Note brève

Introduction des petites quantités de lait de vache chez lesallergiques persistants

Introduction of small amounts of cow’s milk in patients with persistent allergies

E. Bidat a,*, C. Feuillet Dassonval a, C. Tressol b

a Service de pédiatrie, hôpital Ambroise-Paré, AP–HP, 9, avenue Charles-de-Gaulle, 92104 Boulogne cedex, Franceb Service de diététique, hôpital Ambroise-Paré, AP–HP, 9, avenue Charles-de-Gaulle, 92104 Boulogne cedex, France

Reçu le 7 juillet 2011 ; accepté le 11 juillet 2011

Disponible sur Internet le 5 octobre 2011

Résumé

Chez les enfants présentant une allergie aux protéines du lait de vache (APLV) IgE médiée persistante, en fonction de la dose tolérée de lait devache (LV) cru ou cuit, il est possible d’introduire dans l’alimentation des petites quantités de LV. Grâce à cette introduction, la qualité de vie de cesenfants est considérablement améliorée. Il est possible que cette introduction concourt à augmenter la dose réactogène de LV, voire facilite laguérison. Nous proposons un tableau de produits appréciés par l’enfant, qui contiennent des petites quantités connues de LV cuit. Ces produits sontconseillés pour maintenir, voire améliorer le seuil de tolérance. Ils sont aussi utilisés pour les tests de provocation par voie orale. Pour les enfantsqui présentent toujours une APLV, mais qui réagissent à des doses importantes, nous proposons une liste de produits laitiers, en indiquant pourchacun la quantité de LV. La connaissance de ces produits permet de diversifier le régime.# 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Allergie alimentaire ; Lait de vache ; Immunothérapie ; Enfant ; Allergie

Abstract

In children with persistent IgE mediated cow’s milk allergy (CMA), it is possible to introduce small amounts of raw or cooked cow milk (CM),depending on the tolerated dose. With this introduction, quality of life is greatly improved. It is also possible that this helps to increase the level ofreactivity to CM. We offer an array of products preferred by the child, which contain small amounts of cooked CM. These products are used forprovocation tests, they are also advised to maintain and even improve the threshold of tolerance. For children who respond to high doses of CM, wepropose a list of products, indicating for each the amount of CM.# 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Keywords: Food hypersensitivity; Cow milk; Immunotherapy; Child; Allergy

Revue française d’allergologie 52 (2012) 48–51

En grandissant certains enfants ne guérissent pas de leurallergie aux protéines du lait de vache (APLV) IgE médiée.Face à l’ancienne situation dichotomique enfant allergique/régime strict, enfant guéri/pas de régime, se substitue, au-delàd’un certain âge, la notion de dose tolérée par l’enfant [1].Depuis peu, on insiste sur la tolérance possible au lait cuit sanstolérance au lait cru [2]. Chez les enfants présentant une APLVpersistante, en fonction de la dose tolérée de lait de vache (LV)

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : e.bidat@wanadoo.fr (E. Bidat).

1877-0320/$ – see front matter # 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservdoi:10.1016/j.reval.2011.07.003

cru ou cuit, il est maintenant possible d’introduire dansl’alimentation des petites quantités de LV. Grâce à cetteintroduction, la qualité de vie de ces enfants est considérable-ment améliorée. Il est aussi possible que cette introductionconcoure à augmenter la dose réactogène de LV, voire facilite laguérison.

Nous proposons un tableau de produits appréciés parl’enfant, qui contiennent des petites quantités de LV cuit. Cesproduits sont aussi conseillés pour maintenir, voire améliorer leseuil de tolérance. Ils sont aussi utilisés pour les tests deprovocation par voie orale (TPO) au LV quand il existe desarguments pour la persistance d’une allergie à des petites

és.

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quantités. Pour les enfants qui présentent toujours une APLV,mais qui réagissent à des doses importantes de LV, nousproposons un tableau qui permet d’élargir le régime.

1. Allergie aux protéines du lait de vache (APLV)persistante, traitements actuels et futurs

La prévalence de l’APLV dans la petite enfance varie selonles études de 2 à 5 % [3]. L’évolution vers une guérisonspontanée intervient à un âge très variable selon des donnéesépidémiologiques encore fragmentaires : en moyenne 50 %vers un an, 80 % vers trois à quatre ans. La persistance de cetteallergie affecte encore 20 % des enfants après quatre ans etjusque 8 % des cas entre cinq et dix ans. Les allergiespersistantes sont souvent sévères [3].

Le traitement usuel est représenté par l’éviction stricte.L’adhésion à un tel régime devient plus difficile quand l’enfantgrandit en raison de la présence très fréquente de lait dans demultiples produits alimentaires. Une éviction stricte altère laqualité de vie des enfants et de leur famille.

Récemment, des tentatives d’induction de tolérance et dedésensibilisation ont été rapportées [3–6]. Ces immunothéra-pies prometteuses dans leurs premiers résultats ne s’avèrent pasdénuées d’effets secondaires [7]. Leurs résultats sont nuancés.Tous les enfants n’obtiennent pas une guérison, la plupart nevoient qu’une amélioration de leur dose de LV tolérée. Deséchecs en termes de montée ou de maintien des doses sontrapportés, et des aggravations de l’allergie avec une baisse de ladose déclenchante.

Chez les enfants qui n’ont pas de bénéfice, ne répondent pas,ou répondent partiellement à ces traitements, il est souhaitablede trouver des alternatives.

2. La tolérance au lait cuit sans tolérance au lait cru

Nowak-Wergzyn et al. en 2008 [2] relancent l’intérêtd’administrer le LV sous forme cuite, formulant ainsil’hypothèse d’une tolérance au LV cuit sans tolérance au LVcru. Cette équipe rapporte le résultat de TPO au lait cuit sousforme de gâteaux chez 91 enfants présentant une APLV IgEmédiée. Les enfants sont âgés de 2,1 à 17,3 ans (médiane6,6 ans). Les trois quarts (68/91) tolèrent le lait cuit. Le LVétaient administrées sous forme de waffle (sorte de gaufres d’uneépaisseur maximale de 16 mm) et de muffins (sorte dequatre quart moelleux), contenant chacun 1,3 gramme deprotéines de LV (soit environ 40 mL de lait demi-écrémé), cuit

Tableau 1Contenu en lait cuit de biscuits préemballés courants.

Aliment Une unité (g)

Prince goût chocolat 20

Prince petit dej cereales choco 12,5

Véritable petit Lu 8,3

Prince tout choco 20

Pain au lait pasquier 35

Kinder chocolat 12,5

Maxi kinder chocolat 21

au moins 30 min à 350 8F (180 8C) pour les muffins et au moins3min à 500 8F (260 8C) pour les waffles. Les enfants recevaientle muffin en quatre parts réparties sur une heure. Deux heuresplus tard, en l’absence de réaction, ils consommaient la gaufreen quatre parts réparties sur une heure. Les tolérants au lait cuitdevaient ensuite absorber chaque jour une part d’alimentcontenant du lait cuit selon des directives précises : ingrédientdécrit en fin de liste pour les produits préemballés, cuissonsupérieure à 180 8C durant au moins 30min pour les produits faitmaison, devant contenir un maximum de 250 mL de LV pour250 mL de farine. Les waffles devaient quant à eux respecter unecertaine finesse (1,6 cm) pour permettre une bonne cuisson. Laréévaluation trois mois plus tard des enfants tolérant le lait cuit amontré une élévation des IgG4 caséine et une baisse de la taillede la papule des prick test au lait. Il n’a pas été noté d’effetsindésirables, il n’a pas été observé de modification de lacroissance staturo pondérale ni de la perméabilité intestinale. Lesuivi de ces enfants a été communiqué oralement lors descongrès. Ils ont continué à consommer les aliments contenant dulait cuit, et certains ont pu augmenter la quantité de LV cuit et/oubaisser le degré de cuisson. Cette étude, couplée aux travaux surl’induction de tolérance, a relancé l’intérêt pour l’administrationde lait cuit chez les enfants présentant une APLV persistante.

3. Consommation de lait de vache (LV) cuit chez lesallergie aux protéines du lait de vache (APLV)persistants

Dans notre pratique, si cette tolérance au lait cuit estconstatée, peu d’enfants tolèrent les quantités de LV cuitproposés par Nowak-Wergzyn et al. [2]. La tolérance de petitesquantités de LV cuit permet à certains enfants de diminuerfortement la contrainte du régime d’éviction en atteignant leursobjectifs personnels. Bien souvent ces enfants ne souhaitent pasconsommer de LV ni de laitages/fromages par aversion maissouhaiteraient manger biscuits, gâteaux et friandises contenantdes petites quantités de LV. Cette modification du régimepermet une nette amélioration de la qualité de vie. Par ailleurs,il existe des arguments qui indiquent que l’introduction depetites doses permet une évolution vers une plus grandetolérance du LV. Ce constat nous a amenés à travailler sur lespetites quantités de lait cuit (Tableau 1). Il faut préciser que leskinder1 contiennent des petites quantités de lait, mais celui ciest moins cuit que dans les gâteaux, ce produit est parfois moinsbien toléré que les gâteaux dans lesquels le lait est plus cuit. Ceproduit n’est donc introduit qu’en seconde intention.

Lait en mL par unité Autres allergènes

1,02 Blé seigle1,05 Blé seigle1,31 Blé2,94 Blé seigle3,5 Blé œuf3,576

Tableau 2Teneur en protéines des produits laitiers.

Aliment Portion Protéines par portion (g) Équivalence en lait (approximatif) (mg)

Lait 1/2 écrémé 100 mL 3,21 biberon de 250 ml 250 mL 8Beurre 100 g 0,7 21,8

30 g 0,23 6,5Apéricube la vache qui rit 0,9 28Kiri crème 20 g 1,8 56Danao fruité 250 mL 2 62Vache qui rit 15 g 2,5 78Actimel nature sucré 93,7 mL 2,7 84Gervais à boire 100 g 3 90Flamby 100 g 3,2 1002 boules de glace 4 1251 Danette crème dessert 125 g 4,3 136Velouté fruix 125 g 4,5 1401 Bio au bifidus actif nature 125 mL 4,6 1441 petit suisse 40 %MG 60 g 5,6 175Fromage blanc 20 % 100 g 7 200Gervais aux fruits 100 g 6,4 2001/8 Camembert 31 g 6,6 206Petit musclé aux fruits 100 g 6,7 209Jockey lait entier 100 g 6,9 215Emmenthal, comté, gruyère 30 g 9 280Carré frais Gervais 100 g 13,4 418

Pour d’autres produits voir : http://www.les-calories.com/famille-1.html.

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Quand l’APLV persiste, mais pour des quantités signi-ficatives de LV, les petites quantités de LV cuit sont facilementtolérées, et appréciées par les enfants. Pour ceux qui désirentintroduire de plus grandes quantités, un tableau indiquant laquantité de LV pour différents produits leur est proposé(Tableau 2).

4. Que conseillons nous aujourd’hui, chez qui ?

4.1. Enfant réagit à des petites doses

Au décours d’un TPO au LV cru si l’enfant réagit à despetites doses, l’attitude est fonction de son âge.

Si l’enfant a moins de 18 mois, nous poursuivons le régimestrict. En fonction de la cinétique des tests cutanés et des IgEspécifiques, nous programmons un nouveau TPO.

Si l’enfant a plus de trois ans, et surtout chez les plus grandsqui gardent une APLV pour des doses très faibles de LV, nousproposons un TPO avec des petites quantités de LV cuit, ennous aidant du Tableau 1. Pour les très petites doses, le véritablepetit LU1 peut être fractionné. Le résultat de ce TPO nouspermet souvent d’introduire des petites quantités de LV cuitsous forme de gâteau. Cela améliore considérablement laqualité de vie des enfants et de leur famille.

4.2. Enfant réagit à des doses moyennes

Au décours d’un TPO au LV cru si l’enfant réagit à des dosesmoyennes, l’attitude est identique quel que soit l’âge. Nousdonnons les mêmes consignes si l’enfant a « bénéficié » d’uneintroduction accidentelle de LV au domicile et qu’il a présentédes signes modérés pour des doses significatives.

Nous introduisons des petites quantités de LV cuit, en nousaidant du Tableau 1. Le plus souvent nous commençons par unbiscuit par jour, puis nous augmentons progressivement audomicile. En fonction de l’âge et de la tolérance, il est parfoispossible d’augmenter les quantités de LV en s’aidant duTableau 2.

4.3. Enfant réagit à des doses importantes

Au décours d’un test de provocation par voie orale au LVcru, si l’enfant réagit à des quantités importantes de LV,l’attitude est identique quel que soit l’âge. Nous donnons lesmêmes consignes si l’enfant a « bénéficié » d’une introductionaccidentelle de LV au domicile et qu’il a présenté des signesmodérés pour des doses importantes.

Nous autorisons sans restriction les produits indiqués dans leTableau 1. En fonction de la dose réactogène, nous maintenonsle niveau de tolérance acquis et essayons de l’augmenter ennous aidant des quantités d’équivalent lait indiquées dans leTableau 2. Dans notre expérience, les enfants apprécient peu leLV cru mais préfère le LV cuit dans les préparations. Ce tableaua été initié par de Boissieu, il a par la suite été complété par lesparticipants du groupe de travail en allergie alimentaire de lasociété française d’allergologie.

C’est volontairement que nous avons parlé de doses petites,moyennes ou importantes de LV. Ces protocoles sont encorepréliminaires. Ils sont à adapter au cas par cas, en fonction del’âge de l’enfant, des symptômes présentés lors de l’allergiealimentaire, des pathologies associées. . .

Ces manipulations diététiques ne peuvent être proposées quechez des familles ayant compris le principe de l’induction detolérance et maîtrisant parfaitement la gestion de l’anaphylaxie.

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Dans tous les cas, ces propositions thérapeutiques se font sousl’entière responsabilité du médecin prescripteur.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.

Références

[1] Dupont C, Chouraqui JP, de Boissieu D, Bocquet A, Bresson JL, Briend A,et al. Prise en charge diététique de l’allergie aux protéines du lait de vache.Arch Pediatr 2011;18:79–94.

[2] Nowak-Wegrzyn A, Bloom KA, Sicherer SH, Shreffler WG, Noone S,Wanich N, et al. Tolerance to extensively heated milk in children with cow’smilk allergy. J Allergy Clin Immunol 2008;122:342–7.

[3] World Allergy Organization (WAO). Diagnosis and rationale for actionagainst Cow’s Milk Allergy (DRACMA) Guidelines WAO journal avril2010: 57–161.

[4] Morisset M. Induction de tolérance au lait de vache. Rev Fr Allergol2010;50:563–7.

[5] Bidat E. L’allergie aux protéines du lait de vache : nouveautés. J PediatrPueric 2011;24:105–8.

[6] de Boissieu D. Désensibilisation aux aliments : présent et futur. Realitespediatr 2011;158:15–7.

[7] Nieto A, Fernandez-Silveira L, Mazon A, Caballero L. Life-threateningasthma reaction caused by desensitization to milk. Allergy 2010;65:1342–3.