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Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2014) 95, 753—756
ÉDITORIAL
IRM ostéoarticulaires low-cost : que faut-ilen penser ?
Abréviations
ONDAM Objectif national de dépenses d’assurance maladie
CNAMTS Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariésDGOS Direction générale de l’offre de soinsHAS Haute Autorité de santéASN Autorité de sûreté nucléaireSFR Société francaise de radiologieSNITEM Syndicat national de l’industrie des technologies médicalesSROS—PRS Schémas régionaux d’organisation de soins—Projet régional de santéARS Agences régionales de santéIntroduction
Deux décotes successives des honoraires médicaux correspondant au forfait intellectueldes actes d’IRM ostéoarticulaires des membres ont été négociées lors de l’avenant 8 à laconvention médicale signé le 25 octobre 2012. Sur le plan du forfait technique, de nouvellescatégories d’IRM ostéoarticulaires avec des forfaits techniques inférieurs à celui des IRM1,5 T polyvalentes sont maintenant disponibles. Revenons sur l’historique de ces choix aucours des quatre dernières années afin de mieux comprendre s’il existe une démarcheraisonnée.
La problématique francaise
Au 1er janvier 2011, le parc IRM francais était quasi exclusivement constitué par des équi-pements de 1,5 Tesla avec une densité basse (10 IRM/million d’habitants, loin derrière laplupart des pays européens, 27 IRM/million d’habitants par exemple en Allemagne) [1].Ce faible taux d’équipement, strictement contrôlé par les autorisations d’installation,associé à un forfait technique de l’ordre de 200 D ont par contre permis l’implantationd’un parc d’appareils de 1,5 T corps entier de haut de gamme à la différence de pays
comme l’Allemagne ou les États-Unis et un renouvellement tous les 7 ans des appareils ensecteur libéral. Cette approche est cependant bloquante pour l’augmentation du nombred’appareils et des actes IRM dans le contexte de l’ONDAM (enveloppe budgétaire fermée).Aussi dans son plan pour l’imagerie en dix mesures, le conseil professionnel de la radiologiehttp://dx.doi.org/10.1016/j.jradio.2014.08.0012211-5706/© 2014 Éditions francaises de radiologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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G4) soulignait la nécessité d’assurer « une imagerie diag-ostique et interventionnelle adaptée pour tous les patientsn faisant en sorte que les plateaux d’imagerie soientomplets, diversifiés et regroupés autour d’équipes de tailleuffisante et pluri-spécialisées ». Ainsi le G4 a obtenu de laNAMTS et de la DGOS qu’une IRM à coût modéré soit ados-ée à un équipement corps entier de haut champ 1,5 T oulus [2].
’IRM ostéoarticulaire sous hauteurveillance
ette diversification doit reposer sur l’activité IRM la plusmportante en volume afin d’avoir un impact financier signi-catif. L’IRM ostéoarticulaire a ainsi été mise sous le feu desrojecteurs.
’effet volume : des informations tronquées
es relevés d’activité exploitables sont malheureusementartiels et n’intéressent que le secteur libéral. L’IRM desembres représente le principal domaine d’application de
’IRM en France (environ 40 % des actes réalisés en sec-eur libéral, soit environ 682 000 actes en 2009) [3]. Il fautoter que l’exploration IRM du membre inférieur (et enarticulier du genou) est quatre fois plus fréquente queelle du membre supérieur. Viennent ensuite par ordre’importance, l’IRM du rachis (24 %) et enfin celle du sys-ème nerveux intracrânien (21 %) [3—6]. L’imagerie desembres et du rachis concentrent ainsi 64 % de l’activité
lobale d’IRM dans le secteur libéral. Le rapport de la HAS de012 sur les IRM à champ modéré, repris dans le récent rap-ort des mesures d’économie de l’assurance maladie pour015 [7], dénoncent un taux plus élevé d’IRM des membresn France en comparaison avec d’autres pays. Cette notion
largement été reprise dans la presse et ne repose pourtantur aucune donnée comparable d’activités libérales d’autresays ; les relevés d’activité étant soit public pur (25 % enelgique par exemple [8]), soit mixtes public/libéral. Unextrapolation des chiffres est impossible selon ce mêmeapport de la HAS de 2012. Il n’est donc actuellementas possible d’affirmer que l’activité libérale des IRM desembres en France est supérieure à celle d’autres pays. En
rance, le taux mixte, public et libéral, des IRM des membresst inconnu mais certainement inférieur à 40 % selon un rap-ort de l’OCDE de 2012 qui mentionne un taux supérieur de5 % des actes IRM en secteur libéral par rapport au secteurublic toutes indications confondues [9].
es opportunités technologiques viables ?
e deuxième point qui a mis en avant l’IRM ostéoarticulairest la mise sur le marché d’appareils à coût modéré unique-ent dédiés à ce domaine. Ces appareils ne sont donc pasolyvalents et ne peuvent être qu’adossés à une IRM haut
hamp corps entier, dans l’idée de libérer des accès poures pathologies cérébrales et oncologiques. Chronologique-ent, plusieurs types d’appareils ont donc été évalués.tte
Éditorial
RM bas champ dédiées ostéoarticulaireses IRM sont dédiées uniquement aux membres, en raisones dimensions étroites de leur aimant. Elles sont peu oné-euses car implantables sur de petites surfaces, elles neécessitent pas de cage de Faraday et imposent une main-enance moins lourde que celle des IRM haut champ [10].lles ne sont pas polyvalentes car elles ne permettent pas’explorer l’épaule, la hanche ou le bassin et ne sont égale-ent pas adaptées pour les pathologies tumorales [11]. Elles
’autorisent également qu’un faible débit patient en raisone la durée plus longue des examens (temps d’acquisition).a HAS s’est intéressée à ce type d’appareils et sur les per-ormances des bas champs à plusieurs reprises en 1999, 2008t 2012 [10,12]. En septembre 2010, la CNAMTS a formuléne première saisine auprès de la HAS pour une défini-ion de la puissance du champ magnétique garantissant deserformances diagnostiques suffisantes lors d’explorationstéoarticulaire des membres par IRM. Les membres duroupe de travail de la HAS synthétisaient l’ensemble desonsidérations techniques émises en énoncant que « seuln équipement IRM corps entier à haut champ est capablee s’adapter aux exigences techniques de l’ensemble desndications d’exploration des membres » [13]. L’option tech-ologique des IRM bas champ (dédiées ostéoarticulaires,ais aussi les IRM corps entier fermées ou ouvertes) a donc
té abandonnée à la suite de ces différentes expertises.L’étude du parc d’IRM au niveau mondial confirme la
iminution du pourcentage des implantations des IRM bashamp : la part de marché des IRM 1,5 T et 3 T est passée de7 % à près de 85 % (1991—2011), les équipements de moinse 1 T ont vu leur part de marché régresser de 75 % à environ5 %. Cette observation conduit ainsi le SNITEM à qualifieres équipements à 1,5 Tesla de référence technologique à’échelle du marché mondial.
RM haut champ dédiée ostéoarticulaireE Healthcare, après le rachat de la société ONI, a pro-osé en 2011 un équipement à 1,5 T dédié aux membres à’exclusion de l’épaule et de la hanche (Optima MR 430s).et appareil reprenait certains avantages des IRM dédiéesas champ comme un encombrement et un poids limitést avait été concu spécifiquement pour l’exploration desathologies de l’appareil locomoteur en associant des gra-ients de champ très élevés (70 mT/m et temps de montéee 300 T/m/s) et une grande homogénéité de champ. LaIMS et la SFR avaient été sollicitées en 2012 par la HASour expertiser cet appareil et avaient validé la qualitées images et leur pertinence diagnostique en rappelantependant l’impossibilité de passer les pathologies ostéoar-iculaires nécessitant des champs de vue supérieurs à 16 cm,omme de nombreuses pathologies tumorales et inflamma-oires. Aussi l’absence de polyvalence et la limitation duhamp de vue ont amené le groupe de travail à estimer lesituations ne pouvant pas être explorées par un tel équipe-ent à environ 50 % de l’activité réalisée en secteur public
t 30 % en secteur libéral [14]. De plus, la viabilité écono-
echnique spécifique proposé à 108 D (soit environ le moi-ié du forfait technique d’une IRM corps entier à 1,5 T)n comparaison du coût élevé de l’appareil (600 000 D), de
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IRM ostéoarticulaires low-cost : que faut-il en penser ?
la maintenance et des frais de personnel. Ces limitationsne sont pas spécifiques à la France et GE Healthcare aainsi arrêté cette année la commercialisation de l’OptimaMR 430s au niveau mondial. Il n’existe donc plus actuelle-ment de possibilité d’achat d’une IRM haut champ dédiée àl’exploration des membres.
IRM haut champ spécialisées ostéoarticulaireCette absence de polyvalence de l’IRM 1,5 T dédiée ostéoar-ticulaire et les difficultés de son implantation ont étédevancées par la CNAMTS et le SNITEM qui ont créé en 2014une catégorie francaise exclusive d’IRM 1,5 T « spécialiséesostéoarticulaire » avec un forfait technique intermédiaire de125 D. Il s’agit d’IRM corps entier 1,5 T polyvalentes mais« autorisées pour les explorations ostéoarticulaires » carseuls les examens des membres, ceintures comprises, et durachis sont valorisées. À la différence de l’Optima MR 430s,ni la SFR ni la SIMS n’ont été sollicitées pour l’expertise detels appareils. Certains constructeurs proposent des appa-reils « spécifiques » comme le Magnetom Essenza Osteo Class(Siemens), le Brivo MS Édition (General Electric), le Mul-tiva (Philips Healthcare) ou le vantage Elan ostéoarticulaire(Toshiba) mais en fait toute IRM 1,5 T peut convenir, sousréserve d’une viabilité économique. Dans les faits, seules lesIRM 1,5 T corps entier d’entrée de gamme peuvent répondreà ce cahier des charges, avec des gradients de puissancelimitée et un faible jeu d’antennes. Nous assistons ainsi àl’extension de la notion initiale d’IRM concues spécifique-ment pour l’exploration ostéoarticulaire à des IRM concueséconomiquement pour les explorations les plus fréquentes(membres et rachis représentent 64 % de l’activité libérale).Le profil de ces IRM « spécialisées » ostéoarticulaire permetainsi une implantation plus facile pour le recrutement despatients, comme le démontre l’article publié, dans ce mêmeJournal de radiologie, par la caisse régionale PACA, régimesocial des indépendants [15]. Cependant, les contraintesphysiques d’installation sont les mêmes que pour les IRMhaut champ polyvalentes et les contraintes financières sonttrès importantes. Seules les autorisations sont plus faciles àobtenir. La CNAMTS a estimé à 51 % la part d’examens réali-sés pour des pathologies ostéoarticulaires en Île-de-Francequi pourraient être réalisés sur des IRM dédiées et spéciali-sées. Il a été demandé à chaque ARS d’évaluer les besoinsen IRM dédiées et spécialisées pour sa région en 2015. Pourchaque département, les structures ayant un taux d’activitéd’IRM ostéoarticulaire de plus de 60 % ont été listés. Le faitd’inclure le rachis permet de relever 15 structures en Île-de-France (chiffres issus de l’enquête ARS menée début 2011 àlaquelle 113 établissement ont répondu). Les objectifs duSROS—PRS (2011—2016) pour la région Île-de-France sontde 211 IRM toute catégorie (dont 55 appareils supplémen-taires) [14]. Le potentiel d’implantation d’IRM spécialiséesostéoarticulaire serait donc au maximum de 27 % des nou-velles implantations.
Les IRM spécialisées ostéoarticulaires : la
solution miracle ?À l’échelon mondial, les IRM 1,5 T corps entier se sont impo-sées au cours des années comme les appareils polyvalents
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e base. Le forfait technique attribué en France à ce type’appareil a permis l’implantation d’un parc de machinesécentes et haut de gamme. L’augmentation du parc d’IRMans le contexte budgétaire contraint n’est possible qu’avec’implantation de machines moins coûteuses, à forfaits tech-iques inférieurs. Il n’y a pas de rationnel scientifique pouronfiner les explorations ostéoarticulaires sur des appa-eils d’entrée de gamme qui ne seront pas capables deépondre à toutes les explorations ostéoarticulaires néces-itant une haute résolution spatiale ou temporelle. Lesécentes mesures d’économie de l’assurance maladie pour015 de réduire de 15 % les actes d’IRM des membres et duachis [7], sans réelle justification médicale, doivent êtreenées dans le respect de la pertinence des soins, expriméans le guide du bon usage des examens d’imagerie (GBU)éveloppé par la Société francaise de radiologie et la Sociétérancaise de médecine nucléaire. Par contre, ne sont-ellesas incohérentes avec la volonté d’implantation d’IRM spé-ialisées ostéoarticulaire qui vont forcément accroître deacon conséquente ces actes ?
Ne vaudrait-il pas mieux créer plusieurs classes d’IRM,5 T corps entier polyvalentes et laisser les structures gérerlles-mêmes la diversification de leur plateau et la réparti-ion d’organe de leurs examens ? Une autre piste pourraittre la modulation des forfaits techniques en fonction de laurée des explorations.
éclaration d’intérêts
es auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits’intérêts.
éférences
[1] Cemka-Eval. Les insuffisances en matière d’équipementsd’imagerie médicale en France : étude sur les délais d’attentepour un rendez-vous IRM 2011. Étude pour Imagerie santé ave-nir. Bourg la Reine: Cemka-Eval; 2011.
[2] Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins.Circulaire no DHOS/SDO/O4/2002/250 du 24 avril 2002 relativeaux recommandations pour le développement de l’imagerie encoupe par scanner et IRM. Bulletin Officiel; 2002 [2002—19].
[3] Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs sala-riés. Évolution des actes techniques en secteur libéral en 2009.Points Repere 2010;31:1—14.
[4] Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs sala-riés. Les associations d’actes CCAM en 2008. Points Repere2010;29:1—8.
[5] Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs sala-riés. Un an de codage CCAM en secteur libéral. Premiersrésultats sur une année complète : 2006. Points Repere2008;14:1—12.
[6] Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs sala-riés. Démographie et honoraires des médecins libéraux en2006. Points Repere 2008;23:1—12.
[7] Rapport au ministre chargé de la sécurité sociale et au parle-
ment sur l’évolution des charges et des produits de l’assurancemaladie au titre de 2015 (loi du 13 août 2004). Améliorer la qua-lité du système de santé et maîtriser les dépenses : propositionsde l’assurance maladie pour 2015; 2014 [99 p].
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∗ Auteur correspondant.
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[8] Imagerie par résonance magnétique : analyse des coûts. KCEreports 106B. https://kce.fgov.be/sites/default/files/pagedocuments/d20091027315.pdf
[9] « Technologies médicales » in OECD [270 p] Panorama de lasanté 2011 : les indicateurs de l’OCDE. Éditions OCDE; 2012http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/panorama-de-la-sante-2011/technologies-medicales healthglance-2011-30-fr
10] Haute Autorité de santé. Évaluation des IRM dédiées età champ modéré < 1 T. Saint-Denis La Plaine: HAS; 2008http://www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-03/rapport irm vf.pdf
11] Drapé JL. IRM de la polyarthrite rhumatoïde : une doubleurgence. J Radiol 2008;89:543—5.
12] Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé.Évaluation clinique et état du marché des appareils d’IRMà bas champ magnétique (< 0,5 tesla). Paris: ANAES; 1999http://www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/irmlong.pdf
13] Haute Autorité de santé. Exploration ostéoarticulairedes membres par IRM : intérêt diagnostique des équi-pements à champ modéré et des équipements dédiés.Saint-Denis La Plaine: HAS; 2012 http://www.has-sante.fr/
portail/upload/docs/application/pdf/2012-04/explorationosteo-articulaire des membres par irm - interet diagnostiquedes equipements a champs modere et des equipementsdedies - rapport devaluation 2012-04-25 13-10-14 533.pdf
Éditorial
14] Tallon JB. Note de synthèse des réunions avec les DélégationsTerritoriales de ARS Île-de-France; 2012 www.ars.iledefrance.sante.fr/fileadmin/ILE-DE-FRANCE/ARS/2 Offre-Soins MS/SROS Volet-Hospitalier/Groupe-de travail/GT13/Note desynthese reunions DT imagerie 2011.doc
15] Ha-Vinh P, Régnard P, Rochas M, Moncada M. IRM spécialiséesen ostéoarticulaire : quelles seront leurs parts de marché entermes de nombre de patients en ville ? J Radiol 2014.
J.-L. Drapé ∗
Hôpital Cochin, université Paris Descartes, 27, ruedu Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France
A. CottenService de radiologie et imagerie
musculosquelettique, CHRU de Lille, 2, avenueOscar-Lambret, 59037 Lille cedex, France
A. BlumService d’imagerie Guilloz, CHU de Nancy, 29,avenue Maréchal-De-Lattre-de-Tassigny, 54000
Nancy, France
Adresse e-mail : [email protected](J.-L. Drapé)
