COMMUNICATION

Intérêt du concept de G. Huber dans le diagnosticprécoce des schizophrénies

V. Yon*, G. LoasSecteur hospitalo-universitaire de psychiatrie (Pr Loas), hôpital P.-Pinel, 80044 Amiens, France

Résumé – Le concept de symptômes de base a été décrit par G. Huber dès les années 1950. Ces symptômesreprésentent la base sur laquelle les symptômes productifs se développent. Ils sont le reflet de désordres cognitifs, àsavoir d’une altération du traitement de l’information. Les patients ressentent ces symptômes comme des déficits, sontcapables d’en parler, d’essayer de développer des moyens d’adaptation, de lutte et de compensation au moins pour untemps. Différents auteurs ont proposé des modèles de passages entre symptômes subjectifs et symptômes objectifs.Ces plaintes subjectives sont présentes très tôt, voire même avant le début de la maladie. Il est important de mieux lesdéfinir et les rechercher afin de favoriser un diagnostic et une prise en charge précoce et d’améliorer nos dispositifs deprévention. © 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS

diagnostic précoce / échelles d’évaluation / prodromes / schizophrénie / symptômes de base / troubles dutraitement de l’information

Summary – Interest of Huber’s concept in early diagnosis of schizophrenia. By concentrating on the apparentlyuncharacteristic stages in the course of schizophrenia, Huber has drawn attention to subjectively basic symptoms. Theywere termed as basic symptoms because they represented the basis of the productive psychotic symptomatology.They include a great variety of cognitive dysfunction complaint about attention, perceptions, memory, thinking,language, movement and emotion. The patients experience and communicate the basic symptoms as deficiences andare able to cope with, adapt and compensate for them. Their assessment got significance in the 1980s with thedevelopment of several rating scales. This subjective experiences can be regarded as part of the perceived vulnerabilityand are associated with objectively measurable cognitif disturbances. © 2001 Éditions scientifiques et médicalesElsevier SAS

basic symptoms / disorder of information processing / early diagnosis / evaluation scales / prodromes /schizophrenia

Les expériences cliniques de la schizophrénie sont varia-bles d’un malade à l’autre et fluctuent avec le temps. Detrès nombreux symptômes ont été décrits, dont aucun

n’est pathognomonique, et qui se combinent de façonvariable, sans jamais réaliser de tableau clinique com-plet.

Il existe un regain d’intérêt actuel pour les symptômesinitiaux (phase précoce) de la maladie, notammentparce que de nombreuses études ont permis de mettreen évidence l’intérêt pronostique des prises en chargeprécoces.*Correspondance et tirés à part.

Ann Méd Psychol 2001 ; 159 : 324-9© 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés

S0003448701000427/SSU

Les premières notions sur le début de la maladie seretrouvent dès la formation du concept.

Kraepelin [13], qui ne parlait pas encore de schizo-phrénie, mais de démence précoce marquée par uneévolution défavorable inéluctable, évoquait différentesanomalies présentes avant la maladie ; anomalie affec-tive (irritabilité, oscillation de l’humeur sans raison,perte d’intérêt, hyperactivité), anomalie sensorielle (sif-flement, acouphène, illusion auditive), motrice (blo-cage) ou anomalie du cours de la pensée.

En 1911, Bleuler a créé [1] le terme de schizophrénieet en a précisé les symptômes fondamentaux : le relâ-chement des associations, la baisse de l’affectivité,l’autisme et l’ambivalence.

Sur le plan clinique, les symptômes observables sontsecondaires aux symptômes primaires nés directementdu processus morbide qu’il restait à préciser ; selon cetauteur, la symptomatologie de la schizophrénie peutprésenter différents degrés d’expression suivant l’évolu-tion de la maladie.

À partir des années 1950 et « plus dans un souci derecherche d’une théorie des troubles qui précédent etengendrent le début de la symptomatologie productivedes troubles psychotiques » [5], G. Huber [7, 8], psy-chiatre allemand, s’est intéressé aux manifestations nonspécifiques de la schizophrénie. Il a ainsi introduit leconcept de symptômes de base dont nous allons voirmaintenant la définition, les moyens d’évaluation, lesrapports qu’ils entretiennent avec les symptômes ditsobjectifs, puis nous proposerons la tentative de modé-lisation de la schizophrénie de Klosterkötter [9] éclairéepar ce concept.

L’état de déficit pur décrit par G. Huber est constituéde symptômes de base qui se regroupent selon diffé-rentes combinaisons et à des degrés différents.

Ils sont dits de base car « ils représentent réellementles symptômes premiers de la schizophrénie et donc labase sur laquelle se développent les symptômes psycho-tiques productifs » [8]. Ces symptômes n’apparaissentpas seulement à la phase initiale de la maladie mais aussientre deux périodes plus productives, voire aussi plustard, notamment à un stade résiduel au sens d’état depur déficit (Reiner Defekt).

Ce ne sont pas des altérations comportementales oudes expressions verbalisées, ils restent dans le domainedu ressenti des patients. Ceux-ci sont conscients de cestroubles dont ils parlent comme d’un déficit, ils sontcapables de les observer avec un certain détachement,de les décrire et de développer des stratégies d’adapta-tion et d’auto-contrôle à leur encontre.

Ces expériences sont d’autant plus difficiles à mettreen évidence qu’elles échappent à l’approche cliniquecentrée sur les symptômes objectifs (délire, hallucina-tion…) et nécessitent donc une écoute particulièrefondée sur le vécu du patient ; cette difficulté est ren-forcée par l’aspect fluctuant d’un patient à l’autre maisaussi dans le temps pour un même patient.

Dans une étude portant sur 508 patients schizoph-rènes, G. Huber et al. [7] ont observé ces symptômes àdifférents moments de la maladie, et notamment pré-cocement avant tout épisode psychotique ; est décriteainsi une phase prodromique survenant de trois ans àtrois mois avant la maladie pendant laquelle les symp-tômes de base fluctuent en intensité et en qualité maissans jamais disparaître.

Gross et al. [6], dans une autre étude sur 290 patients,décrivent, de même, une phase prodromique précédantde trois à cinq ans en moyenne l’exacerbation sousforme productive de la maladie mais aussi des épisodes« avant poste » (out post) marqués par la présence de cesmêmes symptômes de base, durant six mois en moyenne(de quatre jours à quatre ans) qui ne sont pas directe-ment suivis d’exacerbation productive.

Ces expériences subjectives peuvent être regroupéesen huit chapitres, huit domaines de plaintes [12].Plaintes subjectives :– d’affaiblissement des fonctions cognitives : altérationdes capacités à se concentrer, à être attentif, à mémori-ser ;– d’altération de leurs capacités à ressentir des émo-tions : irritabilité, excitabilité, impressionnabilité,émoussement affectif ;– de perte d’énergie : fatigue, état d’épuisement sou-dain, hypersensibilité à tout effort ;– d’altération des fonctions motrices ;– d’altération des sensations corporelles ;– d’altération des perceptions sensorielles ;– d’altération des fonctions autonomes ;– d’intolérance au stress.

Ainsi présentés, ces symptômes paraissent étonnam-ment peu spécifiques.

Selon Cutting et Dune [4] qui ont comparé les symp-tômes subjectifs chez des patients schizophrènes et chezdes patients dépressifs, les perturbations ressentiesseraient d’ordre qualitatif pour les premiers (il s’agitplus de distorsions de la réalité) et d’ordre quantitatifpour les seconds (augmentation ou diminution desperceptions) .

Mass et al. [15] ont aussi étudié cette spécificité chezdes patients schizophrènes et des patients alcooliques et

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ne retrouvent que quelques symptômes de base commeréellement spécifiques de la schizophrénie.

Dans une étude sur la validité de l’échelle de Bonn etla spécificité des symptômes évalués, Klosterkötteret al. [10] isolaient deux sous-syndromes plus spécifi-ques : celui des « altérations du traitement de l’informa-tion » (altération de la pensée, des émotions et de lamotricité) et celui d’une « irritation interpersonnelle ».Le premier leur a permis de distinguer les patientsschizophrènes et ceux souffrant de troubles mentauxd’origine organique d’une part et d’autre part les trou-bles psycho-affectifs ; le second isolait les patients schi-zophrènes des autres patients inclus dans l’étude(troubles schizo-affectifs, troubles mentaux organiques,troubles induits par des toxiques, troubles névrotiques,troubles de la personnalité, sujets indemnes de troublesdiagnostiqués par l’ICD-10). G. Huber [8], quant à lui,parlait d’une « spécificité au sein de l’aspécificité ».

Depuis la description de ces symptômes de base,différentes échelles d’évaluation ont été publiées. Lesplus fréquemment utilisées sont celle de Süllwold [17]ou échelle de Francfort, et celle d’Huber [6, 8] ouéchelle de Bonn.

Ces deux échelles ont été construites directement àpartir des expériences subjectives rapportées par lespatients. La seule différence tient au fait que le ques-tionnaire de Francfort est une auto-évaluation, alorsque l’échelle de Bonn est une hétéro-évaluation.

Elles évaluent les modifications déficitaires sur lesplans cognitif, perceptif, psychomoteur, cénesthésique,neurovégétatif ; plus récemment a été rajoutée une éva-luation supplémentaire dans l’échelle de Francfort por-tant sur les capacités d’adaptation des patients à leurssymptômes de base. Ces échelles ont été traduites dansdifférentes langues ; il existe ainsi une version françaisede l’échelle de Francfort [14].

Plus récemment, comme le rapportent Yon et al. [18]dans leur revue de la littérature, d’autres échelles pluscourtes et plus maniables ont été publiées.

L’utilisation de ces échelles d’évaluation a permisdifférents travaux sur le lien entre symptômes subjectifset symptômes objectifs.

Le rapport entre ces phénomènes subjectifs et lesmanifestations productives de la schizophrénie reposesur la nature évolutive des symptômes de base, suscep-tibles de changer en qualité et en intensité.

G. Huber [6, 8] décrivait aussi trois niveaux d’expres-sion possible de ces troubles :– le niveau 1 où les plaintes sont non caractéristiques ;

– le niveau 2 où elles sont accompagnées d’une sensa-tion d’étrangeté ;– le niveau 3 où les troubles font l’objet d’interpréta-tions délirantes.

Les troubles peuvent évoluer d’un niveau à l’autre etce de façon réversible.

Le passage d’un degré à l’autre est favorisé par l’alté-ration des capacités de traitement de l’information.Initialement, il existerait une certaine vulnérabilitécognitive ou encore un trouble cognitif de base, à savoirune altération des capacités de traitement de l’informa-tion. Süllwold [17], d’après Grivois [5], parle ainsi de« perte de l’ordre hiérarchique de l’expérience » quientraînerait une altération du filtrage de l’informationet un trouble du décodage, d’où apparition des symp-tômes de base de niveau 1 et 2 (figure 1). Le patientparviendrait dans un premier temps à lutter contre cesmanifestations par différents moyens d’adaptations :évitement, retrait, effort de compréhension, de réinter-prétation des événements.

Figure 1. Passage des symptômes subjectifs aux symptômes objec-tifs selon Süllwold.

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Böker et Brenner [2] parlent de « mini-épisodes psy-chotiques » au cours desquels les patients parviennent àéviter une décompensation.

Quand ces moyens d’adaptation sont dépassés, appa-raissent les symptômes de base de niveau 3, très prochesdes symptômes objectifs.

Cette hypothèse d’un trouble cognitif de base estrenforcée par différents travaux étudiant les corrélationsentre ces expériences subjectives et des altérations cogni-tives objectives.

Pallanti et al. [16] rappellent les résultats suivants :Van den Bosch et Rosendaal retrouvent que seules lesplaintes subjectives cognitives, et non pas les symp-tômes objectifs, sont corrélées aux anomalies des mou-vements oculaires et aux tests de temps de réaction.Cuesta et al. ont mis en évidence une corrélation entreles symptômes subjectifs, certaines anomalies neuropsy-chologiques et la présence de signes frontaux [3].

Plus récemment, eux-mêmes retrouvent une corréla-tion entre symptômes de base et diminution de l’ampli-tude de l’onde P300.

Klosterkötter [11] a lui aussi proposé une tentative demodélisation de la schizophrénie intégrant la notion desymptômes de base. Là encore, existe une évolution entrois phases (figure 2) :

– la première phase est dite d’irritation basale avecdésorganisation cognitive mais aussi affective, troublesperceptifs, modification de la saisie des messages ver-baux, difficulté à établir les distinctions et à faire face àla vie quotidienne.

– la deuxième phase est dite d’externalisation et pour-rait être décrite comme tentative du patient à expliquerce qu’il ressent ; apparaissent alors des sensations dedéréalisation, de dépersonnalisation, des idées de réfé-rence.

Figure 2. Modélisation de la schizophrénie.

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– enfin, la troisième phase, dite de concrétisation, aucours de laquelle les symptômes typiques de la schi-zophrénie sont présents, à type de délire paranoïde oude symptômes proches de ceux de premier rang deSchneider.

Klosterkötter envisage ainsi la schizophrénie commeun état de base marqué par des troubles cognitifs et unesuccession d’épisodes psychotiques marqués par cetteévolution en trois phases.

Il a ensuite fait l’hypothèse que ces symptômes debase pourraient être utilisés comme facteurs prédictifsde la maladie.

Dans une étude prospective sur huit ans [11],96 patients ne répondant pas au diagnostic de schizo-phrénie ont été suivis. Il s’agissait de patients qui étaientdéjà suivis en psychiatrie pour des « troubles de lapersonnalité » selon le DSM-III-R. Au terme de ceshuit ans, il a été retrouvé que les symptômes de baseétaient très présents au début de l’étude chez 77 % deceux qui ont déclenché par la suite une schizophrénie,alors qu’ils n’étaient quasiment pas présents dans legroupe de patients chez qui le diagnostic de schizophré-nie n’a pas été porté au terme de l’étude.

Dans cette étude, certains symptômes de base ontprouvé une meilleure capacité à différencier les patientsplus à risque de développer une schizophrénie, notam-ment certains troubles de la pensée (pensée automa-tique, pensée interférente, tendance aux idées deréférence, altération de l’intentionnalité de pensée), dela perception (altération des capacités de la perceptiondu langage, fascination pour les détails insignifiants,altération de la capacité à se représenter soi-même,micropsie, macropsie, hallucinations auditives élémen-taires non verbales) et de la motricité (perte de certainsautomatismes).

Même si la prudence s’impose, ces résultats viennentrenforcer l’intérêt de ce concept dans le diagnostic desschizophrénies débutantes.

Les patients schizophrènes présentent des symptômesobjectifs variables dans le temps. Mais les symptômessubjectifs, tels qu’ils ont été initialement décrits parG. Huber, précèdent les exacerbations de la maladieobjectivement observables. Ces plaintes subjectivesseraient l’expression directe d’un déficit cognitif etreconnues comme telles par les patients.

Gross et al. [6] s’opposent alors à l’idée de Kraepelin :l’évolution ne se fait pas vers une détérioration progres-sive mais est plutôt marquée par une alternance dephases ; ils s’opposent aussi au concept dimensionnelen défendant l’idée que les différentes dimensions habi-

tuellement citées ne sont que l’expression du mêmeprocessus pathologique.

Mieux définir ces symptômes et sensibiliser leurrecherche pourrait permettre de faciliter le diagnosticprécoce de cette maladie invalidante dont le pronostics’améliore avec la précocité de la prise en charge.

REFERENCES

1 Bleuler E. Dementia Praecox oder Gruppe der Schizophrenier.Traité d’Aschaffenburg, 1911. Trad. résumée par Ey H., 1926.

2 Boker W, Brenner HD, Gerstner G, Keller F, Muller J,Spichtig L. Self healing strategies among schizophrenics :attempts at compensation for basic disorders. Acta PsychiatricaScand 1984 ; 69 : 373-6.

3 Cuesta MJ, Peralta V, Juan JA. Abnormal Subjective Expe-riences in schizophrenia : its relationships with neuropsycholo-gical disturbances and frontal signs. European Archives ofPsychiatry and Clinical Neurosciences 1996 ; 246 : 101-5.

4 Cutting J, Dunne F. Subjective Experience of Schizophrenia.Schizophr Bull 1989 ; 15 : 217-31.

5 Grivois H, Grosso L. La Schizophrénie débutante. Paris : JohnLibbey Eurotext. p. 124-9 et 162-4.

6 Gross G, Huber G, Klosterkötter J. The early phase of Schi-zophrenia and prediction of out come. International ClinicalPsychopharmacology 1998 ; 13 (Suppl 1 ) : 13-21.

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10 Klosterkötter J, Ebel H, Schultze-Lutter F, Steinmeyer M.Diagnostic validity of basic symptoms. European Archives ofPsychiatry and Clinical Neurosciences 1996 ; 246 : 147-54.

11 Klosterkötter J, Schultze-Lutter F, Gross G, Huber G, Stein-meyer EM. Early self-experienced neuropsychological deficitsand subsequent Schizophrenia disease : an 8– year averagefollow up prospective study. Acta Psychiatr Scand 1997 ; 95 :396-404.

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13 Kraepelin E. Psychiatrie. Leipzig : Barth ; 1899.14 Loas G, Berner P, Rein W, Yon V, Boyer P, Lecrubier Y. Trad.

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DISCUSSION

Dr Marchais – Il y a dans votre communication une question determinologie qui me paraît gênante. Si j’ai bien compris votreprésentation, le trouble cognitif sous-tendrait le symptôme subjectifqui lui-même produirait le symptôme objectif.

Or, si je peux bien admettre dans une perspective de système quele trouble cognitif, qui appartient en bonne partie au domaine

intellectuel, puisse dans une boucle rétroactive provoquer un symp-tôme subjectif, je ne vois pas comment un symptôme subjectif peutêtre productif, au sens propre, d’un symptôme collectif, alors quedans cette même perspective un symptôme est l’effet d’une forma-tion fonctionnelle sous-jacente, qu’on l’appelle dynamique, struc-ture, processus, ou autre.

Je crois qu’il convient d’être très précis et très prudent dans laterminologie quand on aborde les questions d’ordre phénoménolo-gique.

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