibilité dansles T1 versus 67 % dans les T2 dans la série de Somasundaret al. [26], 56 % dans les T1, 64 % dans les T2, 82 % dansles T3 et 100 % dans les T4 dans la série de Koelliker et al.[9] ;au grade : pour Baruah et al. [25], la sensibilité est tripléepour les grades 3 comparée aux grades 1 ;au nombre de N+ : dans l’étude de Van Rijk et al.[23], le nombre de N+ dans les cytologies positives estde 4,3 versus 2,2 dans les cytologies négatives pour unnombre de ganglions excisés identique (15 ganglions).Dans la série de Hinson et al. [11], la sensibilité est de66 % quand il y a un N+ et de 100 % quand il y a 3N+ ;à la taille de la métastase : les faux négatifs sont liésaux micro-métastases avec, dans l’étude d’Alkuwari et al.[28], 16 % de sensibilité dans le groupe ganglion senti-

nelle où la taille moyenne de la métastase est de 0,25 mmalors qu’elle est de 88 % dans le groupe curage où la taillemoyenne est de 15 mm. Au-delà de 5 mm, la sensibilité

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Intérêt des prélèvements ganglionnaires échoguidés dans le

est toutefois, dans la plupart des études qui ont évaluéce critère, proche de 100 %. Dans trois études [11,19,29]chez les patientes à haut risque, lorsque la taille dela métastase est inférieure à 5 mm et qu’il existe unseul N+, toutes les cytologies sont négatives même sil’échographie est anormale ;

• à la technique d’analyse : les meilleurs résultats (80 %)sont retrouvés dans les séries qui utilisent la techniqued’immuno-histochimie [14,15].

En ce qui concerne les microbiopsies, Duchesne et al.[4] rapportent, avec un calibre de 18 G en un à trois tirs,une sensibilité de 94 % alors que Damera et al. [16] enun à deux tirs à 14 G, n’obtiennent que 77 %. Ces tauxsont plus bas dans deux séries récentes incluant des gan-glions normaux 53,4 % pour Britton et al. [5] et 69,1 % pourGarcia—Ortega [6]. Dans cette série de 291 biopsies chez662 patientes, il est retrouvé 6,9 % de N+ parmi les prélève-ments de ganglions échographiquement normaux (gangliondominant par la taille ou le plus bas situé dans la régionaxillaire). Les faux négatifs sont majoritairement retrouvésdans les ganglions normaux et les lésions focales corticalesuniques [5]. La sensibilité augmente avec le grade et la tailletumorale, le nombre et la taille de la métastase, mais ilexiste malgré la technique de prélèvement utilisée, 27,6 %de faux négatifs lorsque la taille de la métastase est com-prise entre 5 et 10 mm [30]. La spécificité est de 100 % pourla plupart des études. Ces résultats ne semblent pas favo-riser la technique de microbiopsie pour les prélèvementsganglionnaires, toutefois il plus aisé de réaliser des tech-niques d’immuno-histochimie sur de tels specimens ; pourautant une petite étude a comparé 22 prélèvements cyto-logiques à 27 prélèvements microbiopsiques de ganglionssuspects et retrouve un gain non significatif (de 7 %) en sen-sibilité mais un coût financier doublé [31]. L’ensemble deces données ne font pas considérer cette technique intéres-sante en tout cas en première intention. Récemment, Sever[32,33] rapporte la possibilité d’identifier le ganglion sen-tinelle par l’injection de produit de contraste ultrasonorepériaréolaire (0,2 à 0,5 mL × 3 de Sonovue®) comparée aurepérage isotopique et colorimétrique. Par cette méthode,le ganglion sentinelle est correctement identifié dans89 % des cas ainsi que tous les N+. Ainsi, les prélève-ments ganglionnaires pourraient être correctement cibléssur le ganglion sentinelle par l’échographie avec injectionintradermique.

Quel bénéfice ?

Il est possible d’éviter la technique du ganglion sentinelle,dans un certain nombre de cas, en réalisant un prélève-ment ganglionnaire qui réorientera les patientes vers uncurage axillaire d’emblée. Ce nombre est compris entre 8 %(6) et 50 % [3] des cas selon les neuf études référencée[6,10,15,23—27,29]. Le taux de 28 % de la série de Baruahet al. semble plus proche de ce que l’on peut espérer parla réalisation de cytoponctions. Pour les microbiopsies, il

est évalué par Garcia—Ortega à 33 % [6]. La méta-analysed’Houssami et al. de 2011 reprenant 31 études estime lareconversion en curage à 17,7 % pour les ganglions infra-cliniques caractérisés par cytoponction ou biopsie [34].

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ne réorientation des patientes vers un traitement parhimiothérapie néoadjuvante est réalisée pour 46 % desytologies [10] et 23 % des biopsies positives [6] et pour4 % des T1 [26]. Dans la série récente de Caroll et al. [34],’association de l’échographie ganglionnaire à la cytologie et

la taille du ganglion sentinelle a une sensibilité de 91 %. Lesélais de prise en charge ultérieure sont considérablementéduits et celui des traitements adjuvants passe à 23,3 joursersus 49 jours [35].

Il n’y a pas d’évaluation directe de coût, les études sontartielles ou incomplètes concernant la prise en charge tan-ôt dans le secteur public tantôt dans le secteur privé.a réduction du coût est estimée dans une étude [29] à0 % pour un taux de 40 % d’annulations de la techniqueu ganglion sentinelle. Elle est d’autant plus haute que larévalence de N+ est élevée.

a-t-il indication de prélèvements guidésvant un traitement néoadjuvant ?

eu d’études l’ont évalué [12,13,26,28,36]. La cytoponctionchoguidée pourrait remplacer la technique du ganglion sen-inelle avant chimiothérapie afin de distinguer les patienteséritablement N négatives de celles négativées par la chi-iothérapie dans le but de choisir entre ganglion sentinelle

t curage lors du traitement chirurgical. Dans la série dehan et al., 20 patientes sur 38 ont bénéficié d’une ponctionytologique avant chimiothérapie [36]. Après traitement,l y avait un cas de faux négatif sur 14 cas N+ dans ceroupe versus aucun faux négatif pour les huit patientes+ évaluées initialement par la technique du ganglionentinelle.

Compte tenu de sa spécificité, la cytoponction,orsqu’elle est positive, peut aussi éviter la technique duanglion sentinelle pour un staging préthérapeutique. Danse cadre, les résultats de la ponction des ganglions normauxe sont pas précisés. Un essai clinique multicentrique estn cours (GANEA2) dans lequel la ponction ganglionnaire estéalisée en cas de ganglion suspect le jour de la consultation’inclusion dans le protocole. L’échographie peropératoire até également étudiée dans cette indication comme indiquérécédemment [12,13].

a-t-il indication de prélèvements guidéses ganglions mammaires internes ?

a présence de ganglions mammaires internes stadifiea lésion tumorale en N2b ou N3. Toutes les tech-iques d’imagerie scanner, IRM, PET-CT et échographieeuvent les visualiser. Les facteurs prédictifs d’un envahis-ement des ganglions mammaires internes sont l’existence’adénopathies axillaires, d’une tumeur localement évoluéetaux d’envahissement de la CMI : 28 à 52 %), les localisationsrofondes et les tumeurs centrales. Elles siègent dans les

remier et deuxième espaces intercostaux majoritairement.’irradiation de la chaîne mammaire interne est discutée enaison de la toxicité cardiaque et d’un impact discuté sur laurvie.

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Toutefois, deux grandes études en 2008, rapportées pareronesi et al. [37] et Zhang et al. [38] mettent en évi-ence un impact de l’irradiation sur la survie globale ete contrôle local. L’étude de Veronesi et al. concerne63 patientes pour lesquelles une biopsie chirurgicale desanglions mammaires internes était réalisée (la détectionffectuée par sonde avec ou sans scintigraphie) et, 10,3 %’entre eux étant envahis, une irradiation de la chaîneammaire interne était effectuée ; la survie à cinq ans est

upérieure à 95 % et la survie sans récidive à 78 %. L’étudee Zhang et al. concerne 809 patientes N2-3 clinique,12 adénopathies mammaires internes étaient détectéesar imagerie (échographie, CT, PET-CT) et dans tous lesix cas d’atteinte mammaire interne isolée (t m = 13 mm),a biopsie échoguidée était positive [38]. À cinq ans, leontrôle sur la CMI est de 89 %, le contrôle local de 80 %t la survie globale et la survie sans récidive de 76 et 56 %espectivement. Ces données sont-elles suffisantes pour pro-oser la vérification cytologique des ganglions mammairesnternes visualisés en imagerie et particulièrement enchographie ?

n pratique

es cytoponctions de ganglions suspects définis selon lesritères échographiques décrits doivent être réalisées enoutine dès lors que la technique du ganglion sentinellest envisagée ; si plusieurs ganglions sont suspects plusieursites peuvent être sélectionnés, le choix dépendant essen-iellement de la taille et de l’accessibilité.

onclusion

a cytoponction sous échographie est une méthode sensiblet surtout très spécifique. Les faux négatifs sont liés à desroblèmes d’échantillonnage souvent en rapport avec lesicro-métastases ou des envahissements focaux de taille

nférieure à 5 mm. Cette méthode devra être optimisée enonctionnant plus précisément le ganglion sentinelle et danse cadre, l’injection intradermique de produit de contrasteu l’élastographie devront être évaluées. L’identification deétastases ganglionnaires lors de la prise en charge ini-

iale du cancer du sein permet d’éviter la technique duanglion sentinelle compte tenu de la valeur prédictive éle-ée des cytoponctions. Celles-ci seront au mieux réaliséesans le même temps que la biopsie de la tumeur mam-aire afin de ne pas induire de faux positifs (liés à une

éaction inflammatoire) tant pour le radiologue que poure pathologiste. Les microbiopsies ne semblent pas indis-ensables en première intention. Les bénéfices en termese coût d’une telle stratégie ne sont pas actuellementnalysés.

éclaration d’intérêts

’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-ion avec cet article.

C. Balu-Maestro

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