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In t6 r6 t des r6sect ions au Nd-YAG laser et des pro thbses endobronch iques ,~ type e n d o x a n e , dans le t r a i t e m e n t pal l ia t i f
des t u m e u r s ma l ignes t r a c h 6 o - b r o n c h i q u e s
B. SEITZ, Ph. ASTOUL, A. MARTIN, J.L. FICO, C. BOUTIN HOpital de la Conception, Marseille (France)
Nd-YAG laser resection and ,, endoxane ,, endobronchial prosthesis in the palliative treatment of tracheobronchial malignant tumors
RESUMt~
Les auteurs rapportent leur exp6rience des r6sections laser et des endoproth6ses trach6obronchiques en mati6re de pathologie n6oplasique. La p6riode de l'6tude s'6tend de septembre 1988 h septembre 1989. Le confort des patients, le nombre de r6sections laser, le cofit total du traitement palliatif, peuvent 6tre am61ior6s par une mise en place tr~s pr6coce, de la proth6se.
S U M M A R Y
The authors report their experience with laser resections and tracheobronchial endoprostheses for the palliative treatment o f neoplastic disease from september 1988 to september 1989. Patient comfort, the number o f laser resections, and the total cost o f palliative treatment can be improved if the prosthesis is" inserted as early as possible.
INTRODUCTION
La d6sobstruction par laser, en tant que traite- ment palliatif des tumeurs n6oplasiques trach6o- bronchiques, est actuellement bien codifi6e ; I'utili- sation d'un bronchoscope rigide sous anesth6sie g6n6rale [3] et la surveillance syst6matique des crit6res h6modynamiques et ventilatoires (oxym~- tre pulsatile) [4] sont les deux conditions pr6ala- bles fi la r6alisation de ces traitements. D'autre part, la mise au point de proth6ses endobronchi- ques en silicone constitue un progr~s [1, 2, 5, 6, 7] qui devrait apporter un confort accru aux patients en d6tresse respiratoire.
MATERIEL ET METHODES
Les auteurs ont r6alis6, entre septembre 1988 et septembre 1989, chez 22 patients porteurs d'une pathologie n6oplasique bronchopulmonaire (19 hommes et 3 femmes), d'fige moyen 64 ans (52- 80), 37 bronchoscopies rigides sous anesth6sie g6- n6rale.
Au cours de 37 s6ances, les auteurs ont pratiqu6 55 d6sobstructions par Nd-YAG laser, 4 dilata- tions trach6ales isol6es pour compression extrins~- que, ainsi que la mise en place de 8 proth~ses endobronchiques en silicone type ENDOXANE.
Tir6s h part : D r B. SEITZ, Service de Pneumologie, H6pital de la Conception, 147, boulevard Baille, 13385 Marseille Cedex 5 (France).
Mots-cl(s : laser Nd-YAG, proth6se trach6obronchique, trai- tement palliatif, tumeurs trach6obronchiques.
Key-words: Nd-YAG laser, palliative treatment, tracheo- bronchial prosthesis, tracheobronchial tumors.
Acta Endoscopica Volume 20 - N ~ 3 - 1990 123
Les photor6sections ont concern6 (Tableau I) 55 16sions n6oplasiques situ6es 12 fois au niveau de la trach6e, 11 fois au niveau de la bronche principale droite, 8 fois au niveau de la bronche principale gauche, 8 fois au niveau de la lobaire sup6rieure droite, 8 fois dans le tronc interm6- diaire, 6 fois dans la lobaire sup6rieure gauche et 2 fois darts la lobaire inf6rieure gauche.
La localisation et la taille des proth~ses plac6es au cours de ces examens endoscopiques sont d6crites dans le Tableau II.
Les types histologiques sont rapport6s dans le Tableau III.
TABLEAU I
LOCALISATION ET RI~SULTATS DES 55 Rt~SECTIONS LASER
Trach~e BPD
BPG
LSD
TI
LSG
. L I G . . . . . . . .
R6section Laser
12
11
8
8
8
6
2
Echec R6ussite Interm6- diaire
12 0
5 2
7 1
0 2
6 0
2 l
1 0
TABLEAU II
LOCALISATION, TAILLE, D U R ~ E DE VIE ET COMPLICATIONS DES 8 PROTH~SES T R A C H ~ O - B R O N C H I Q U E S
Sexe
H
F
F
H
H
H
H
H
Age
79
69
66 65
55
76
62
52
Localisation
TI
Tr
Tr
BPG
BPD
BPG
Tr
Tr
Diam.
11 mm
14 mm
14 mm
12 mm
12 mm
12 mm
16 mm
16 mm
Taille
Long.
30 mm
50 mm
50 mm
40 mm
30 mm
40 mm
50 mm
40 mm
Complication
Migration 0
0
0
0
0
Fausse Membr.
0
Dur6e (jours)
0
82
45
90
60
5
> 40 en cours 30
TABLEAU III
TYPES H I S T O L O G I Q U E S
Cancer du poumon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . �9 malpighien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . �9 ad6nocarcinome . . . . . . . . . . . . . . . . . . �9 anaplasique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cancer de l'0esophage . . . . . . . . . . . . . . . . .
M6tastase d'un cancer colique . . . . . . . . . . . .
M6tastase d'un cancer vEsical . . . . . . . . . . . . .
18 13 3 2
2
1 1
L'instrument utilis6 est un bronchoscope EFER type Dumon-Harrel qui permet, grfice fi un pousse-proth~se adapt6 - - disponible en option - - , la mise en place en toute s6curit6, des proth~ses de toutes les tailles (Figure 1). Avant la commer- cialisation de cet appareil, jusqu'en 1988, nous placions les proth~ses trach6ales en utilisant des m6thodes beaucoup" moins sores [6]. Dans les lobes sup6rieurs droit et gauche, un fibroscope Olympus BF.T.10 a 6t6 utilis6 afin de permettre la r6section laser, via un bronchoscope rigide.
Protocole d'anesth6sie : sur les 37 anesth6sies g6n6rales, 35 ont 6t6 exploitables. 19 patients sont coronariens et 4 sont des insuffisants respiratoires chroniques (Pa02 < 60 mmHg) ; une surveillance syst6matique de la saturation art6rielle en oxyg6ne (Sa02) a 6t6 assur6e grace ~ un oxym~tre pulsatile type OHMEDA BIOX 3700. La Sa02 est mesur6e
en air ambiant, en decubitus dorsal, au moment de l'installation du malade ; ensuite sous oxyg~ne pur avant l'induction anesth6sique ; enfin, pendant toute la dur6e de l'examen. La dur6e de l'examen endoscopique est en moyenne, de 71 minutes (30- 120 minutes).
L'anesth6sie g6n6rale s'effectue en ventilation spontan6e avec un m61ange air-oxyg/~ne et sous oxyg~ne pur lors des 6pisodes de d6saturation art6- rielle. Les drogues utilis6es sont rapport6es dans le Tableau IV. Trois malades pr6sentant un risque cardio-vasculaire majeur ont re~u le m61ange Thio- penthal + Alfentanil. Le r6veil imm6diat et l'auto- nomie respiratoire ont 6t6 obtenus par l'antagonisa- tion du Midazolam par le flumaz6nil 30 lois, et celle de l'Alfentanil par la Naxolone, 14 lois.
TABLEAU IV
Drogue Nombre
Midazolam 31
Droperidol 6
Propofol + } 20
Alfentanil
Etomidate + [ 11
Alfentanil
�9 Ethrane . . . . . . . . . . 10 .
Dose
1,78 gamma/kg /mn
5/l 12 mg
79,5 gamma/kg /mn
0,177 gamma/kg /mn
10,6 g a m m a / k g / m n
0,296 g a m m a / k g / m n
1 ~ 1 , 5 %
124 V o l u m e 2 0 - N ~ 3 - 1 9 9 0 Acta Endoscopica
Figure 1 Bronchoscope EFER, prothese en silicone et pousse prothese adapt6.
EFER Bronchoscope, silicone prosthesis, and adapted prosthesis introducer.
R ES UL TATS
1. Les r6sultats des r6sections laser sont pr6- sent6s dans le Tableau I ; 4 patients n'ont b6n6fi- ci6 d'aucun soulagement apr~s l'endoscopie, les 18 autres ont tous b6n6fici6 d'une nette am61ioration de leurs signes cliniques.
2. En ce qui concerne les 8 proth~ses : nous avons observ6 une migration imm6diate dans les heures qui ont suivi la mise en place ; pour les 7 autres, la tol6rance a 6t6 excellente. La dur6e moyenne de survie de ces 7 patients avec leur proth6se est de 44 jours. Aucune infection n'a 6t6 not6e. Dans un cas de proth6se trach6ale situ6e 1,5 cm des cordes vocales, nous avons d6couvert la 48 e heure, une fausse membrane commen~ant /~ obstruer la proth6se ; ceile-ci a 6t6 retir6e sous fibroscopie sans toucher /a la proth6se. Aucun des 7 patients n'a n6cessit6 de nouvelle r6section laser.
3. Les complications: dans la s6rie des bron- choscopies rigides, nous avons observ6 : 1 rupture de la paroi trach6ale post6rieure avec fistule tra- ch6o-m6diastinale dont 1'6volution a 6t6 6tonnam- ment favorable sous simple antibioth6rapie (Aug- mentin | une migration de proth6se dans les heures qui ont suivi sa mise en place, l'apparition de fausses membranes obstruant une proth6se du 1/3 sup6rieur de la trach6e /~ la 48 e heure, 5 h6morragies de volume sup6rieur /t 100 ml. Aucune d6compensation respiratoire n'a 6t6 not6e apr~s le retrait du bronchoscope. Aucun d6c6s n'a 6t6 directement attribuable h l 'examen endoscopi- que ou /t l'anesth6sie.
4. Les d6saturations : la Sa02 en air ambiant 6tait en moyenne de 93 % (84 %-98 %) ; la Sa02 en oxyg6ne pur 6tait en moyenne de 98,6 % (94 %-100 % ) ; sur les 35 s6ances, nous avons observ6 une seule d6saturation importante /a 75 % pendant 1 heu re ; 10 p6riodes de d6saturation 6taient comprises entre 86 % et 93 % , le plus souvent inf6rieures ~ 10 minutes sauf dans un cas (30 minutes).
Figure 2 Prothese endo-bronchique.
Endobronchial prosthesis.
DISCUSSION
Les r6sultats des r6sections laser n'apportent pas de nouvelles donn6es: le taux de r6ussite est d 'autant plus 61ev6 que le calibre de la bronche d6sobstruer est large, et nous retrouvons dans notre s6rie, 100 % de r6ussite au niveau de la trach6e et seulement 25 % de r6sultats incomplets au niveau de la lobaire sup6rieure droite (Ta- bleau I).
En ce qui concerne les proth~ses trach6o-bron- chiques en silicone, plusieurs points m6ritent d'6tre discut6s. Aucun patient porteur de proth~se n'a n6cessit6 de nouvelle r6section laser apr~s la mise en place de celle-ci, alors que certains de ces patients avaient subi auparavant plusieurs s6ances de laser dans un d61ai inf6rieur ~ 3 mois (Tableau V). Ce r6sultat peut s'expliquer de deux mani6res : soit les proth~ses furent plac6es trop tardivement, soit la pose de la proth~se h l'int6- rieur de I'arbre bronchique ralentit l 'expansion intrabronchique de la tumeur et dispense donc d'une nouvelle r6section laser.
Ce dernier point est important. S'il est v6rifi6, cette mesure devrait permettre de diminuer le coot de ce type de traitement palliatif, d'am61iorer le confort des patients en r6duisant le nombre d'endoscopies sous anesth6sie g6n6rale.
Nous estimons avoir trop attendu chez 5 patients (Tableau V) et par cons6quent, 10 r6sections ont probablement 6t6 r6alis6es en trop. Aussi, lorsqu'il existe une indication de proth~se endobronchique, il convient de la placer le plus t6t possible d6s la premiere bronchoscopie rigide car cela :
A c t a E n d o s c o p i c a V o l u m e 20 - N ~ 3 - 1990 125
TABLEAU V
TRAITEMENTS ASSOCII~S AUX PATIENTS PORTEURS DE PROTHI~SES TRACHI~O-BRONCHIQUES ET CAUSE DES D[~CI~S
Sexe Age Locali- Signe Nombre de Reponse Nb de sation revelateur resections Trt Trt Associe Anterieur aux Resection Survie en j.
anterieures Trt associes apr~s la P
H
F
F
H
H
H
H
H
79
69
66
65
55
76
62
52
TI
Tr
Tr
BPG
BPD
BPG
Tr
Tr
Dyspnee
Detresse Respirat.
Detresse Respirat.
Detresse Respirat.
Dyspnee
Dyspnee
Detresse Respirat.
D6tresse Respirat.
Radioth.
Radiochim
Radiochim
Radiochim
Rien
Rien
Rien
Radiochim
Radiochim
Radiochim
NON
NON
NON
NON
NON
NON
NON
m
82
45
90
60
5
> 40 e n c o u r s
3O
�9 reduit probablement le coot de la maladie, en ex6cutant un nombre moins important de resec- tions laser ;
�9 augmente le confort du patient par la diminu- tion du nombre d'anesthesies generales ;
�9 permet un confort respiratoire pendant un 6ventuel traitement associ6 ;
�9 n'empeche pas le retrait 6ventuel de la pro- these en cas de r6ponse au traitement associ6, observation cependant tres rare dans notre recru- tement pneumologique.
I1 ne semble pas utile de disposer d'un choix de protheses tres important car dans la trachee, seules les proth~ses de 14 et 16 mm de diametre sont utilisees avec des longueurs d'au moins 40 mm, tandis que pour les bronches principales, les diametres utilises sont de 11 et 12 mm. Cela reduit le coot du stock indispensable dont il faut disposer dans le service d'endoscopie pour pouvoir faire face aux differentes situations *
L'utilisation d'un materiel adapt6 (bronchoscope rigide type Dumon-Harrel) associ6 h une anesth6-
* N.B. Le prix unitaire de ces protheses est d'environ 1 800 FF.
sie generale et ~ une surveillance indispensable de la saturation art&idle, permet de reduire au mini- mum les accidents per-operatoires. Le seul episode de d6saturation severe, superieure ~ 75 % pendant 1 heure relev6 dans notre score, s'est produit chez un patient dont les deux bronches principales 6taient obstruees, "~ la suite d'un saignement sup& rieur h 200 ml. L'apparition d'une desaturation, en dehors de la presence de la tumeur, est le plus souvent liee ~ un saignement au niveau de celle-ci, avec pour consequence un encombrement alveo- laire. L'utilisation d'une aspiration, grhce h un fibroscope des le debut de la chute de la satura- tion, permet de lutter contre cet encombrement.
CONCL USION
L'apparition des proth~ses endobronchiques en silicone facilement mises en place grfice "hun materiel adapt6, devrait apporter un confort important aux patients porteurs de neoplasie tra- cheobronchique, presentant une detresse respira- toire. Enfin, la mise en place la plus precoce possible des protheses, est appelee ~ reduire le coOt du traitement palliatif.
R~F~RENCES
1. CLARKE D.B. - - Palliative intubation of the trachea and main bronchi. J Thorac Cardiovasc Surg, 1980, 80, 736-741.
2. DUMON J.F., MERIC B., CAVALIERES S., VILCOQ P. - - Indwelling tracheobronchial prosthesis. Chest, suppl. 1988, 94, 1, 68S.
3. DUMON J.F., MERIC B., SURPAS P., RAGNI J. - - Resection endoscopique au laser YAG en bronchologie. Schweiz Med. Wschr., 1985, 115, 1336-1344.
4. BRUTINEL W.M., Mc DOUGALL J.C., CORTESE D.A. - - Bronchoscopic therapy with ND : Yag laser during intrave- nous anesthesia. Chest, 1983, 84, 5,518-521.
5. ORLOWSKI T.M. - - Palliative intubation of the tracheal bronchial tree. J Thorac Cardiovasc Surg, 1987, 94, 343-348.
6. SEITZ B., ASTOUL Ph., FICO J.L., MARTIN A., BOU- TIN C.- - Endoproth&e tracheale en silicone. Une nouvelle methode de mise en place. Acta Endoscopica, 1989, 19, 1, 25- 28.
7. SEITZ B., DUMON J.F., ASTOUL Ph., FICO J.L., BOU- TIN C. - - Palliative intubation of the tracheobronchial tree with silicone prostheses. Eur. Resp. J., 1989, 2, 688S.
126 Volume 20 - N ~ 3 - 1990 Acta Endoscopica
INTRODUCTION
Palliative laser treatment of tracheobronchial neo- plastic tumors is now well defined: the use of a rigid bronchoscope under general anesthesia [3] and the systematic management of hemodynamic and ventilation criteria (pulsatile oxymeter) [4] are the two major conditions for this treatment. On the other hand, the arrival of silicone endotracheal prostheses is a new technique [1, 2, 5, 6, 7] which can increase the comfort of patients in respiratory distress.
The breakdown (table 1) of 55 neoplastic resec- tions was as follows : 12 times at the level of the trachea, 11 times in the right main bronchus (RMB), 8 times in the left main bronchus (LMB), 8 times in the right superior lobe (RSL), 8 times in the intermediate trunk (IT), 6 times in the left superior lobe (LSL), and 2 times in the left inferior lobe (L1L).
The localization and size of the prostheses inserted during these endoscopic examinations are summarized in table II.
MATERIALS AND METHODS
Between september 1988 and september 1989, the authors performed 37 rigid bronchoscopies under general anesthesia in 22 patients with bronchopul- monary neoplastic pathology. There were 19 men and 3 women with a mean age of 64 years (from 52 to 80).
In the course of these 37 sessions, the authors practiced 55 resections with a Nd-YAG laser, 4 isolated tracheal dilatations for extrinsic compres- sion, and the insertion of 8 endoxane silicone endobronchial prostheses.
TABLE I
SITES AND RESULTS OF 55 LASER RESECTIONS
Site
Trachea
RMB
LMB
RSL
IT
LSL
LIL
N ~ lnterme- Failure Success Resection diary
12 0 12 0
11 4 5 2
8 0 7 1
8 6 0 2
8 2 6 0
6 3 2 1
2 1 1 0
TABLE II
SITE, SIZE, D U R A T I O N AND COMPLICATIONS OF THE 8 T R A C H E O B R O N C H I A L PROSTHESES
Sex
M
F
F
M
M
M
M
M
Age Site
79 IT
69 IT
66 TR
65 LMB
55 RMB
76 LMB
62 TR
52 TR
Dia.
11 mm
14 mm
14 mm
12 mm
12 mm
12 mm
16 mm
16 mm
Size
Leng.
30 mm
50 mm
50 mm
40 mm
30 mm
40 mm
50 mm
40 mm
Complication
Migration
0
0
0
0
0
False Membr.
Duration (days)
0
82
45
90
60
5
> 40 (still in place)
30
Histological types are reported in table III.
For this examination, the authors used an Efer Dumon-Harrell Universal Bronchoscope which features a series of interchangeable barrels, sold as options, that can be used to insert prostheses of all sizes and in complete safety (Figure 1). This equip-
TABLE III
HISTOLOGICAL TYPES
Lung cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . �9 squamous cell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . �9 adenocarcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . �9 OAT Cell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Oesophageal cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Colon cancer metastasis . . . . . . . . . . . . . . . .
Bladder cancer metastasis . . . . . . . . . . . . . . .
18 13 3 2
2
1
1
ment had been only recently commercialized because in september 1988, we were inserting tracheal prostheses with methods that were much less certain [6]. An Olympus BF.T.IO, placed through a rigid bronchoscope, was used in the right and left superior lobes for laser resection.
Anesthesia: out of 37 procedures of general anesthesia, 35 were exploitable - - 19 patients were coronary and 4 had chronic respiratory insuffi- ciency (Pa02 < 60 mmHg) - - systematic manage- ment of arterial saturation in oxygen (Sa02) was possible thanks to an Ohmeda BIOX 3700 pulsatile oxymeter. Sa02 is measured in ambient air during installation for the exam with the patient in dorsal decubitus, then again with pure oxygen before induction, and then during the entire examination. The average length of an endoscopic examination is 71 minutes (from 30 to 120).
Acta ' E n d o s c o p i c a V o l u m e 2 0 - N ~ 3 - 1990 127
General anesthesia is performed in spontaneous ventilation with a mixture of air-oxygen and pure oxygen during episodes of arterial desaturation. The anesthetics are listed in table IV. Three patients presented a major cardiovascular risk and received a combination of thiopenthal + alfentanil. Immedi- ate wake-up and respiratory autonomy were obtained by the antagonism of midazolam by flumazenil in 30 cases and with alfentanil by nalox- one in 14 cases.
TABLE IV
Drug Number Dose
Midazolam
Droperidol
Propofol +
Alfentanil
Etomidate +
Alfentanil
. Ethrane . . . . . . . . . .
31
6
20
11
10
1,78 gamma/kg/mn
5 ~ 12 mg
79,5 gamma/kg/mn
0,177 gamma/kg/mn
10,6 gamma/kg/mn
I),296 gamma/kg/mn
1 to 1,5 %
3. Complications. For 37 rigid bronchoscopies, the authors noted : 1 rupture of the posterior tracheal wall with tracheomediastinal fistula which was followed by a surprisingly good evolution under simple antibiotherapy (Amoxycilline + Clavulanic acid), 1 migration in the hours follow- ing insertion, the appearance of false membranes obstructing a prosthesis in the superior 1/3 of the trachea at the 48th hour, and 5 cases of superior hemorrhage at 100 cc. There were no cases of respiratory decompensation after withdrawal of the bronchoscope. There were no deaths directly linked to the endoscopic exam or to the anesthesia.
4. Desaturations. Sa02 in ambient air was at a mean of 93 % (84 %-98 %) and in pure oxygen, it was at a mean of 98.6 % (94 %-100 %). In the 35 examinations, there was only one case of major desaturation at 75 % for one hour. There were lO periods of desaturation ranging from 86 % to 93 %, usually for less than 10 minutes except in one case (30 minutes).
R E S U L T S
1. The results of the laser resections are reported in table I. Four patients had no relief after the endoscopy whereas the 18 others presented a marked improvement in their clinical signs.
2. As for 8 prostheses, there was 1 case of immediate migration in the hours following inser- tion. For the other 7, tolerance was excellent and the mean survival of these 7 patients with their prostheses was 44 days. There were no cases of infection. For one tracheal prosthesis situated at 1.5 cm from the vocal cords, the authors discovered at the 48th hour, a false membrane beginning to obstruct the prosthesis. The membrane was with- drawn by means of fibroscopy without touching the prosthesis. Not one of these 7 patients required further laser resection.
D I S C U S S I O N
The results of the laser resections do not really bring anything new to light, i.e. the greater the size of the bronchus requiring resection, the greater the success rate. There was therefore a 100 % success rate at the level of the trachea in this series and only 25 % incomplete results at the level of the right superior lobe (table 1).
As for the silicone tracheobronchial prostheses, there are several points worth noting. No patient with a prosthesis required further laser resection after insertion whereas some of these patients had had several laser sessions in a period of less than 3 months before insertion (table V). This can be explained in two manners : either insertion was not performed early enough or insertion of the pros- thesis into the interior of the bronchial tree caused a slowing in the intrabronchial evolution of the
TABLE V
ASSOCIATED TREATMENT FOR PATIENTS WITH TRACHEOBRONCHIAL PROSTHESES AND CAUSE OF DEATH
N ~ anterior Associated Anterior p n.,esvons e N ~ resect. Duration Sex -̂,-~e Site e:_o,~n, resections treatment treatment to Ass. after P. in days
treat
M
F
F
M
M
M
M
M
79
69
66
65
55
76
62
52
IT
TR
Tr
LMB
RMB
LMB
TR
TR
Dyspnea
Respiratory Distress
Respiratory Distress
Respiratory Distress
Dyspnea
Dyspnea
Respiratory Distress
Respiratory Distress
Radioth.
Radiochem
Radiochem
Radiochem
None
None
None
Radiochem
Radiochem
Radiochem
m
82
45
90
60
5
> 40 still in place
30
128 Volume 20 - N ~ 3 - 1990 Acta Endoscopica
tumor meaning that laser resection was no longer required.
This last point is important because if verified, it will diminish the cost of this type of palliative treatment and improve the comfort of patients by reducing the number of endoscopic exams under general anesthesia.
It would seem that we waited too long for 5 patients (table V) and therefore 10 resections were probably unnecessary. The authors believe that when there is an indication for insertion of an endobronchial prosthesis, it should be performed as soon as possible with the 1st rigid bronchoscopy for the following reasons :
�9 it probably reduces the cost of the illness by reducing the number of laser resections ;
�9 it increases the comfort of the patient by reducing the number of general anesthesias ;
�9 it allows for respiratory comfort during a possible associated radiochemotherapy treatment ;
�9 it does not prevent the possible withdrawal of the prosthesis in case of response to associated treatment.
It does not seem useful to have a great choice of prostheses because in the trachea alone, only 14ram and 16 mm models are used with a
minimum length of 40 mm, whereas for the main bronchi, 11 mm and 12 mm models are used. This reduces the cost of the supply that is indispensable in an endoscopy department. The unit price for these prostheses is approximately 1 800 FF.
The utilization of appropriate equipment (Du- mon-Harrel rigid bronchoscope) associated with general anesthesia and obligatory management of arterial saturation makes it possible to reduce peroperative accidents to a minimum. The only case of severe desaturation, superior to 75 % for one hour, took place in a patient whose two main bronchi were obstructed and who had bleeding superior to 200 ml. The appearance of desaturation that is not due to the presence of a tumor, is most often linked to bleeding at the level of the tumor and causes alveolar filling. The use of aspiration with a fibroscope at the beginning of desaturation makes it possible to deal with this problem.
CONCLUSION
The arrival of silicone endobronchial prostheses that are easily inserted with adapted equipment probably gives more comfort to patients with tracheobronchial neoplastic disease and who present respiratory distress. It can also reduce the cost of palliative treatment if these prostheses are inserted as early as possible.
A c t a E n d o s c o p i c a V o l u m e 2 0 - N ~ 3 - 1990 129
